Khảo sát sự thay đổi huyết động học, dung tích hồng cầu, điện giải, chức năng gan, thận, đường huyết, toan kiềm và chức năng đông máu trong điều trị sốc sốt xuất huyết với dung dịch 10% HES 130

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC, DUNG TÍCH<br /> HỒNG CẦU, ĐIỆN GIẢI, CHỨC NĂNG GAN, THẬN, ĐƯỜNG HUYẾT,<br /> TOAN KIỀM VÀ CHỨC NĂNG ĐÔNG MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> SỐC SỐT XUẤT HUYẾT VỚI DUNG DỊCH 10% HES 130<br /> Nguyễn Minh Tuấn*, Lê Bích Liên*, Đinh Anh Tuấn*, Nguyễn Hữu Nhân*, Nguyễn Bạch Huệ*,<br /> Nguyễn Minh Tiến*, Trần Văn Định,* Nguyễn Thị Minh Tâm*, Nguyễn Hoàng Mai Anh*,<br /> Trần Ngọc Kim Anh*, Mã Phương Hạnh*, Phù Lý Minh Hương*, Nguyễn Thanh Hùng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát sự thay đổi của huyết động học (HĐH), dung tích hồng cầu, điện giải, chức năng gan,<br /> thận, đường huyết, toan kiềm và chức năng đông máu trong điều trị bệnh nhân sốc sốt xuất huyết (SXH) tái sốc<br /> với dung dịch 10% HES 130.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca những bệnh nhân sốc<br /> SXH từ 1-15 tuổi được điều trị bằng dung dịch 10% HES 130 sau khi bị tái sốc với Ringer’s lactate.<br /> Kết quả: Tám mươi ba bệnh nhi tham gia nghiên cứu. Có sự cải thiện có ý nghĩa về mạch, huyết áp tâm thu<br /> (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), CVP ở thời điểm 1 giờ, 3 giờ và 6 giờ so với khi mới bắt đầu truyền<br /> 10% HES 130 cùng với Hct giảm cải thiện rõ rệt ở các thời điểm tương ứng. Thể tích nước tiểu tích lũy tăng rõ<br /> rệt sau khi truyền 10% HES 130. Có sự tăng nhẹ không có ý nghĩa về mặt thống kê của transeminase, thời gian<br /> PT, aPTT và giảm fibrinogen nhiều hơn ở thời điểm 12 giờ so với khi bắt đầu truyền 10% HES 130. Chưa ghi<br /> nhận có thay đổi khác biệt có ý nghĩa về urea, creatinin, đường huyết, ion đồ, HCO3-, BE ở thời điểm bắt đầu và<br /> sau 12 giờ truyền 10% HES 130. Sau 24 giờ truyền 10% HES 130, tỉ lệ tái sốc là 14,5%, suy hô hấp là 22,9%,<br /> xuất huyết tiêu hóa là 10,8%.<br /> Kết kuận: Dung dịch 10% HES 130 trong điều trị sốc SXH mới tái sốc lần đầu cho thấy có sự cải thiện về<br /> tình trạng huyết động học, nhất là trong 6 giờ đầu. Sự bài tiết nhanh qua thận và ảnh hưởng đến chức năng đông<br /> máu khi truyền một khối lượng lớn 10% HES 130 nên cần được theo dõi sát trong quá trình điều trị để đảm bảo<br /> hiệu quả về mặt bồi hoàn thể tích và hạn chế những tác dụng bất lợi của 10% HES 130.<br /> Từ khóa: sốc, sốt xuất huyết, hydroxylethyl starch, 10 % HES 130<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION OF HEMODYNAMIC, HEMATOCRIT, ELECTROLYTE, LIVER AND KIDNEY<br /> FUNCTION, GLYCEMIA, ACID-BASE, COAGULATION CHANGES IN THE MANAGEMENT OF<br /> DENGUE SHOCK SYNDROME WITH 10% HES 130<br /> Nguyen Minh Tuan, Le Bich Lien, Dinh Anh Tuan, Nguyen Huu Nhan, Nguyen Bach Hue,<br /> Nguyen Minh Tien, Tran Van Dinh, Nguyen Thi Minh Tam, Nguyen Hoang Mai Anh,<br /> Tran Ngoc Kim Anh, Ma Phuong Hanh, Phu Ly Minh Huong, Nguyen Thanh Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 196 - 203<br /> Objectives: To evaluate the changes of hemodynamic, hematocrit, electrolyte, liver and kidney function,<br /> glycaemia, acid-base, coagulation changes in the management of dengue shock syndrome with 10% HES 130.<br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Minh Tuấn<br /> <br /> 196<br /> <br /> ĐT: 0938 007313<br /> <br /> Email: minhtuandr@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Materials and Methods: This prospective descriptive study was carried out on children, aged 1-15 years<br /> old with dengue shock syndrome, who were treated with 10% HES 130 after developing re-shock under the<br /> resuscitation with Ringer’s lactate.