Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và xử trí bệnh màng ngoài tim

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ CHAÅN ÑOAÙN VAØ XÖÛ TRÍ<br /> <br /> BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM<br /> Trưởng ban soạn thảo: GS.TS.BS. Ñaëng Vaïn Phöôùc Các ủy viên: ThS.BS. Taï Thò Thanh Höông 1. MÔÛ ÑAÀU Giaûi phaãu hoïc maøng ngoaøi tim Maøng ngoaøi tim goàm hai laù: laù taïng laø maøng thanh dòch (moät lôùp teá baøo trung bieåu moâ, saùt vôùi cô tim), laù thaønh laø maøng xô (phaàn lôùn khoâng teá baøo, goàm nhöõng sôïi collagen vaø sôïi ñaøn hoài, daøy khoaûng 2 mm); giöõa hai laù coù moät löôïng dòch nhoû (15 – 50 ml), laø chaát sieâu loïc cuûa huyeát töông. Chöùc naêng cuûa maøng ngoaøi tim Ngaên söï daõn ñoät ngoät buoàng tim khi coù taêng theå tích maùu, hay gaéng söùc Giuùp ñoå ñaày nhó thì taâm thu thaát do hình thaønh aùp löïc (-) trong khoang maøng ngoaøi tim Giöõ tim ôû moät giôùi haïn nhaát ñònh, ngaên söï di leäch cuûa tim vaø xoaén caùc maïch maùu lôùn Giaûm söï coï xaùt giöõa tim vaø caùc toå chöùc laân caän. Laøm chaäm söï lan roäng cuûa nhieãm truøng töø phoåi, maøng phoåi ñeán tim. Tuy nhieân, thieáu toaøn boä maøng ngoaøi tim khoâng sinh ra beänh lyù laâm saøng roõ raøng. Trong khieám khuyeát moät phaàn maøng ngoaøi tim traùi, ñoäng maïch phoåi chính vaø nhó traùi coù theå loài ra qua choã khuyeát, nhöng raát hieám khi söï thoaùt vò vaø ngheït nhó traùi coù theå gaây töû vong ñoät ngoät. 2. PHAÂN LOAÏI BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM Khieám khuyeát baåm sinh Vieâm maøng ngoaøi tim (khoâ, traøn dòch, traøn dòch – co thaét, co thaét) U taân sinh Nang maøng ngoaøi tim Trong caùc loaïi treân, vieâm maøng ngoaøi tim laø beänh lyù maøng ngoaøi tim thöôøng gaëp nhaát. 3. HOÄI CHÖÙNG MAØNG NGOAØI TIM 3.1. Khieám khuyeát baåm sinh maøng ngoaøi tim Khieám khuyeát maøng ngoaøi tim baåm sinh - chieám 1/10.000 tröôøng hôïp töû thieát – bao goàm khoâng coù moät phaàn maøng ngoaøi tim traùi (70%), maøng ngoaøi tim phaûi (17%) hay khoâng coù maøng ngoaøi tim toaøn boä hai beân (cöïc kyø hieám). 72<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM<br /> <br /> -<br /> <br /> Khoaûng 30% BN coù nhöõng baát thöôøng baåm sinh phoái hôïp. Phaàn lôùn BN vôùi thieáu hoaøn toaøn maøng ngoaøi tim thì khoâng coù trieäu chöùng. Khieám khuyeát moät phaàn maøng ngoaøi tim traùi coù theå sinh bieán chöùng ngheït tim do thoaùt vò cuûa tieåu nhó traùi, nhó traùi hay thaát traùi qua choã khuyeát (ñau ngöïc, khoù thôû, ngaát hay ñoät töû).<br /> <br /> X quang ngöïc thì ñieån hình, nhöng chaån ñoaùn ñöôïc xaùc ñònh baèng sieâu aâm tim vaø CT/MRI. Caét tieåu nhó vaø taïo hình maøng ngoaøi tim baèng phaãu thuaät (Dacron, Gore-tex, hay maøng ngoaøi tim boø) ñöôïc chæ ñònh cho söï thaét ngheït saép xaûy ra. 3.2. Vieâm maøng ngoaøi tim<br /> Phaân loaïi Vieâm Maøng ngoaøi Tim<br /> <br /> Theo laâm saøng Vieâm maøng ngoaøi tim caáp: (< 6 tuaàn). VMNT tieát fibrin. VMNT traøn dòch (thanh dòch hay coù maùu). Vieâm maøng ngoaøi tim baùn caáp (6 tuaàn  6 thaùng). VMNT traøn dòch – co thaét. VMNT co thaét. Vieâm maøng ngoaøi tim maïn (> 6 thaùng). VMNT co thaét. VMNT traøn dòch. VMNT daøy dính (khoâng co thaét) Theo nguyeân nhaân (baûng 1) Baûng 1: Nguyeân nhaân, taàn suaát cuûa vieâm maøng ngoaøi tim (1)<br /> Nguyeân nhaân Vieâm maøng ngoaøi tim nhieãm truøng - Sieâu vi (Coxsackie A9, B 1-4, Echo 8, Quai bò, EBV, CMV, Varicella, Rubella, HIV, Parvo B19, vieâm gan, Adeno…...) - Vi truøng (Pneumo-, Meningo-, Gonococcosis, Hemophilus, Treponema pallidum, Tuberculosis, Chlamydia …) - Naám (Candida, Histoplasma …) - Nhieãm truøng khaùc (Entameba histolytica, Echinococcus, Toxoplasma, giang mai …) Vieâm maøng ngoaøi tim trong beänh töï mieãn heä thoáng Lupus Vieâm ña khôùp daïng thaáp Vieâm cöùng coät soáng Xô cöùng heä thoáng Vieâm da cô Taàn suaát (%) 30 – 50 (a) 5 -10 (a) Hieám Hieám<br /> <br /> 30 (b) 30 (b) 1 (b) > 50 (b) Hieám<br /> <br /> 73<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> Vieâm nuùt quanh ñoäng maïch Hieám Hoäi chöùng Reiter ~2 (b) Soát Ñòa Trung Haûi gia ñình 0,7(b) Quaù trình (töï) mieãn dòch nhoùm 2 Thaáp tim 20 -50 (b) Hoäi chöùng sau môû maøng tim ~20 (b) Hoäi chöùng sau nhoài maùu cô tim 1 - 5 (b) Vieâm maøng ngoaøi tim (maïn) töï phaûn öùng 23,1 (a) Thuoác (procainamide, hydralazine, phenytoin, isoniazide, minoxidil, khaùng ñoâng) Vieâm maøng ngoaøi tim vaø traøn dòch maøng tim trong beänh cuûa cô quan laân caän Nhoài maùu cô tim caáp (P. Epistenocardia) 5 -20 (b) Vieâm cô tim 30 (b) Phình ñoäng maïch chuû Hieám Nhoài maùu phoåi Hieám Vieâm phoåi Hieám Beänh thöïc quaûn Hieám Traøn dich maøng tim trong suy tim öù huyeát Hieám Vieâm maøng ngoaøi tim caän ung thö Thöôøng xuyeân Vieâm maøng ngoaøi tim trong roái loaïn bieán döôõng Suy thaän (ure maùu cao) Thöôøng xuyeân Phuø nieâm 30 (b) Beänh Addison Hieám Ñaùi thaùo ñöôøng nhieãm ceton acid Hieám Vieâm maøng ngoaøi tim do cholesterol Raát hieám Thai kyø Hieám Traøn dòch döôõng traáp Vieâm maøng ngoaøi tim do chaán thöông Toån thöông tröïc tieáp (toån thöông xuyeân thaáu ngöïc, thuûng Hieám thöïc quaûn, theå laï) Toån thöông giaùn tieáp (toån thöông ngöïc khoâng xuyeân thaáu, Hieám tia xaï trung thaát) 35 (a) Beänh maøng ngoaøi tim do u taân sinh Böôùu nguyeân phaùt (laønh hay aùc) Hieám Böôùu di caên thöù phaùt Thöôøng xuyeân - Carcinoma phoåi 40 (c) - Carcinoma vuù 22 (c) - Daï daøy vaø ruoät giaø 3 (c) - Carcinoma khaùc 6 (c) - Ung thö baïch caàu vaø lymphoma 15 (c) - Melanoma 3 (c) - Sarcoma 4 (c) - Böôùu khaùc 7 (c) 3,5 (a), trong loaït khaùc > 50 (a) Voâ caên<br /> (a) : % lieân quan ñeán daân soá cuûa 260 BN ñöôïc choïc doø, soi maøng ngoaøi tim vaø sinh thieát thöôïng taâm maïc (Marburg pericarditis registry 1988 – 2001)<br /> <br /> 74<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM<br /> <br /> (b) : % lieân quan ñeán söï xuaát hieän cuûa vieâm maøng ngoaøi tim trong daân soá BN ñaëc bieät (thí duï: trong Lupus ban ñoû heä thoáng …) (c) % lieân quan ñeán daân soá BN vieâm maøng ngoaøi tim do u taân sinh<br /> <br /> 3.2 1. Vieâm maøng ngoaøi tim caáp Bieåu hieän tình traïng vieâm cuûa maøng ngoaøi tim. Maëc duø taàn suaát cuûa vieâm maøng ngoaøi tim caáp thì khoâng ñöôïc bieát, ñeán 5% caùc tröôøng hôïp ñeán phoøng caáp cöùu vì ñau ngöïc khoâng phaûi nhoài maùu cô tim caáp coù theå lieân quan ñeán vieâm maøng ngoaøi tim. Ña soá caùc tröôøng hôïp laø voâ caên 3.2.1.1. Giaûi phaãu beänh Vieâm maøng ngoaøi tim khoâ: maøng ngoaøi tim sung huyeát, baïch caàu ña nhaân tuï laïi, tieát fibrin. Vieâm maøng ngoaøi tim traøn dòch: maøng ngoaøi tim vieâm, tieát dòch nhieàu. Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét: maøng ngoaøi tim vieâm, daøy dính, co thaét, haïn cheá khaû naêng tröông cuûa tim. 3.2.1.2. Trieäu chöùng Ñau ngöïc, tieáng coï maøng tim, thay ñoåi ñieän taâm ñoà, traøn dòch maøng tim vôùi cheøn eùp tim vaø maïch nghòch laø nhöõng bieåu hieän chính cuûa nhieàu theå vieâm maøng ngoaøi tim caáp.<br /> Trieäu chöùng baùo tröôùc thöôøng gaëp: soát (thöôøng < 39oC), meät moûi vaø ñau cô, nhöng<br /> <br /> ngöôøi giaø coù theå khoâng soát.<br /> Trieäu chöùng quan troïng: Ñau ngöïc:<br /> <br /> Trieäu chöùng quan troïng nhöng khoâng haèng ñònh trong nhieàu theå khaùc nhau cuûa vieâm maøng ngoaøi tim caáp. Thöôøng xuaát hieän trong vieâm maøng ngoaøi tim nhieãm truøng caáp vaø caùc theå lieân heä phaûn öùng quaù maãn hay töï mieãn. Thöôøng khoâng xuaát hieän trong vieâm maøng ngoaøi tim do lao, sau tia xaï, u taân sinh hay vieâm maøng ngoaøi tim do taêng ure maùu. Vò trí: sau xöông öùc hay vuøng tröôùc tim beân traùi, lan toûa ñeán bôø cô thang, coå, caùnh tay, xöông haøm traùi. Tính chaát: coù theå coù tính chaát maøng phoåi (ñau taêng, naëng hôn, khi hít vaøo, khi ho) hay töông töï ñau do thieáu maùu cô tim. Ñau thay ñoåi theo tö theá: giaûm khi ngoài cuùi ngöôøi ra tröôùc.<br /> Khoù thôû. Ho khoâng ñaøm. Tieáng coï maøng tim: daáu hieäu thöïc theå quan troïng nhaát, coù theå taïm thôøi, xuaát hieän ôû 1, 2,<br /> <br /> hay 3 pha, nghe roõ khi ngoài daäy cuùi ngöôøi ra tröôùc, cuoái thì thôû ra, bôø traùi xöông öùc vuøng thaáp.<br /> Traøn dòch maøng phoåi: coù theå xuaát hieän<br /> <br /> 75<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> Vieâm maøng ngoaøi tim thöôøng ñöôïc keát hôïp vôùi vieâm cô tim ôû möùc ñoä naøo ñoù [ñöôïc chöùng<br /> <br /> toû baèng roái loaïn chöùc naêng cô tim khu truù hay toaøn vuøng, ñau cô hay ly giaûi cô vaân, taêng Troponin I vaø Troponin T, CKMB, myoglobin vaø TNF (yeáu toá hoaïi töû moâ)]. 3.2.1.3. Caùc hoaït ñoäng chaån ñoaùn trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp (baûng 2) Baûng 2: Ñöôøng loái chaån ñoaùn vaø trình töï thöïc hieän trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp (chöùng cöù B cho taát caû caùc phöông thöùc).<br /> Kyõ thuaät Ñaëc ñieåm Baét buoäc (chæ ñònh nhoùm I) Nghe tim Tieáng coï maøng tim (1, 2 hay 3 pha) ECG & - Giai ñoaïn I: ñoaïn ST cheânh leân (cong loõm) ôû vuøng tröôùc vaø döôùi. Ñoaïn PR leänh ngöôïc chieàu vôùi ñieän theá soùng P. - Ñaàu giai ñoaïn II: ST veà ñaúng ñieän, PR bò leäch - Cuoái giai ñoan II: Soùng T tieán trieån daàn ñeán deït vaø ñaûo ngöôïc - Giai ñoaïn III: Soùng T ñaûo ngöôïc lan toûa - Giai ñoaïn IV: ECG trôû veà giai ñoaïn tröôùc vieâm maøng ngoaøi tim Sieâu aâm tim Traøn dòch caùc nhoùm B - D (Horowitz) Daáu hieäu cuûa cheøn eùp tim Maùu (a) Toác ñoä laéng maùu taêng (ESR), CRP, LDH, baïch caàu (chaát ñaùnh daáu vieâm) (b) Troponin I, CKMB (chaát ñaùnh daáu toån thöông cô tim) * X quang ngöïc Boùng tim bình thöôøng hoaëc baàu nöôùc Bieåu loä beänh lyù phoåi/trung thaát theâm vaøo Baét buoäc trong cheøn eùp tim (chæ ñònh nhoùm I), choïn löïa trong traøn dòch löôïng lôùn/taùi phaùt hay neáu caùc xeùt nghieäm treân khoâng coù tính quyeát ñònh (chæ ñònh nhoùm IIa), trong traøn dòch löôïng nhoû (chæ ñònh nhoùm II b) Choïc doø maøng tim vaø daãn PCR vaø hoùa moâ hoïc cho vieäc phaân loaïi caên nguyeân beänh lyù cuûa löu nhieãm truøng hay u taân sinh Choïn löïa hay neáu caùc thöû nghieäm treân khoâng coù tính quyeát ñònh (chæ ñònh nhoùm IIa) CT (chuïp caét lôùp ñieän Traøn dòch, maøng ngoaøi tim vaø thöôïng taâm maïc toaùn) MRI (hình aûnh coäng Traøn dòch, maøng ngoaøi tim vaø thöôïng taâm maïc höôûng töø) Soi, sinh thieát maøng ngoaøi Thieát laäp caên nguyeân ñaëc bieät tim<br /> * Troponin I tim ñöôïc phaùt hieän trong 49% vaø > 1,5 ng/ml trong 22% cuûa 69 BN vieâm maøng ngoaøi tim caáp (chæ trong nhöõng ngöôøi vôùi ST cheânh leân treân ECG) ñöôïc nghieân cöùu bôûi Bonnefoy vaø coäng söï. CKMB taêng trong 8/14 BN vôùi ñænh trung bình laø 21U/l (13 – 43) töông öùng vôùi chæ soá töông ñoái 10,2 % cuûa hoaït tính CK toaøn phaàn.<br /> <br /> ECG: ECG cuûa vieâm maøng ngoaøi tim caáp khoâng coù traøn dòch löôïng lôùn laø bieåu hieän cuûa<br /> <br /> nhöõng thay ñoåi thöù phaùt cuûa vieâm caáp lôùp döôùi thöôïng taâm maïc. Nhòp tim thöôøng ñeàu vaø nhanh. ST cheânh leân lan toûa vaø cong loõm QRS thöôøng khoâng thay ñoåi coù yù nghóa ngoaïi tröø QRS giaûm ñieän theá khi coù traøn dòch löôïng lôùn. 76<br /> <br />