Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
KHẢO SÁT LIÊN QUAN GIẢI PHẪU KHÍ HÓA <br />
MẤU GIƯỜNG TRƯỚC VÀ THẦN KINH THỊ <br />
ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT SÀN SỌ TRƯỚC <br />
Huỳnh Lê Phương* <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Mục đích: Khảo sát mối liên quan giải phẫu của sự khí hóa mấu giường trước (MGT) và dây thần kinh thị <br />
(TKT) bằng phân tích hình ảnh CTscan. Qua đó chúng tôi nêu tính ứng dụng trong phẫu thuật vùng sàn sọ <br />
trước. <br />
Đối tượng và phương pháp: Với những tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ, chúng tôi có 80 người trưởng <br />
thành chụp CT scan đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy đưa vào khảo sát. Với phần mềm phân tích các yếu tố liên quan <br />
về giải phẫu của động mạch cảnh trong và xoang bướm được khảo sát và phân tích trên các mặt phẳng 3D. <br />
Kết quả: Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận sự khí hóa MGT xảy ra 18,5% cho các bên với 22,5% các <br />
MGT bên phải và 20% cho bên trái. Sự khí hóa MGT có sự liên quan sự tạo lồi vào phía trong thành bên XB của <br />
ống thần kinh thị (OTKT) và TKT với 58,7 % các bên phải trái (n=160) trên mức ½ đường kính TKT hoặc lồi <br />
hẳn vào xoang. Đặc biệt TKT chạy trong xoang bướm và xoang sàng chiếm tỉ lệ 27,5%. <br />
Kết luận: Mối liên hệ giải phẫu giữa sự khí hóa MGT và TKT là một trong những biến đổi đặc thù giải <br />
phẫu của xoang bướm cạnh mũi. Khảo sát và đánh giá trước mổ vùng MGT và các xoang sàn sọ trước bằng CT <br />
scan giúp phẫu thuật viên chủ động thao tác và tránh những biến chứng trong phẫu thuật. <br />
Từ khóa: Mấu giường trước; Thần kinh thị; Sự khí hóa; Xoang bướm <br />
<br />
ABSTRACT <br />
RELATIONSHIP OF SURGICAL ANATOMY IN PNEUMATIZATIONOF THE ANTERIOR CLINOID <br />
PROCESS AND OPTIC NERVE – APPLICATIONS IN ANTERIOR SKULLBASE SURGERY <br />
Huynh Le Phuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 143 ‐ 149 <br />
Purpose: We sought to investigate the surgical anatomical relation of the pneumatization of anterior clinoid <br />
process and optic nerve. Through that we delineate the surgical applications in anterior skullbase surgery. <br />
Methods: CT scan imaging studies obtained in 80 healthy adults who have no sellar and sphenoid sinus <br />
lesions were reviewed. The anatomical measurements were made on various dimensions using the multiplanar <br />
reconstruction technique that were analyzed. <br />
Results: All of anterior clinoid process in this radiological study had shown that 18.5% of all have been <br />
pneumatized, with 22.5% và 20% for right side and left side, respectively. There was the relationship in <br />
pneumatization between the anterior clinoid process and the optic nerve. The prevalence of the optic canal <br />
protrusion in this study was 58.7% of all sides. Specially, the optic nerve couring through the sphenoid and <br />
ethmoidal sinuses was 27.5%. <br />
Conclusion: This study highlights the variants of surgical anatomy in the pneumatization of the anterior <br />
clinoid process with relationship to the optic nerve. Therefore, to avoid the surgical complication, the axial and <br />
coronal CT sections should always be obtained prior to any surgery in the paraclinoid and sphenoid sinus area. <br />
<br />
* Khoa Ngoại thần kinh ‐ Bệnh viện Chợ Rẫy <br />
Tác giả liên lạc: TS. BS Huỳnh Lê Phương ĐT: 0909225188 <br />
<br />
Email: phuongsds@yahoo.com <br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br />
<br />
143<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br />
<br />
Keywords: Anterior clinoid process; Optic nerve; Pneumatization; Sphenoid sinus. <br />
ảnh hưởng khí hóa của MGT bằng phân tích <br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
hình ảnh CT scan. Trong báo cáo này chúng tôi <br />
