Những tác động xã hội của viện phí không chính thức - Nguyễn Qúy Thanh

40 X· héi häc sè 3 (75), 2001<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Nh÷ng t¸c ®éng x· héi<br /> cña viÖn phÝ kh«ng chÝnh thøc<br /> <br /> NguyÔn Quý Thanh<br /> <br /> <br /> <br /> 1. §Æt vÊn ®Ò<br /> ViÖn phÝ b¾t ®Çu thùc hiÖn ë ViÖt Nam vµo n¨m 1989. ViÖn phÝ cã nh÷ng −u<br /> ®iÓm c¬ b¶n nh− t¨ng thªm nguån tµi chÝnh chi phÝ cho ngµnh y tÕ nhê ®ã n©ng cao<br /> chÊt l−îng kh¸m ch÷a bÖnh, gi¶m viÖc l¹m dông c¸c c¬ së y tÕ, ®ång thêi t¨ng kh¶<br /> n¨ng kh¸m ch÷a bÖnh t¹i c¸c trung t©m y tÕ kü thuËt cao cho nh÷ng thµnh phÇn<br /> d©n c− cã kh¶ n¨ng chi tr¶ cho c¸c dÞch vô nµy. Tuy nhiªn, viÖn phÝ vÉn cßn mét sè<br /> tån t¹i. Song song víi viÖn phÝ chÝnh thøc ng−êi bÖnh lu«n ph¶i chi tr¶ thªm nhiÒu<br /> kho¶n chi phÝ kh¸c n÷a cho hµnh ®éng t×m kiÕm søc kháe cña m×nh. Tæng nh÷ng chi<br /> phÝ nµy lµ yÕu tè t¸c ®éng tíi kh¶ n¨ng tiÕp cËn cña ng−êi bÖnh tíi c¸c dÞch vô y tÕ.<br /> Nh÷ng nghiªn cøu trªn thÕ giíi, thÝ dô, vÒ kinh tÕ häc hµnh vi cña nhµ kinh tÕ häc<br /> ng−êi Mü Gary Becker, vÒ lý thuyÕt sù lùa chän hîp lý, vÒ lý thuyÕt trao ®æi x· héi<br /> cho thÊy r»ng tæng chi phÝ cho mét hµnh ®éng cµng cao th× c¸c c¸ nh©n cµng c©n<br /> nh¾c nhiÒu h¬n khi quyÕt ®Þnh thùc hiÖn hµnh ®éng hay sö dông dÞch vô ®ã. Tæng<br /> chi phÝ cho viÖc kh¸m ch÷a bÖnh t¹i c¸c c¬ së y tÕ bao gåm rÊt nhiÒu kho¶n chi phÝ<br /> kh¸c nhau. §ã lµ:<br /> 1. Chi phÝ cho viÖc ®i l¹i tõ nhµ tíi c¬ së y tÕ.<br /> 2. Chi phÝ ¨n uèng cho ng−êi bÖnh vµ ng−êi nhµ cña hä trong thêi gian kh¸m<br /> ch÷a bÖnh t¹i c¸c c¬ së y tÕ.<br /> 3. TiÒn mua thuèc men ®Ó ®iÒu trÞ bÖnh mµ trong bÖnh viÖn kh«ng cã.<br /> 4. C¸c chi phÝ båi d−ìng cho c¸c nh©n viªn y tÕ hoÆc cho nh÷ng ng−êi m«i<br /> giíi ®Ó viÖc kh¸m ch÷a bÖnh ®−îc "nhanh" h¬n vµ "chÊt l−îng" h¬n.<br /> 5. PhÇn viÖn phÝ chÝnh thøc mµ ng−êi bÖnh tr¶ cho c¸c c¬ së y tÕ. Bao gåm<br /> tiÒn kh¸m bÖnh, tiÒn lµm c¸c xÐt nghiÖm, tiÒn gi−êng, tiÒn thuèc, tiÒn lµm<br /> c¸c thñ thuËt vµ phÉu thuËt.<br /> Nh− vËy, viÖn phÝ chÝnh thøc (môc 5) chØ lµ mét phÇn trong tæng sè chi phÝ<br /> cho kh¸m ch÷a bÖnh t¹i c¸c c¬ së y tÕ. Thùc tÕ ë ViÖt Nam hiÖn nay, nh÷ng nghiªn<br /> cøu trùc tiÕp vÒ nh÷ng vÊn ®Ò cña viÖn phÝ kh«ng chÝnh thøc cßn rÊt Ýt. Cã thÓ nªu<br /> ra nghiªn cøu vÒ t¸c ®éng x· héi cña c¸c chi phÝ ch¨m sãc søc kháe ®Õn c¸c hé gia<br /> ®×nh nghÌo (Gill Tipping 2000), nghiªn cøu vÒ hÖ thèng thu chi viÖn phÝ cña Bé Y tÕ<br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học. www.ios.org.vn<br />  NguyÔn Quý Thanh 41<br /> <br /> trong khu«n khæ dù ¸n hç trî y tÕ quèc gia, hoÆc nghiªn cøu vÒ quµ biÕu vµ mèi quan<br /> hÖ cña nã víi th¸i ®é kh¸m ch÷a bÖnh cña nh©n viªn y tÕ t¹i mét sè bÖnh viÖn nhµ<br /> n−íc (NguyÔn Quý Thanh, Ng« Quèc Ph−¬ng vµ nh÷ng ng−êi kh¸c 1996).<br /> B¶n th©n néi hµm kh¸i niÖm viÖn phÝ kh«ng chÝnh thøc còng kh«ng ®−îc hiÓu<br /> thèng nhÊt gi÷a c¸c nhµ nghiªn cøu. Cã ng−êi cho r»ng nã chØ liªn quan tíi nh÷ng<br /> chi phÝ trùc tiÕp cho viÖc kh¸m vµ ch÷a trÞ bÖnh. Cã ng−êi th× cho r»ng nã bao gåm c¶<br /> nh÷ng chi phÝ gi¸n tiÕp. Trong nghiªn cøu nµy kh¸i niÖm viÖn phÝ kh«ng chÝnh thøc<br /> ®−îc hiÓu theo nghÜa réng, tøc lµ tÊt c¶ nh÷ng chi phÝ trùc tiÕp vµ gi¸n tiÕp mµ ng−êi<br /> bÖnh ph¶i chi tr¶ trong mét ®ît kh¸m ch÷a bÖnh, ngoµi nh÷ng phÇn hä ph¶i thanh<br /> to¸n chÝnh thøc víi c¸c c¬ së y tÕ.<br /> Nh− vËy, vÊn ®Ò ®Æt ra trong nghiªn cøu nµy lµ thùc tr¹ng cña viÖn phÝ<br /> kh«ng chÝnh thøc nh− thÕ nµo? Nh÷ng t¸c ®éng cña nã tíi kh¶ n¨ng sö dông c¸c dÞch<br /> vô y tÕ ra sao còng nh− tíi hoµn c¶nh kinh tÕ cña chÝnh ng−êi bÖnh vµ gia ®×nh hä<br /> thÕ nµo? §Ó gãp phÇn tr¶ lêi nh÷ng c©u hái trªn, Ban Khoa gi¸o Trung −¬ng §¶ng<br /> céng s¶n ViÖt Nam ®· phèi hîp cïng Bé Y tÕ tiÕn hµnh nghiªn cøu "T¸c ®éng cña<br /> viÖn phÝ vµ b¶o hiÓm y tÕ tíi sù c«ng b»ng vÒ tµi chÝnh, tiÕp cËn vµ sö dông c¸c dÞch<br /> vô y tÕ". Bµi viÕt nµy lµ mét phÇn kÕt qu¶ cña nghiªn cøu ®ã.<br /> 2. Thùc tr¹ng viÖn phÝ kh«ng chÝnh thøc: nh÷ng khÝa c¹nh tÝch cùc<br /> vµ tiªu cùc<br /> 2.1. Kho¶ng c¸ch tõ nhµ tíi c¸c c¬ së y tÕ - tiÕp cËn vÒ ®Þa lý.<br /> Theo kÕt qu¶ ®iÒu tra møc sèng d©n c− n¨m 1997-1998, kho¶ng c¸ch trung<br /> b×nh tõ nhµ tíi c¸c c¬ së y tÕ dao ®éng tõ h¬n 4 km ®Õn h¬n 10 km. Nh− vËy, phÇn<br /> lín c¸c c¬ së y tÕ c¶ cña t− nh©n vµ nhµ n−íc ®Òu c¸ch kh¸ xa n¬i ë cña ng−êi d©n.<br /> Kho¶ng c¸ch xa sÏ khiÕn cho ng−êi bÖnh ng¹i h¬n khi muèn ®i kh¸m ch÷a bÖnh. Sù<br /> e ng¹i nµy t¹o bëi hµng lo¹t c¸c yÕu tè nh− thêi gian ®i l¹i, ph−¬ng tiÖn ®i l¹i, vµ c¶<br /> chi phÝ cho viÖc ®i l¹i. Thêi gian ®i bé trung b×nh tõ nhµ ®Õn c¬ së y tÕ gÇn nhÊt lµ<br /> tr¹m y tÕ còng ph¶i mÊt gÇn mét giê ®ång hå. Chóng ta còng biÕt r»ng ë nh÷ng vïng<br /> xa vïng s©u, nhiÒu x· cßn tr¾ng vÒ y tÕ, hoÆc kho¶ng c¸ch tõ nhµ tíi c¸c c¬ së y tÕ<br /> cßn xa h¬n nhiÒu.<br /> Khi ®i kh¸m ch÷a bÖnh, bÖnh nh©n vµ ng−êi nhµ cña hä th−êng ph¶i chñ ®éng<br /> vÒ ph−¬ng tiÖn ®i l¹i tõ nhµ tíi c¸c c¬ së y tÕ. Hä cã thÓ sö dông nhiÒu lo¹i ph−¬ng tiÖn<br /> kh¸c nhau tõ ®i bé, cho tíi ®i xe kh¸ch. Trong nghiªn cøu vÒ søc kháe sinh s¶n t¹i<br /> n¨m tØnh H¶i Phßng, Hµ Nam, §¾c L¾c, §ång Th¸p, Kiªn Giang do ñy ban d©n sè<br /> quèc gia kÕt hîp víi Héi ®ång d©n sè cho thÊy r»ng, gÇn nhµ lµ lý do quan träng thø<br /> hai (®èi víi c¬ së y tÕ t− nh©n), vµ lµ lý do quan träng thø ba (®èi víi c¬ së y tÕ nhµ<br /> n−íc) khi ng−êi bÖnh lùa chän ®iÓm kh¸m ch÷a bÖnh. Cã tíi 42,4% sè ng−êi ®−îc hái<br /> trong tæng sè mÉu 676 ng−êi cho r»ng hä lùa chän c¬ së y tÕ t− nh©n v× nã gÇn nhµ.<br /> 26,9% chän kh¸m ch÷a bÖnh t¹i c¬ së cña nhµ n−íc còng v× chÝnh lý do nµy.<br /> Tãm l¹i, sù ph©n bè c¸c c¬ së y tÕ kh«ng ®ång ®Òu khiÕn cho cã nh÷ng vïng<br /> kho¶ng c¸ch kh«ng gian tõ nhµ tíi c¸c c¬ së y tÕ qu¸ xa. §©y chÝnh lµ rµo c¶n ®Þa lý<br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học. www.ios.ac.vn<br /> 42 Nh÷ng t¸c ®éng x· héi cña viÖn phÝ kh«ng chÝnh thøc<br /> <br /> lµm cho ng−êi bÖnh khã tiÕp cËn ®−îc víi c¸c dÞnh vô y tÕ. Thªm vµo ®ã kho¶ng c¸ch<br /> xa vÒ ®Þa lý còng lµm cho c¸c chi phÝ kh¸c phôc vô cho mét ®ît kh¸m ch÷a bÖnh còng<br /> t¨ng lªn. Nh÷ng suy tÝnh vÒ c¸c chi phÝ nµy còng t¹o ra rµo c¶n vÒ kinh tÕ khi quyÕt<br /> ®Þnh ®i kh¸m ch÷a bÖnh.<br /> 2.2. TiÕp cËn vÒ kinh tÕ: kh¶ n¨ng chi tr¶ cña ng−êi bÖnh<br /> 2.2.1. VÊn ®Ò quµ biÕu cña ng−êi bÖnh cho nh©n viªn y tÕ<br /> Theo nghiªn cøu cña nhiÒu t¸c gi¶ trªn thÕ giíi, chi phÝ ngÇm cho viÖc ch¨m<br /> sãc søc kháe ®ang lµ hiÖn t−îng phæ biÕn vµ cã xu h−íng gia t¨ng ë c¸c n−íc cã nÒn<br /> kinh tÕ chuyÓn ®æi còng nh− ë c¸c quèc gia ®ang ph¸t triÓn. ThËm chÝ, nhiÒu bÖnh<br /> nh©n ®−îc chÝnh c¸c nh©n viªn y tÕ "nh¾c nhë" vÒ vÊn ®Ò nµy nÕu nh− hä v« t×nh hay<br /> h÷u ý quªn. ë ViÖt Nam mÆc dï ®· cã nh÷ng v¨n b¶n qui ®Þnh chÆt chÏ vÒ y ®øc,<br /> nh−ng qua nh÷ng nghiªn cøu ®· cã, cã thÓ kh¼ng ®Þnh r»ng nh÷ng chi phÝ ngÇm -<br /> mét phÇn cña viÖn phÝ kh«ng chÝnh thøc, còng lµ mét hiÖn t−îng kh¸ phæ biÕn trong<br /> c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh cña nhµ n−íc. Nh÷ng chi phÝ nµy bao gåm:<br /> - C¸c lo¹i quµ b»ng hiÖn vËt cho nh©n viªn y tÕ.<br /> - TiÒn phong b× båi d−ìng cho nh©n viªn y tÕ tr−íc, sau, hoÆc trong qu¸ tr×nh<br /> kh¸m ch÷a trÞ bÖnh.<br /> - TiÒn mua thuèc vµ sö dông c¸c dÞch vô y tÕ bªn ngoµi theo gîi ý cña nh©n<br /> viªn y tÕ.<br /> - Nh÷ng chi phÝ nh»m t¹o thªm c¬ héi cho b¶n th©n nh©n viªn y tÕ hay ng−êi<br /> nhµ hä trong nh÷ng lÜnh vùc mµ ng−êi bÖnh cã −u thÕ, v.v.<br /> Theo kÕt qu¶ mét nghiªn cøu cña Khoa X· héi häc, tr−êng §¹i häc Khoa<br /> häc x· héi vµ Nh©n v¨n, §¹i häc Quèc gia Hµ Néi th× sù ph©n biÖt ®èi xö trong<br /> th¸i ®é kh¸m ch÷a bÖnh cña nh©n viªn y tÕ ®èi víi c¸c bÖnh nh©n trong bÖnh viÖn<br /> cã liªn hÖ chÆt chÏ víi hµnh vi nhËn quµ biÕu cña hä (NguyÔn Quý Thanh, Ng«<br /> Quèc Ph−¬ng vµ nh÷ng ng−êi kh¸c 1996). Cã 54,4% sè bÖnh nh©n hoÆc ng−êi nhµ<br /> bÖnh nh©n ®−îc pháng vÊn cho biÕt hä cã båi d−ìng thªm quµ, tiÒn cho c¸n bé y<br /> tÕ. Qua nghiªn cøu cña chóng t«i th× tuyÖt ®¹i ®a sè bÖnh nh©n biÕu quµ cho c¸c<br /> nh©n viªn y tÕ th−êng x¶y ra tr−íc vµ trong khi c¸c nh©n viªn y tÕ kh¸m, ch÷a<br /> bÖnh cho bÖnh nh©n. ViÖc tÆng quµ vµ båi d−ìng tiÒn cho c¸c nh©n viªn y tÕ phæ<br /> biÕn ë mäi nhãm thu nhËp. ViÖc biÕu quµ cã thÓ v× nh÷ng lý do kh¸c nhau. Nh−ng<br /> tuyÖt ®¹i ®a sè nh÷ng ng−êi tÆng quµ ®Òu cho r»ng hä tÆng quµ cho nh©n viªn y<br /> tÕ lµ tù nguyÖn. Cã mét xu h−íng chung lµ trong nhãm thu nhËp cao th× tû lÖ biÕu<br /> quµ còng cao h¬n. ë nhãm cã thu nhËp rÊt thÊp (®ãi) hiÖn t−îng biÕu quµ hoÆc<br /> båi d−ìng tiÒn cho nh©n viªn y tÕ hÇu nh− kh«ng quan s¸t thÊy. Nh×n chung, kÕt<br /> qu¶ nghiªn cøu cho thÊy r»ng bÖnh nh©n cã biÕu quµ (bao gåm c¶ tiÒn) cho nh©n<br /> viªn y tÕ t¹i c¸c bÖnh viÖn cña nhµ n−íc sÏ ®−îc ®èi xö tèt h¬n. Nh−ng nghiªn cøu<br /> nµy ch−a cã ®ñ nh÷ng b»ng chøng thùc tÕ ®Ó kh¼ng ®Þnh r»ng nÕu kh«ng biÕu<br /> quµ th× ch¾c ch¾n sÏ bÞ ®èi xö kh«ng tèt.<br /> Quµ biÕu cña bÖnh nh©n vµ ng−êi nhµ hä cho nh©n viªn y tÕ mang nhiÒu ý<br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học. www.ios.org.vn<br />  NguyÔn Quý Thanh 43<br /> <br /> nghÜa kh¸c nhau. NhiÒu nhµ nghiªn cøu cho r»ng môc ®Ých cña viÖc nµy lµ ®Ó<br /> nhËn ®−îc sù ch÷a ch¹y bÖnh tËt tèt h¬n (Segall, Tipping, Lucas, Truong Viet<br /> Dung, and others 2000; NguyÔn Quý Thanh, Ng« Quèc Ph−¬ng vµ nh÷ng ng−êi<br /> kh¸c 1996). Nãi c¸ch kh¸c môc ®Ých biÕu quµ cña nhiÒu bÖnh nh©n vµ gia ®×nh hä<br /> kh¸ thùc dông. Nh÷ng ng−êi biÕu quµ víi suy tÝnh thùc dông th−êng biÕu quµ<br /> tr−íc vµ trong qu¸ tr×nh kh¸m, ®iÒu trÞ bÖnh. Sè l−îng nµy chiÕm tíi trªn chÝn<br /> phÇn m−êi sè ng−êi biÕu quµ (trªn 95%). Nh÷ng ng−êi nµy nãi r»ng hä tù nguyÖn<br /> biÕu quµ cho nh©n viªn y tÕ. Thùc tÕ lµ hä hµnh ®éng theo nh÷ng qui t¾c bÊt<br /> thµnh v¨n chi phèi mèi quan hÖ gi÷a thÇy thuèc vµ bÖnh nh©n. Nh÷ng ng−êi bÖnh<br /> biÕu quµ cho nh©n viªn y tÕ nh»m môc ®Ých cã ®−îc sù ch÷a trÞ nhanh, chÊt l−îng<br /> cao sÏ hµi lßng, ngay c¶ khi hä ®· ph¶i bá tiÒn ra ®Ó båi d−ìng nÕu kú väng cña hä<br /> ®−îc tháa m·n, vµ ng−îc l¹i.<br /> Tuy nhiªn, nhiÒu khi bÖnh nh©n biÕu quµ cho c¸c nh©n viªn y tÕ ngay c¶ sau<br /> khi hä ®· ra viÖn. §Æc biÖt lµ khi hä bÞ nh÷ng bÖnh nÆng vµ ®−îc c¸c nh©n viªn y tÕ<br /> ch÷a khái. Sè l−îng nh÷ng ng−êi nh− vËy chØ chiÕm kho¶ng mét phÇn hai m−¬i tæng<br /> sè ng−êi cã biÕu quµ. Nh− vËy, bªn ngoµi môc ®Ých mang tÝnh chÊt trao ®æi cã ®i cã<br /> l¹i, quµ biÕu cña bÖnh nh©n cho nh©n viªn y tÕ cßn cã nh÷ng ý nghÜa mang tÝnh v¨n<br /> hãa. §ã lµ tinh thÇn biÕt ¬n ng−êi ®· gióp ®ì m×nh vèn ®Æc thï cho ng−êi ViÖt Nam.<br /> Quµ biÕu cã thÓ mang nh÷ng ý nghÜa v¨n hãa nh− sau.<br /> 1. BiÓu hiÖn cña lßng biÕt ¬n, sù ®¸nh gi¸ cña bÖnh nh©n vÒ c«ng søc, nç lùc<br /> cña c¸c nh©n viªn y tÕ.<br /> 2. ThÓ hiÖn sù quan t©m ch©n t×nh cña bÖnh nh©n vµ ng−êi nhµ cña hä tíi<br /> nh©n viªn y tÕ vµ gia ®×nh hä. §ã lµ mét sù hç trî vÒ kinh tÕ cho hoµn<br /> c¶nh khã kh¨n cña c¸c nh©n viªn y tÕ.<br /> 3. §em l¹i mét sù an ñi vÒ tinh thÇn, vÒ t©m linh, v.v.<br /> Tuy nhiªn, kh«ng thÓ kh¼ng ®Þnh mét c¸ch ch¾c ch¾n r»ng, toµn bé c¸c hµnh<br /> vi biÕu quµ sau khi xuÊt viÖn ®Òu mang ý nghÜa v¨n hãa, bëi v× còng nh÷ng bÖnh<br /> nh©n tiÕp tôc biÕu quµ ®Ó duy tr× quan hÖ tèt víi c¸c nh©n viªn y tÕ, vµ hy väng lµ<br /> khi hä hoÆc ng−êi nhµ bÞ bÖnh th× quan hÖ ®ã l¹i trë thµnh h÷u dông. Tøc lµ vÉn cã<br /> môc ®Ých thùc dông.<br /> Møc båi d−ìng cho c¸c nh©n viªn y tÕ cã thÓ lµ 10.000 ®ång ë cÊp ®é x·,<br /> 50.000 ®ång hoÆc cao h¬n ë nh÷ng c¬ së y tÕ tuyÕn trªn (Segall, Tipping, Lucas,<br /> Truong Viet Dung, and others, 2000, p.30). Cßn theo Tipping th× møc båi d−ìng t¹i<br /> c¸c bÖnh viÖn tuyÕn tØnh vµ trung −¬ng lµ tõ 100.000-200.000 ®ång. Thùc tÕ lµ møc<br /> båi d−ìng b»ng tiÒn ®Ó viÖc kh¸m ch÷a bÖnh nhanh h¬n t¹i c¸c bÖnh viÖn trung −¬ng<br /> cßn cao h¬n: 30.000-50.000 ®Ó ®−îc kh¸m ngay, vµ cÈn thËn; 100.000-300.000 ®ång<br /> cho mét ca ®ì ®Î; 300.000-500.000 ®ång cho mét ca mæ ®Î. BÖnh nh©n còng båi d−ìng<br /> møc t−¬ng tù hoÆc lªn tíi hµng triÖu ®ång cho c¸c ca ®¹i phÉu. Ngoµi ra bÖnh nh©n<br /> cßn båi d−ìng nh©n viªn y tÕ 5.000-10.000 khi hä thùc hiÖn c¸c c«ng viÖc ch¨m sãc<br /> bÖnh nh©n nh− tiªm, thay b¨ng, truyÒn dÞch, v.v.<br /> <br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học. www.ios.ac.vn<br /> 44 Nh÷ng t¸c ®éng x· héi cña viÖn phÝ kh«ng chÝnh thøc<br /> <br /> HiÖn t−îng ng−êi bÖnh båi d−ìng cho nh©n viªn y tÕ phæ biÕn t¹i c¸c bÖnh<br /> viÖn cña nhµ n−íc, t¹i c¸c bÖnh viÖn tuyÕn tØnh vµ trung −¬ng, vµ ë miÒn B¾c phæ<br /> biÕn h¬n ë miÒn Nam. Cho dï hµnh vi biÕu quµ mang ý nghÜa thùc dông hay lµ ý<br /> nghÜa v¨n hãa th× ®Òu kh«ng thÓ chÊp nhËn ®−îc nÕu nh×n tõ gãc ®é y ®øc cña ng−êi<br /> thÇy thuèc. §iÒu nguy hiÓm lµ, kÓ c¶ tõ phÝa nh©n viªn y tÕ vµ c¶ tõ phÝa ng−êi bÖnh<br /> ®Òu nh×n nhËn viÖc biÕu vµ nhËn quµ nh− mét c¸i g× ®ã mang tÝnh "tÊt yÕu" trong<br /> quan hÖ ch÷a trÞ, coi nh÷ng ®iÒu "bÊt b×nh th−êng" nh− lµ nh÷ng c¸i "b×nh th−êng".<br /> Theo chóng t«i cã hai nguyªn nh©n c¬ b¶n cña hiÖn t−îng nµy. Thø nhÊt, ®ã lµ do<br /> chÕ ®é l−¬ng bæng cho c¸c nh©n viªn y tÕ ch−a tháa ®¸ng. Nãi c¸ch kh¸c lµ cßn thÊp.<br /> Tuy nhiªn, chØ riªng viÖc t¨ng l−¬ng còng kh«ng thÓ gi¶i quyÕt triÖt ®Ó hiÖn t−îng<br /> quµ biÕu. Thø hai, ®ã lµ do sù th©m nhËp cña c¸c quan hÖ thÞ tr−êng vµo quan hÖ<br /> gi÷a thÇy thuèc vµ bÖnh nh©n. Nã lµm thay ®æi nh÷ng ®Þnh h−íng gi¸ trÞ cña c¸c<br /> nh©n viªn y tÕ. §èi víi nhiÒu nh©n viªn y tÕ viÖc kh¸m ch÷a bÖnh cho bÖnh nh©n<br /> kh«ng cßn lµ môc ®Ých tù th©n, vµ kh«ng cßn ®em l¹i niÒm vui, niÒm h¹nh phóc khi<br /> ®em l¹i søc kháe cho ng−êi kh¸c. Do vËy, muèn lo¹i bá c¬ b¶n hiÖn t−îng quµ biÕu<br /> trong quan hÖ thÇy thuèc-bÖnh nh©n cÇn ph¶i cã mét gi¶i ph¸p tæng thÓ c¶ ë cÊp ®é<br /> vÜ m« vµ vi m«: c¶i tiÕn hÖ thèng phóc lîi cho c«ng chøc ngµnh y tÕ vµ ®ång thêi gi¸o<br /> dôc l¹i y ®øc cho hä.<br /> 2.2.2. Chi tiªu cho søc kháe cña gia ®×nh<br /> Tæng chi tiªu cña hé gia ®×nh ViÖt Nam theo ®iÒu tra møc sèng d©n c− n¨m<br /> 1997-1998 lµ 2.951.000 ®ång/n¨m víi gi¸ hiÖn hµnh. Cßn theo gi¸ so s¸nh víi n¨m<br /> 1/1998 (trõ tr−ît gi¸) lµ 2.847.000 ®ång. T¹i thµnh thÞ møc chi tiªu theo gi¸ hiÖn<br /> hµnh lµ 5.205.000 ®ång, gÊp h¬n 2,2 lÇn so víi møc chi tiªu cña hé d©n ë n«ng th«n.<br /> Trong c¸c kho¶n chi tiªu cña gia ®×nh, kho¶n chi cho kh¸m ch÷a bÖnh chØ chiÕm<br /> 5,22% tæng chi tiªu cña gia ®×nh, tøc lµ kho¶ng 154.000 ®ång. T¹i hé gia ®×nh ®« thÞ<br /> chi phÝ søc kháe chiÕm 4,24% trong tæng chi tiªu cña gia ®×nh. Tøc lµ t−¬ng ®−¬ng<br /> víi 220.000 ®ång. §èi víi c¸c hé gia ®×nh ë n«ng th«n th× chi phÝ cho søc kháe chiÕm<br /> tíi 5,98%. Tuy r»ng chiÕm tû träng lín trong c¬ cÊu chi tiªu, nh−ng gi¸ trÞ tuyÖt ®èi<br /> chØ lµ 140.000 ®ång. Nh− vËy, c¸c hé gia ®×nh ë n«ng th«n thùc tÕ ®· chi phÝ cho viÖc<br /> kh¸m ch÷a bÖnh hµng n¨m cña m×nh v−ît qua "ng−ìng chi phÝ hîp lý" lµ 5%<br /> (Tipping 2000). Khi chi phÝ v−ît qua ng−ìng nµy c¸c gia ®×nh cã ng−êi bÖnh cã thÓ<br /> ph¶i gi¶m chi phÝ cho c¸c nhu cÇu thiÕt yÕu kh¸c nh− chi phÝ cho häc tËp, ¨n uèng<br /> v.v., hoÆc lµ hä ph¶i b¸n nh÷ng tµi s¶n ®ang cã cña gia ®×nh hoÆc ®i vay ®Ó cã tiÒn<br /> kh¸m ch÷a bÖnh. NhËn ®Þnh nµy rÊt phï hîp víi kÕt qu¶ nghiªn cøu thùc ®Þa cña<br /> chóng t«i t¹i ba tØnh Th¸i Nguyªn, Thõa Thiªn HuÕ, §ång Nai.<br /> Theo chóng t«i cã thÓ chia nh÷ng ng−êi cã bÖnh c¨n cø vµo t×nh tr¹ng kinh tÕ<br /> cña hä nh− sau.<br /> + Nhãm 1: gåm nh÷ng ng−êi cã tiÒn vµ hä ®i kh¸m ch÷a bÊt kÓ khi nµo hä<br /> c¶m thÊy cã bÖnh.<br /> + Nhãm 2: gåm nh÷ng ng−êi cã tiÒn nh−ng do ®iÒu kiÖn c«ng viÖc ch−a thÓ ®i<br /> kh¸m ch÷a bÖnh ®−îc. §Æc biÖt, khi nh÷ng c¨n bÖnh ®ã lµ nh÷ng c¨n bÖnh m·n tÝnh<br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học. www.ios.org.vn<br />  NguyÔn Quý Thanh 45<br /> <br /> hoÆc khi hä c¶m nhËn nh÷ng bÖnh ®ã kh«ng nguy hiÓm.<br /> + Nhãm 3: gåm nh÷ng ng−êi kh«ng cã tiÒn ph¶i b¸n cña c¶i trong nhµ, hoÆc<br /> ph¶i ®i vay m−în tõ c¸c nguån kh¸c nhau ®Ó ®i kh¸m ch÷a bÖnh.<br /> + Nhãm 4: gåm nh÷ng ng−êi kh«ng cã tiÒn, kh«ng thÓ vay, hoÆc kh«ng d¸m<br /> vay ®Ó ®i kh¸m ch÷a bÖnh. Hä tù ch÷a b»ng c¸c h×nh thøc kh¸c nhau, hoÆc bá mÆc<br /> bÖnh tËt, hay nãi theo ng«n ng÷ cña hä lµ "phã mÆc cho sè phËn".<br /> NÕu nh− nhãm 1 vµ nhãm 2 phæ biÕn ë c¸c ®« thÞ, trong lùc l−îng c«ng nh©n<br /> viªn chøc, th× nhãm 3 vµ nhãm 4 phæ biÕn ë vïng n«ng th«n, trong nhãm n«ng d©n.<br /> Cã mét nghÞch lý lµ d−êng nh− nh÷ng hé gia ®×nh cã møc thu nhËp-chi tiªu<br /> cao th× tû träng chi tiªu cho y tÕ l¹i thÊp vµ ng−îc l¹i. ThÝ dô, theo Segall (Segall<br /> 2000) c¸c hé gia ®×nh nghÌo chi cho y tÕ tæng céng trung b×nh lµ 22%, trong khi ®ã<br /> c¸c hé kh«ng thuéc diÖn nghÌo chØ chi mÊt 8% thu nhËp. §èi víi viÖc ch¨m sãc søc<br /> kháe ngo¹i tró c¸c hé gia ®×nh nghÌo ph¶i chi tr¶ tíi 17% thu nhËp so víi 5% cña c¸c<br /> hé kh«ng nghÌo. C¸c chi phÝ cho y tÕ cña hé gia ®×nh bao gåm c¶ nh÷ng chi phÝ chÝnh<br /> thøc vµ phi chÝnh thøc cho viÖc kh¸m ch÷a bÖnh vµ nh÷ng chi phÝ cho viÖc tù kh¸m<br /> ch÷a bÖnh. Tuy tû träng thÊp, nh−ng con sè chi phÝ tuyÖt ®èi cña hé gia ®×nh giÇu<br /> trªn thùc tÕ vÉn cã thÓ cao h¬n chi phÝ tuyÖt ®èi cña gia ®×nh nghÌo. Nh−ng chóng ta<br /> biÕt r»ng viÖc chi tiªu mét ®ång cña gia ®×nh ng−êi nghÌo khã kh¨n h¬n rÊt nhiÒu<br /> viÖc chi ra thËm chÝ hµng tr¨m ®ång cña nh÷ng ng−êi cã møc sèng kh¸ gi¶. Bëi v×,<br /> c¸c c¸ nh©n kh«ng c¨n cø ®¬n thuÇn vµo trÞ sè tuyÖt ®èi cña mét kho¶n chi tiªu, mµ<br /> xem xÐt nã chñ yÕu tõ gãc ®é gi¸ trÞ t−¬ng ®èi so víi tæng thu nhËp cña c¶ gia ®×nh.<br /> Ph©n tÝch sè liÖu thèng kª cña bé y tÕ vÒ c¬ cÊu chi tiªu cña ng−êi bÖnh khi<br /> ®Õn c¸c c¬ së y tÕ chóng ta thÊy r»ng, t¹i thêi ®iÓm hiÖn t¹i, chi phÝ chung cho viÖc<br /> kh¸m ch÷a bÖnh ë tuyÕn d−íi Ýt h¬n lªn tuyÕn trªn, t¹i c¸c c¬ së y tÕ t− nh©n Ýt h¬n<br /> t¹i c¸c c¬ së cña nhµ n−íc. Thùc ra, chi phÝ cho kh¸m ch÷a bÖnh thÊp t¹i c¸c c¬ së y<br /> tÕ t− nh©n vµ tuyÕn x· còng lµ ®iÒu dÔ hiÓu. V× ng−êi bÖnh th−êng chØ ®Õn ®ã kh¸m<br /> ch÷a nh÷ng bÖnh th«ng th−êng. Do ®ã chi phÝ thuèc men th−êng Ýt tèn kÐm. Thªm<br /> vµo ®ã trong c¬ cÊu chi tr¶ t¹i c¸c c¬ së nµy kh«ng cã nh÷ng môc thuéc vÒ viÖn phÝ<br /> kh«ng chÝnh thøc.<br /> Theo sè liÖu ®iÒu tra cña Bé Y tÕ vÒ "Møc ®é vµ c¬ cÊu chi tiªu cho kh¸m ch÷a<br /> bÖnh t¹i 10 tØnh", phÇn kinh phÝ ng−êi bÖnh ph¶i thanh to¸n cho bÖnh viÖn - viÖn phÝ<br /> chÝnh thøc lµ 1.032.000 ®ång. Trong khi ®ã toµn bé c¸c chi phÝ cho mua thuèc ngoµi,<br /> ®i l¹i, ¨n uèng, quµ c¸p båi d−ìng v.v. - tøc lµ viÖn phÝ kh«ng chÝnh thøc lªn tíi<br /> 1.541.000 ®ång, gÊp 1,5 lÇn so víi viÖn phÝ chÝnh thøc. VÒ ®é chÝnh x¸c vµ tÝnh ®¹i<br /> diÖn cña c¸c sè liÖu trªn cÇn ®−îc xem xÐt thªm, nh−ng nã chØ cho chóng ta thÊy<br /> khuynh h−íng phæ biÕn trong c¬ cÊu chi tiªu cho viÖc kh¸m ch÷a bÖnh trong thùc tÕ.<br /> §iÒu nµy cµng ®−îc kh¼ng ®Þnh thªm b»ng nh÷ng th«ng tin thu ®−îc tõ nghiªn cøu<br /> cña chóng t«i t¹i 3 tØnh Th¸i Nguyªn, §ång Nai, vµ Thõa Thiªn HuÕ. Chi phÝ chÝnh<br /> thøc cho mét lo¹i bÖnh th−êng x¸c ®Þnh cßn c¸c chi phÝ kh«ng chÝnh thøc cã thÓ thay<br /> ®æi tïy theo c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh. Nh− vËy, chi phÝ kh«ng chÝnh thøc lµ c¬ së quan<br /> träng ®Ó ng−êi bÖnh c©n nh¾c cã ®i kh¸m ch÷a bÖnh t¹i c¸c c¬ së y tÕ hay kh«ng.<br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học. www.ios.ac.vn<br /> 46 Nh÷ng t¸c ®éng x· héi cña viÖn phÝ kh«ng chÝnh thøc<br /> <br /> 2.3. ViÖn phÝ kh«ng chÝnh thøc vµ tinh thÇn phôc vô cña nh©n viªn y tÕ.<br /> Qua ph©n tÝch vÒ c¬ cÊu chi phÝ cho viÖc kh¸m ch÷a bÖnh ë phÇn trªn chóng<br /> ta thÊy r»ng c¸c chi phÝ kh«ng chÝnh thøc ë khu vùc y tÕ t− nh©n Ýt h¬n. MÆt kh¸c<br /> ng−êi d©n nãi chung vµ ng−êi bÖnh nãi riªng ®¸nh gi¸ kh¸ cao vÒ tinh thÇn phôc vô<br /> t¹i c¸c c¬ së y tÕ t− nh©n. Nh−ng −u ®iÓm c¬ b¶n cña c¬ së y tÕ nhµ n−íc so víi t−<br /> nh©n lµ trang thiÕt bÞ kü thuËt, ®éi ngò y, b¸c sÜ cã tr×nh ®é tay nghÒ cao, gi¸ c¶ hîp<br /> lý. Ng−îc l¹i, khu vùc y tÕ t− nh©n l¹i cã −u thÕ vÒ tinh thÇn kh¸m ch÷a bÖnh nhiÖt<br /> t×nh, kh«ng ph¶i chê ®îi l©u, tr×nh ®é tay nghÒ cña nh©n viªn y tÕ còng cao, cã sù kÝn<br /> ®¸o. NÕu nh− chi phÝ chÝnh thøc t¹i c¸c c¬ së y tÕ nhµ n−íc thÊp h¬n t¹i c¸c c¬ së y tÕ<br /> t− nh©n, th× nh÷ng chi phÝ kh«ng chÝnh thøc t¹i ®ã cao h¬n rÊt nhiÒu. H¬n thÕ khi<br /> tíi c¸c c¬ së y tÕ t− nh©n, bÖnh nh©n cã thÓ biÕt ngay víi l−îng tiÒn mµ hä cã, hä cã<br /> thÓ ch÷a bÖnh t¹i ®ã hay kh«ng. Nãi c¸ch kh¸c, tæng chi phÝ cho ®ît kh¸m ch÷a bÖnh<br /> ®èi víi hä lµ râ rµng vµ x¸c ®Þnh.<br /> "§i ®Õn thÇy thuèc t− c¸i chÝnh lµ th¸i ®é nhiÖt t×nh, nãi n¨ng hßa nh·, gi¶i<br /> thÝch kü cho bÖnh nh©n. Lªn bÖnh viÖn nhµ n−íc b©y giê ph¶i xÕp hµng mÖt l¾m, ngoµi<br /> ra phong c¸ch th× lÒ mÒ, mµ th¸i ®é th× kh«ng hßa nh· l¾m" (n÷, 38 tuæi, Nam §Þnh)<br /> (Xem chi tiÕt: NguyÔn Th¸i Quúnh Chi 1999, Khoa X· héi häc-§¹i häc Quèc<br /> gia Hµ Néi)<br /> Nh− trªn ®· ph©n tÝch t¹i c¸c c¬ së y tÕ nhµ n−íc hiÖn t−îng quµ c¸p, båi<br /> d−ìng tiÒn rÊt phæ biÕn vµ båi d−ìng cµng nhiÒu cho nh©n viªn y tÕ th× th¸i ®é kh¸m<br /> ch÷a bÖnh cµng nhiÖt t×nh vµ cã tr¸ch nhiÖm cao h¬n.<br /> "Khi míi vµo nhËp viÖn c¸c hé lý chØ thay b¨ng ngµy ®Çu tiªn, bÊt kÓ viÕt<br /> th−¬ng nÆng nhÑ ra sao. Th¸i ®é th× l¹nh nh¹t. Sau khi ng−êi nhµ thï lao cho c¸c hé<br /> lý 20.000 ®ång/ngµy, th× c«ng viÖc thay b¨ng trë nªn chu ®¸o h¬n, ®Òu ®Æn vµ th¸i ®é<br /> cña hé lý còng quan t©m h¬n h¼n lóc tr−íc".<br /> (Xem chi tiÕt: NguyÔn §øc TruyÕn, T¹p chÝ X· héi häc, sè 2-2000).<br /> Ng−îc l¹i, t¹i c¸c c¬ së y tÕ t− nh©n viÖc båi d−ìng thªm tiÒn cho c¸c nh©n<br /> viªn y tÕ t¹i ®ã Ýt gÆp h¬n, nh−ng th¸i ®é kh¸m ch÷a bÖnh cña hä vÉn nhiÖt t×nh.<br /> Tãm l¹i, chi phÝ chÝnh thøc t¹i c¸c c¬ së y tÕ nhµ n−íc thÊp, nh−ng tinh thÇn phôc vô<br /> kÐm (nÕu kh«ng cã båi d−ìng thªm), cßn t¹i c¸c c¬ së y tÕ t− nh©n chi phÝ chÝnh thøc<br /> cao, nh−ng tinh thÇn phôc vô ®−îc ng−êi d©n ®¸nh gi¸ lµ tèt. Ngoµi ra, y tÕ t− nh©n<br /> cßn h¬n h¼n y tÕ nhµ n−íc vÒ tÝnh thuËn tiÖn cña nã: giê lµm viÖc mÒm dÎo h¬n, sù<br /> ph©n bè còng ®Òu kh¾p h¬n, c¸ch thøc thanh to¸n còng rÊt linh ho¹t. ThËm chÝ<br /> nhiÒu khi ng−êi bÖnh cã thÓ chÞu tiÒn kh¸m ch÷a, mét hiÖn t−îng kh¸ phæ biÕn ë<br /> n«ng th«n ViÖt Nam. Tãm l¹i, th¸i ®é kh¸m ch÷a bÖnh cña nh©n viªn y tÕ còng lµ<br /> yÕu tè t¸c ®éng ®Õn kh¶ n¨ng tiÕp cËn cña ng−êi bÖnh tíi c¸c dÞch vô y tÕ. §©y lµ mét<br /> trong nh÷ng yÕu tè t¹o ra rµo c¶n t©m lý cña ng−êi bÖnh khi hä suy tÝnh, quyÕt ®Þnh<br /> viÖc ®i kh¸m ch÷a bÖnh.<br /> 2.4. C¸c chi phÝ c¬ héi<br /> Cã t¸c gi¶ tËp hîp c¸c chi phÝ c¬ héi trong viÖc ch¨m sãc søc kháe thµnh mét<br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học. www.ios.org.vn<br />  NguyÔn Quý Thanh 47<br /> <br /> nhãm ®éc lËp (Tipping 2000). Tuy nhiªn, theo chóng t«i nªn xÕp c¸c chi phÝ c¬ héi vµo<br /> nhãm c¸c chi phÝ kh«ng chÝnh thøc. Mét mÆt, ®iÒu nµy gióp chóng ta tiÖn lîi h¬n khi<br /> ph©n tÝch mèi t−¬ng quan cña nã víi viÖn phÝ chÝnh thøc. MÆt kh¸c, vÒ thùc chÊt viÖc<br /> t¨ng hay gi¶m c¸c chi phÝ c¬ héi, dï ®ã lµ chi phÝ h÷u h×nh hay v« h×nh, còng lµ nh÷ng<br /> yÕu tè ¶nh h−ëng tíi thu nhËp vµ chi tiªu cña c¸c gia ®×nh. Cã thÓ kÓ ra nh÷ng chi phÝ c¬<br /> héi cña ng−êi bÖnh ®i kh¸m ch÷a bