Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ u tủy vùng ngực tại Bệnh viện Quân y 103

Chia sẻ: Thi Thi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

74
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của bài viết là nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ u tủy vùng ngực. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu và hồi cứu có phân tích trên 32 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán u tuỷ ngực trong thời gian từ tháng 8 - 2012 đến tháng 4 - 2017 tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ u tủy vùng ngực tại Bệnh viện Quân y 103

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ U TỦY VÙNG NGỰC TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Nguyễn Văn Hưng*; Lê Khắc Tẩn**; Nguyễn Quang Huy* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ u tủy vùng ngực. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu và hồi cứu có phân tích trên 32 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán u tuỷ ngực trong thời gian từ tháng 8 - 2012 đến tháng 4 - 2017 tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103. Có 17 BN nam, 15 BN nữ. Kết quả: đặc điểm lâm sàng đau khởi phát 81,3%, khi nhập viện là 100%, yếu một vài nhóm cơ đến liệt hoàn toàn hai chân 84,4%, tăng phản xạ 43,8%, phản xạ bệnh lý bó tháp gặp ít hơn (25%). Rối loạn cơ tròn kiểu tăng trương lực cơ thắt, rối loạn dinh dưỡng chủ yếu là teo cơ và phù 2 chi dưới do thiểu dưỡng. 100% BN được chụp cộng hưởng từ cho thấy trên T1W gặp nhiều giảm tín hiệu và đồng tín hiệu. Trên T2W chủ yếu là tăng tín hiệu. Khi tiêm đối quang từ thường ngấm thuốc mạnh. Giải phẫu bệnh: u rễ thần kinh 43,8%; u màng tủy 33,3%; u mỡ 14,29%; u nang dịch 9,4%. Kết luận: kết quả sớm sau phẫu thuật: tốt 84,3%; tử vong sau mổ 0%. * Từ khoá: U tuỷ vùng ngực; Đặc điểm lâm sàng. Remarks on some Clinical Characteristics, Magnetic Resonance Imagings of Thoracic Spinal Cord Tumors at 103 Military Hospital Summary Objectives: To give some remarks on clinical characteristics, MRI of thoracic spinal cord tumors. Subjects and methods: A retrospective, analytical and descriptive study on 32 cases of thoracic spinal cord tumors who were operated in Neurosurgical Department, 103 Military Hospital from August 2012 to April 2017. There were 17 males and 15 females. Results: The clinical characteristics accounted for 81.3% at the onset and 100% at hospital admission. Weak in several muscle groups to full paralysis of the legs (84.4%), reflex hyperreflexia (43.8%), pathological reflex towers bundle was less common (25%). Musculoskeletal dysplasia, nutritional disorder, mainly amyotrophic and edema of the lower limbs. 100% of all patients were taken MRI for diagnosis. On T1W, there were mainly hypointense and isointense whereas on T2W, hyperintense was prevalent. When the GADO injection was done, drug absorbed strongly. Pathological results were: neurinoma 43.8%; meningioma 33.3%; lipoma 14.29%; kyst tumor 9.4%. Conclusion: Postoperative early results: Good 84.3%; death: 0%. * Keywords: Thoracic spinal cord tumor; Clinical characteristic]s. * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Quân y 109 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Hưng (hungpttk103@gmail.com) Ngày nhận bài: 26/09/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 04/04/2018 119 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 ĐẶT VẤN ĐỀ U tủy ngực là tổ chức bất thường vùng ngực, đè ép vào tủy sống, rễ thần kinh, mạch máu trong ống sống. Đặc điểm ống sống đoạn tủy ngực tương đối hẹp, khác với vùng thắt lưng và vùng cổ. Mặt khác, động mạch chi phối cho tủy vùng ngực kém phong phú, ít nguồn nuôi. Do vậy, khi có u vùng tủy ngực, về mặt lâm sàng thường có biểu hiện sớm và diễn biến rầm rộ, dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý nội khoa của tủy sống. Việc chẩn đoán sớm u tủy ngực gặp nhiều khó khăn do BN đến khám muộn, không được các bác sỹ chuyên khoa khám từ đầu. Khi đến khám, BN thường có thiếu hụt thần kinh, u có kích thước lớn, do đó làm giảm kết quả điều trị và để lại di chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Nghiên cứu này nhằm: Đưa ra đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán hình ảnh u tủy vùng ngực nhằm phát hiện sớm và có chỉ định điều trị kịp thời. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 32 BN được chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u tủy ngực tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 08 - 2012 đến 04 - 2017. * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: Tất cả BN được chọn có chẩn đoán xác định là u tủy sống đoạn ngực bằng lâm sàng và cộng hưởng từ, được điều trị vi phẫu thuật; có đầy đủ hồ sơ bệnh án; có kết quả giải phẫu bệnh lý cụ thể; được khám, chẩn đoán, theo dõi theo quy trình nghiên cứu. 120 * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có u nhưng không mổ ở Bệnh viện Quân y 103; có mổ nhưng mất hồ sơ, phim ảnh, không có kết quả mô bệnh học. 2. Phương pháp nghiên cứu. Phân tích mô tả tiến cứu và hồi cứu. * Nội dung nghiên cứu: - Đặc điểm lâm sàng: + Triệu chứng cơ năng: đau: khởi phát, đau theo dải rễ thần kinh…; dị cảm: BN có cảm giác bất thường (tê bì, kiến bò..); yếu mỏi chân: vận động khó khăn, chóng mỏi; rối loạn đại tiểu tiện, teo cơ. + Triệu chứng thực thể: rối loạn cảm giác: giảm, tăng, mất cảm giác; rối loạn vận động: mức độ liệt (trung ương, ngoại vi); rối loạn phản xạ: tăng, giảm, mất phản xạ gân xương; phản xạ bệnh lý bó tháp, phản xạ tự động tuỷ…; rối loạn cơ tròn: bí tiểu, tiểu tiện không tự chủ; rối loạn dinh dưỡng: da khô hoặc ra mồ hôi nhiều, thay đổi màu sắc…; dấu hiệu Razdonsky (gõ gai sau đau chói). - Hội chứng Brown-Séquard: + Bên có u tuỷ: liệt kiểu trung ương nhưng còn cảm giác đau. + Bên đối diện: mất cảm giác đau nhưng không liệt. Dựa vào triệu chứng lâm sàng, chia làm 3 giai đoạn: giai đoạn kích thích rễ, giai đoạn liệt không hoàn toàn, giai đoạn liệt hoàn toàn. - Cận lâm sàng: + Chụp X quang cột sống thường: . Tư thế thẳng, nghiêng, chếch 3/4. . Ống sống giãn rộng, chân khớp thay đổi, nếu u đồng hồ cát thấy lỗ ghép rộng hoặc lõm…; các bệnh lý cột sống. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 + Chụp cộng hưởng từ: tín hiệu của khối u trên T1W, T2W; liên quan với các tổ chức xung quanh; mức độ ngấm thuốc đối quang từ (Gadolium) mạnh, yếu hay không ngấm thuốc; tổn thương phối hợp: phù tuỷ, rỗng tuỷ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. Lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu từ 30 59 (71,8%). Tuổi trung bình 47,86 ± 12,61, thấp nhất 16 tuổi, cao nhất 79 tuổi, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đỗ Khắc Hậu (2016) [2]: tuổi hay gặp từ 20 - 59 (74,29%); Nguyễn Hùng Minh (1994) [3]: tuổi hay gặp từ 20 - 50 (64,47%). Theo Kyung-Won Song và CS (2009), tuổi trung bình 42,6, thấp nhất 19 tuổi, cao nhất 76 tuổi. U tủy thường gặp ở lứa tuổi trưởng thành, do đó việc chẩn đoán và chỉ định mổ sớm có vai trò quan trọng trong việc hồi phục sức lao động, giảm chi phí kinh tế và gánh nặng cho gia đình và xã hội. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ: 1,13. Về giới tính, không có sự khác biệt giữa các nghiên cứu trong và ngoài nước. 2. Thời gian phát hiện bệnh. Bảng 1: Thời gian phát hiện bệnh (n = 32). Thời gian phát hiện Số BN Tỷ lệ (%) ≤ 6 tháng 15 46,9 7 - 12 tháng 5 15,6 > 12 tháng 12 37,5 32 100 Tổng (n) Trong nghiên cứu của chúng tôi, 34,3% BN nhập viện sau 12 tháng, 65,7% BN nhập viện trước 12 tháng, trong đó < 6 tháng là 48,6%. Chẩn đoán và điều trị sớm có vai trò hết sức quan trọng trong phục hồi chức năng. Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, trong đó chẩn đoán hình ảnh và nhiều phương tiện khác giúp phát hiện sớm và điều trị kịp thời u tủy ngực. Trong nghiên cứu này, thời gian mắc bệnh ngắn nhất 1 tuần và thời gian mắc bệnh dài nhất 3 năm. 3. Triệu chứng lâm sàng đầu tiên. Bảng 2: Triệu chứng xuất hiện đầu tiên (n = 32). Triệu chứng Số BN Tỷ lệ (%) Đau 26 81,3 Tê bì 4 12,5 Yếu chi 2 6,3 32 100 Tổng (n) Triệu chứng đầu tiên BN thường phàn nàn đó là đau, biểu hiện đau rất đa dạng, BN có thể đau khu trú tại cột sống ngực hoặc đau lan theo rễ thần kinh như đau dây thần kinh liên sườn, đau kiểu đánh đai. Đau thường tăng dần và không đáp ứng với thuốc giảm đau, khi được nghỉ ngơi đau cũng không đỡ. Theo Jadvyga, triệu chứng đầu tiên của u tế bào Schwann là đau và thường biểu hiện sớm hơn các triệu chứng khác [7, 9, 10]. Bác sỹ cần chú ý đến các triệu chứng mà BN phàn nàn, khi điều trị nội khoa 2 tháng không có kết quả, nên khuyên BN đến bác sỹ phẫu thuật thần kinh. 121 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 Triệu chứng phổ biến thứ 2 là tê bì. Thông thường, BN có tê bì theo khoanh đoạn hoặc theo dải thần kinh do các rễ chi phối. Yếu chi gặp 6,3%, triệu chứng này thường xuất hiện muộn khi có đè ép tủy, yếu chi chỉ xuất hiện sớm khi u nằm phía trước chèn ép trực tiếp vào rễ vận động. Klekamp và Samii M (2007) gặp triệu chứng đau xuất hiện đầu tiên ở 51% BN, tiếp đến là rối loạn về dáng đi (18%), yếu chi (12%), rối loạn cảm giác (8%) và rối loạn cơ vòng (2%). 4. Triệu chứng lâm sàng. - Triệu chứng đau: gặp ở tất cả BN (100%). Có 2 kiểu đau là đau theo rễ thần kinh và đau nhức sâu trong cơ. Triệu chứng đau gặp ở tất cả BN tại thời điểm trước phẫu thuật, BN thường biểu hiện đau kiểu rễ thần kinh (đau kiểu đánh đai) hoặc đau khu trú tại chỗ, đau nhức mỏi trong cơ. Điều này được giải thích là do u rễ thần kinh xuất phát từ các rễ thần kinh, đè ép trực tiếp vào rễ gây ra đau lan dọc theo rễ, với u tủy vùng ngực, do số lượng u rễ thần kinh chiếm đa số, do đó, kiểu đau rễ chiếm ưu thế. Đau theo dây thần kinh liên sườn, đôi khi gây ra đau thắt như đau nội tạng hay nhầm với đau ruột thừa hoặc đau do viêm túi mật. Đau có đặc điểm tăng dần theo thời gian do u phát triển to dần về mặt kích thước, đau tăng lên khi ho hắt hơi hoặc dặn khi đi ngoài, khi tăng áp lực trong ổ bụng hoặc lồng ngực, đau không giảm đi khi nằm nghỉ và dùng thuốc giảm đau. Đây là đặc điểm để phân biệt với các nguyên nhân gây đau do thoái hóa cột sống và thoát vị 122 đĩa đệm, thường khi BN được nằm nghỉ và dùng thuốc giảm đau thì đau sẽ giảm nhanh. - Rối loạn cảm giác: Bảng 3: Rối loạn cảm giác (n = 32). Triệu chứng cảm giác Số BN Tỷ lệ (%) Không có rối loạn 11 34,4 Giảm cảm giác 20 62,5 Tăng cảm 1 3,1 Dị cảm 0 0 32 100 Tổng Rối loạn cảm giác do u đè ép vào các bó tủy đồi thị bên gây nên, lúc đầu các rối loạn có thể chỉ biểu hiện tê bì, dị cảm hoặc giảm cảm giác đau theo rễ thần kinh, nặng hơn có thể mất cảm giác đau từ chỗ tủy tổn thương trở xuống. Trong nghiên cứu này, rối loạn cảm giác gặp ở 65,6% trường hợp, trong đó chủ yếu là giảm cảm giác. BN thường có biểu hiện tê bì giảm cảm giác theo khoanh đoạn tủy hoặc theo vùng rễ thần kinh chi phối. Theo McComick P.C, rối loạn cảm giác theo khoanh đoạn hiếm khi gặp dị cảm, được mô tả đau âm ỉ như kiến bò hoặc đau mạnh như dao đâm, có thể xảy ra thường xuyên hoặc ngắt quãng, thường tiến triển nặng dần lên. Điều này phù hợp với nhận xét của Vũ Hồng Phong (2001) [4], Nguyễn Thành Bắc (2004) [1]. Vị trí rối loạn cảm giác phản ánh khá trung thành vị trí tổn thương tủy, rễ do u gây ra, do đó dựa vào tính chất đau cũng như vùng rối loạn cảm giác giúp bác sỹ định hướng chẩn đoán, cũng như định khu vị t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 trí tổn thương, đưa ra chỉ định chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán sớm bệnh lý u tủy. - Rối loạn vận động: Đa số u tủy là lành tính, tiến triển chậm, khi u to dần gây chèn ép tủy - rễ gây rối loạn vận động từ từ, tăng dần với mức độ nhẹ như yếu một vài nhóm cơ, nặng hơn có thể liệt hoàn toàn chi từ chỗ tủy tổn thương trở xuống, thường biểu hiện từ một rồi hai chi với đặc điểm là liệt tăng dần [12]. BN được phẫu thuật chủ yếu ở giai đoạn liệt không hoàn toàn (27/32 BN = 82,9%). Tất cả BN đều có biểu hiện lâm sàng điển hình là liệt tăng dần, cho thấy chèn ép tăng dần của khối u, mất bù trừ cùa ống sống, thoái hóa các bó tủy và rễ thần kinh. Nhận xét này phù hợp với các tác giả khác [7, 8, 11]. Julian R.I (1987), Pothe H (1983) cho rằng BN đến viện ở giai đoạn liệt, các triệu chứng rõ ràng, nhưng kết quả hồi phục sau phẫu thuật không cao. - Triệu chứng phản xạ: Rối loạn phản xạ gân xương ở giai đoạn này phản ánh quá trình chèn ép tủy và rễ đã lớn, ức chế vỏ não (qua bó dẫn truyền tháp) với tủy bị tổn thương. Phản xạ gân xương tăng ở đa số BN (43,8%), đây là những BN có u đoạn ngực cao. Giảm phản xạ gân xương gặp 5/32 BN (15,6%) chủ yếu ở đoạn ngực thấp u rễ thần kinh, không có trường hợp nào mất phản xạ, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Khắc Hậu (2016) [2], là do khối u ở vùng ngực chèn ép tủy gây tổn thương đường dẫn truyền bó tháp gây các triệu chứng liệt trung ương. 8 BN (25%) có phản xạ bệnh lý bó tháp, đều là những BN bị liệt trung ương, 4/32 BN (11,4%) có dấu hiệu tự động tủy với biểu hiện tăng phản xạ gân xương cao độ, gặp ở BN có tổn thương tủy nặng nề. - Triệu chứng cơ vòng và rối loạn dinh dưỡng: Rối loạn cơ tròn là triệu chứng đến sau, chúng tôi gặp 08/32 BN (25%) đều bị rối loạn cơ tròn kiểu trung ương (bí tiểu, đại tiện khó), rối loạn dinh dưỡng có 10/32 BN (31,2%) với biểu hiện teo cơ và phù 2 chi dưới do thiểu dưỡng. 4. Hình ảnh cộng hưởng từ. Hình ảnh T1W không tiêm cản quang và có tiêm cản quang giúp xác định chính xác vị trí của u cũng như mối liên quan của nó với tủy sống cũng như các cấu trúc xung quanh. Trên T2W màng cứng, hình ảnh là một đường tối, điều này dễ dàng phân biệt với u thường tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W. Trên T1W, lớp mỡ ngoài màng cứng là hình tăng tín hiệu, giúp phân biệt u nằm ngoài màng cứng hay dưới màng cứng. U vỏ dây thần kinh, u màng tủy và u màng ống nội tủy có chiều hướng tăng tín hiệu sau tiêm cản quang, u màng tủy hầu hết ngấm cản quang đồng nhất, u màng tủy điển có dấu hiệu đuôi màng cứng. Mặt phẳng đứng ngang (coronal) là mặt phẳng có hình ảnh tổt nhất để phát hiện dấu hiệu đuôi màng cứng [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu đuôi màng cứng gặp 3/10 BN (30%). De Verdelhan (2005) nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ của u tế bào Schwann và u màng tủy thấy trên T1W không có sự khác biệt đáng kể về cường độ tín hiệu cũng như mức độ đồng nhất. 123