Sự khí hóa của xương vùng sàn sọ dẫn tới <br />
trình bày kết quả khảo sát về biến đổi giải phẫu <br />
những biến đổi giải phẫu là hiện tượng thường <br />
do khí hóa của MGT và mối liên quan với TKT <br />
gặp. Đặc biệt, xoang bướm và những cấu trúc <br />
và qua đó đánh giá tính hữu hiệu và ứng dụng <br />
xương kề cận có thể thể hiện nhiều mức độ khí <br />
của CT scan trong chẩn đoán trước mổ. <br />
hóa khác nhau. Mấu giường trước (MGT) kề cận <br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
với dây thần kinh thị (TKT), nhóm xoang cạnh <br />
mũi đặc biệt xoang bướm được xem như là vị trí <br />
Đối tượng nghiên cứu <br />
giải phẫu chịu nhiều khí hóa. Một khi sự khí hóa <br />
Mẫu nghiên cứu được thu thập từ nhóm <br />
này xảy ra quá mức, những biến đổi giải phẫu <br />
mẫu là những người đến chụp CT scan vùng <br />
này cần được ghi nhận như những tỉ lệ thường <br />
đầu mặt: <br />
gặp cũng như những nét cần lưu ý trong ứng <br />
Bao gồm 80 người có yêu cầu đến chụp CT <br />
dụng phẫu thuật(1,5,6,14). <br />
scan đầu với lý do nhức đầu không rõ nguyên <br />
Trong thực tế phẫu thuật, việc lấy đi cấu trúc <br />
nhân, chọn ngẫu nhiên trong khoảng tháng <br />
MGT đã được nhấn mạnh như bước cần có <br />
9/2010 đến 10/2010 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. <br />
trong các đường mổ để đến đích phẫu thuật. <br />
Tiêu chuẩn chọn mẫu <br />
Tuy nhiên, thao tác lấy bỏ MGT không thể <br />
Bệnh nhân nam nữ, tuổi từ 18 trở lên. <br />
không có nguy cơ biến chứng ngoại khoa. Thêm <br />
nữa, trong phẫu thuật nội soi qua mũi xoang <br />
bướm hay qua xoang bướm hố yên, các biến <br />
chứng tổn thương TKT cũng thường gặp. Trong <br />
y văn thế giới đã có nhiều nghiên cứu đưa ra <br />
những nhận định về tính đa dạng biến đổi cấu <br />
trúc giải phẫu, mối liên quan giải phẫu của MGT <br />
với những cấu trúc giải phẫu xung quanh như <br />
hành lang phẫu thuật nhằm giúp ứng dụng thực <br />
hành trong phẫu thuật vùng cạnh yên, xoang <br />
bướm‐hố yên. Ngoài ra, cũng đã có những báo <br />
cáo cảnh báo về những tai biến có thể tránh do <br />
chính những biến đổi giải phẫu bởi sự khí hóa <br />
vùng xoang bướm sàn sọ trước gây ra trong <br />
phẫu thuật(1,5,9,12,14). <br />
Tại Việt Nam, dưới góc độ ngoại thần kinh <br />
chưa có công trình nghiên cứu nào tập trung đặc <br />
điểm biến đổi giải phẫu do sự khí hóa của MGT <br />
và TKT. Nhận thấy lợi ích của việc nắm vững <br />
kiến thức về hình thái giải phẫu đa dạng của <br />
MGT trong mối liên hệ với TKT trong sự khi hóa <br />
từ xoang bướm sẽ hữu ích trong việc đánh giá <br />
trước khi thực hiện phẫu thuật vùng cạnh yên <br />
hay qua xoang bướm hố yên cũng như có thể <br />
góp phần tránh những biến chứng phẫu thuật, <br />
chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu về giải phẫu <br />
<br />
144<br />
<br />
Bệnh nhân được chụp CT scan đầu khảo sát <br />
cả vùng mũi xoang. <br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ <br />
Bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng đầu <br />
mặt. <br />
Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng mũi <br />
xoang và đầu mặt. <br />
Bệnh nhân được phát hiện bệnh lý vùng đầu <br />
mặt, xoang qua hình ảnh CT scan. <br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu <br />
Nghiên cứu mô tả cắt ngang. <br />
<br />
Phương tiện nghiên cứu <br />
Các hình ảnh CT scan vùng đầu ghi được từ <br />
máy CT scan đa lát cắt. Thông số kỹ thuật xác <br />
lập trên máy CT để đạt hình ảnh tối ưu: Eff.maS: <br />
180; KV: 120; Collimation: 40 × 0.6; Slice: 0.9mm, <br />
Re.increment: 0.4 mm; Kernel: H70h Very sharp; <br />
Window: (Osteo.) C: 400; W: 2.000. Hình ảnh <br />
được dựng lại MPR cho 3 mặt phẳng: mặt <br />
phẳng trục (Axial); mặt phẳng trán (Coronal) và <br />
mặt phẳng dọc (Sagittal). <br />
<br />
Biến số nghiên cứu <br />
Dịch tể học: tuổi giới. <br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br />
Đánh giá mối liên hệ giữa thần kinh thị và <br />
mấu giường trước: <br />
Khảo sát sự khí hóa mấu giường trước. <br />
Khảo sát độ lồi của thần kinh thị liên quan <br />
với sự khí hóa mấu giường trước. <br />
<br />
Phương pháp tiến hành nghiên cứu <br />
Data về hình ảnh được lưu lại vào đĩa DVD <br />
và sau đó trên máy tính hình ảnh CT được phân <br />
tích bằng phần mềm eFilm Workstation 2.1.0. <br />
(MERGE Healthcare Co. 2005). <br />
<br />
KẾT QUẢ <br />
Đặc điểm mẫu nghiên cứu <br />
Với mẫu nghiên cứu, chúng tôi có hình ảnh <br />
CT scan vùng MGT cạnh yên từ 80 cá thể trong <br />
mẫu, được xem như 160 vùng MGT (phải và <br />
trái). <br />
<br />
Phân bố theo tuổi <br />
Mẫu nghiên cứu trên CT scan ngẫu nhiên cắt <br />
ngang của 80 đối tượng. <br />
Bảng1: Phân bố theo nhóm tuổi <br />
Tuổi 18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 TS<br />
Số BN 7<br />
13 17<br />
21<br />
16<br />
1<br />
4<br />
1 80<br />
Tỉ lệ % 8,3 16,6 21,6 25<br />
20 1,6<br />
5<br />
1,6 100<br />
<br />
Nhận xét: Tuổi nhỏ nhất là 18, tuổi lớn nhất <br />
là 88. Tuổi trung bình (mean) là 42, 4. Tuổi trung <br />
vị (median) là 42. <br />
<br />
Phân bố mẫu theo giới <br />
Bảng 2: Phân bố theo giới <br />
Giới<br />
Số BN<br />
Tỉ lệ %<br />
<br />
Nam<br />
27<br />
33,3<br />
<br />
Nữ<br />
53<br />
66,6<br />
<br />
TS<br />
80<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: trong mẫu nghiên cứu, kết quả nữ <br />
giới chiếm tỉ lệ 2:1 so với nam giới. Chúng tôi <br />
dùng phép kiểm định thống kê để kiểm chứng <br />
các biến, không ảnh hưởng bởi tỉ lệ trên. <br />
Khí hóa<br />
MGT phải<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Liên quan giải phẫu động mạch cảnh <br />
trong và xoang bướm <br />
Khí hóa mấu giường trước <br />
Bảng 3: Khí hóa mấu giường trước (MGT) theo phải <br />
và trái <br />
Khí hóa không Khí hóa hoàn<br />
hoàn toàn<br />
toàn<br />
MGT phải<br />
6 (7,5%)<br />
10 (12,5%) 16/80 (20,0%)<br />
MGT trái<br />
8 (10%)<br />
10 (12,5%) 18/80 (22,5%)<br />
20/160<br />
34/160<br />
∑ /160 14/160 (8,75%)<br />
(12,5%)<br />
(21,25%)<br />
<br />
Nhận xét: bằng phép kiểm thống kê (Signed <br />
ranks Wilcoxon, P1/2 đường kính dây thần kinh và tỉ lệ OTKT lồi <br />
hẳn cho kết quả 58,7% các trường hợp cả phải và <br />
trái (n=160). <br />
Tuy nhiên, một thực tại là tỉ lệ OTKT lồi hay <br />
nằm trong xoang bướm/xoang sàng có liên quan <br />
với sự khí hóa MGT(4,14). Có thể xem một khi có <br />
sự hiện diện khí hóa MGT, đây sẽ là một dấu <br />
hiệu quan trọng để xem như có thể kèm theo sự <br />
lồi/nằm trong của OTKT trên thành xoang <br />
bướm/xoang sàng. Điều này có thể hiểu qua hai <br />
cơ chế khả dĩ sau: 1/ sự khí hóa quá mức của tế <br />
bào nền xoang bướm sang bên khiến OTKT bị <br />
bộc lộ trên thành bên đầu tiên để kế tiếp khí hóa <br />
MGT. 2/ sự khí hóa của MGT có thể độc lập phát <br />
triển quá mức gây nên OTKT bị bộc lộ trong <br />
xoang bướm. Giả thiết đầu được cũng cố bởi <br />
nhiều nghiên cứu khi tỉ lệ OTKT lộ trong xoang <br />
nhiều hơn tỉ lệ MGT bị khí hóa(2,4). Kết quả của <br />
nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với <br />
nhận định này. <br />
<br />
Ý nghĩa lâm sàng <br />
Lấy bỏ MGT ngày nay đã trở thành một <br />
bước cần có trong nhiều đường mổ để tiếp <br />
cận/bộc lộ vùng đích đến như vùng cạnh mấu <br />
giường, bộc lộ/di chuyển TKT, tạo phẫu trường <br />
rộng trong các trường hợp túi phình quanh gốc <br />
động mạch mắt, u màng não cạnh mấu giường, <br />
u tuyến yên to, các sang thương phần trên của <br />
động mạch thân nền. Tuy nhiên, một trong <br />
những biến chứng của thao tác lấy bỏ MGT là <br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br />
<br />
147<br />
<br />