<br /> Results: 83 patients were enrolled in the study. There was significant improvement of pulse rate, systolic and<br /> diastolic blood pressure, CVP at 1, 3 and 6 hour-therapy compared to baseline values at the time of starting<br /> infusion with 10% HES 130, corresponding with a meaningful decrease in hematocrit. The cumulative urine<br /> volume increased remarkably after 10% HES 130 infusion. The slightly increase in transaminase, PT and aPTT<br /> and slightly decrease in fibrinogen at 12 hour-therapy compared to baseline values at the time of starting infusion<br /> with 10% HES 130 were not significant. We could not find significant changes in urea, creatinine, glycaemia,<br /> electrolytes, bicarbonate and base excess at 12 hour-therapy compared to baseline values at the time of starting<br /> infusion with 10% HES 130. The re-shock rate was 14.5%, respiratory distress 22.9%, and gastrointestinal<br /> bleeding 10.8% at 24 hours after infusion with 10% HES 130.<br /> Conclusion: There was improvement of hemodynamic status especially during the first 6 hour-therapy with<br /> 10% HES 130 in patients with dengue shock syndrome, who had developed re-shock under the resuscitation with<br /> Ringer’s lactate. The rapid elimination via the kidney and effect on the blood coagulation when large volume of<br /> 10% HES 130 solutions are infused needs a close monitoring to maintain effectively the volume replacement and<br /> restrict their adverse events.<br /> Key words: shock, dengue hemorrhagic fever, hydroxyl ethyl starch, 10 % HES 130<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là một<br /> bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Dengue<br /> gây ra. Hai thay đổi chính trong sinh lý bệnh<br /> của SXH-D là tăng tính thấm thành mạch làm<br /> thất thoát huyết tương gây giảm thể tích tuần<br /> hoàn và bất thường đông máu do bệnh lý<br /> thành mạch, tiểu cầu, đông máu nội mạch lan<br /> tỏa gây ra xuất huyết(2,12).<br /> Bồi hoàn thể tích bằng các dung dịch điện<br /> giải và cao phân tử là điều trị then chốt trong<br /> SXH. Với sự ra đời của ngày càng nhiều loại<br /> dịch truyền cao phân tử như dextran,<br /> hydroxylethyl starch (HES), bác sĩ càng có<br /> nhiều sự lựa chọn trong điều trị bồi hoàn thể<br /> tích ở bệnh nhân sốc SXH.<br /> Khuynh hướng hiện nay trên thế giới là sử<br /> dụng HES có trọng lượng phân tử trung bình,<br /> nhỏ trong bồi hoàn thể tích vì ít gây tác dụng<br /> phụ như dị ứng hoặc rối loạn đông máu so với<br /> các loại cao phân tử khác(3,6,7). Những năm gần<br /> đây, bệnh viện Nhi Đồng 1 cũng bắt đầu sử<br /> dụng dung dịch HES để điều trị những trường<br /> hợp sốc SXH.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Các loại HES khác nhau tùy thuộc vào trọng<br /> lượng phân tử (thường từ khoảng 130 đến 200<br /> kDa), mức độ thay thế phân tử (tỉ lệ của phần<br /> glucose trong phân tử tinh bột được thay thế bởi<br /> nhóm hydroxyethyl) (thường từ 0,35 đến 0,5).<br /> Mỗi loại dung HES có những đặc điểm khác<br /> nhau về khả năng thay thế huyết tương và có thể<br /> có những ảnh hưởng trên quá trình đông máu,<br /> chức năng gan thận, điện giải và thăng bằng<br /> kiềm toan.<br /> Những nghiên cứu trong và ngoài nước<br /> trước đây chủ yếu liên quan đến sử dụng dung<br /> dịch HES 200/0,5 trong bồi hoàn thể tích ở bệnh<br /> nhân SXH(1,13). Một nghiên cứu ở Indonesia trên<br /> những bệnh nhân sốc SXH cho thấy hiệu quả và<br /> an toàn trong bồi hoàn thể tích bằng dung dịch<br /> 6% HES 130(8). Tuy nhiên, trên thế giới, nghiên<br /> cứu sử dụng HES 130 chủ yếu dựa trên các đối<br /> tượng bệnh nhân không phải SXH hoặc những<br /> người khỏe mạnh tình nguyện. Chưa có nghiên<br /> cứu nào về sử dụng 10% HES 130 trong bồi hoàn<br /> thể tích cho những bệnh nhân SXH.<br /> Dung dịch 10% HES 130 có khả năng tăng<br /> thể tích ban đầu là 145%, cao hơn so với dung<br /> dịch 6% HES 130 chỉ làm tăng thể tích 100%(11).<br /> <br /> 197<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Điều này sẽ giúp có lợi cho việc khôi phục nhanh<br /> thể tích tuần hoàn đối với các bệnh nhân SXH.<br /> Một số nghiên cứu với dung dịch HES 200<br /> ưu trương nồng độ 10% cho thấy có khả năng<br /> gây suy thận làm dấy lên mối lo ngại về mặt an<br /> toàn khi sử dụng dung dịch ưu trương 10% HES<br /> 130. Tuy nhiên, do trọng lượng phân tử ở mức<br /> trung bình, khả năng bài tiết và thải trừ của HES<br /> 130 cao hơn so với HES 200 và điều đặc biệt là sự<br /> bài tiết HES 130 vẫn được duy trì hầu như không<br /> thay đổi dù ở nồng độ 6% hay 10%. Trên các<br /> bệnh nhân suy thận mà vẫn còn nước tiểu, bài<br /> tiết HES 130 vẫn được duy trì không thay đổi(9,10).<br /> Vì những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu sử dụng dung dịch ưu trương 10%<br /> HES 130 trong bồi hoàn thể tích cho bệnh nhân<br /> sốc SXH vì ưu điểm hiệu quả và tương đối an<br /> toàn. Mục tiêu nghiên cứu là khảo sát sự thay<br /> đổi của huyết động học, dung tích hồng cầu,<br /> điện giải, chức năng gan, thận, đường huyết,<br /> toan kiềm và chức năng đông máu trong điều trị<br /> sốc SXH với dung dịch 10% HES 130.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn vào<br /> Tất cả trường hợp sốc SXH Dengue theo<br /> phân loại của WHO-2009 (độ III theo phân loại<br /> cũ của WHO-1997) và bị tái sốc lần đầu tại bệnh<br /> viện Nhi Đồng 1 từ 7/2011-12/2012.<br /> 5-15 tuổi.<br /> Xét nghiệm chẩn đoán xác định MAC-ELISA<br /> dương tính.<br /> Đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> Tiêu chuẩn loại ra: có bệnh đi kèm như tim<br /> bẩm sinh, bệnh phổi, bệnh thận, dư cân.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Mô tả tiến cứu hàng loạt ca.<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> Lấy trọn .<br /> <br /> 198<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Các bệnh nhân từ 5-15 tuổi với chẩn đoán<br /> sốc SXH theo phân loại của WHO-2009 (hoặc độ<br /> III theo phân loại cũ của WHO-1997) sau khi đã<br /> được điều trị chống sốc bằng Ringer’s lactate<br /> theo phác đồ mà bị tái sốc lần đầu sẽ được đổi<br /> sang dung dịch 10% HES 130 với tốc độ 10-20<br /> ml/kg/giờ x 1 giờ, đo CVP, xét nghiệm CTM, Hct,<br /> ion đồ, đường huyết, chức năng gan thận, chức<br /> năng đông máu, lactat máu, khí máu động mạch.<br /> Nếu sau 1 giờ truyền 10% HES 130, tình<br /> trạng huyết động học cải thiện
10ml/kg/giờ x<br /> 1-2 giờ
7,5ml/kg/giờ X 2 -3 giờ
5ml/kg/giờ x<br /> 2-3 giờ. Tốc độ duy trì tiếp theo sau đó dựa trên<br /> triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và CVP.<br /> Theo dõi lâm sàng về mạch, HA, nhịp thở,<br /> nước tiểu, CVP, Hct ở giờ thứ bắt đầu 0, 1, 3, 6,<br /> 12 và 24 sau khi truyền 10% HES 130.<br /> Xét nghiệm kiểm tra ion đồ, đường huyết,<br /> chức năng gan thận, chức năng đông máu, lactat<br /> máu, khí máu động mạch ở thời điểm giờ thứ 12<br /> sau khi truyền 10% HES 130.<br /> Trường hợp thất bại đối với dung dịch 10% HES<br /> 130:<br /> Sau liều đầu tiên chống sốc bằng 10% HES<br /> 130 mà vẫn không ra sốc hoặc tái sốc lần 2 .<br /> Bất kỳ những biến chứng nặng nào sau đây<br /> xảy ra:<br /> Xuất huyết tiêu hóa nặng trên LS phải truyền<br /> các chế phẩm của máu.<br /> Suy hô hấp nặng cần hỗ trợ NCPAP hoặc thở<br /> máy.<br /> Suy thận.<br /> SXH dạng não.<br /> Phản ứng dị ứng nặng.<br /> Những trường hợp thất bại với HES nêu trên<br /> sẽ được chuyển sang dung dịch “giải cứu” là 6%<br /> HES 200/0,5 hoặc Dextran 60 và tiếp tục điều trị<br /> theo phác đồ xử trí SXH nặng.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> Xử lý số liệu<br /> Kết quả phân tích được xử lý bằng phần<br /> mềm SPSS 18.0. Các biến số liên tục được trình<br /> bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các<br /> biến số phân loại được trình bày dưới dạng số<br /> đếm và phần trăm. Kiểm định t-test bắt cặp được<br /> sử dụng để so sánh các giá trị của biến số liên tục<br /> ở các thời điểm 1 giờ, 3 giờ, 6 giờ so với thời<br /> điểm bắt đầu truyền 10% HES 130 và so sánh ở<br /> thời điểm 12 giờ, 24 giờ so với thời điểm 6 giờ.<br /> Kết quả phân tích có ý nghĩa thống kê khi p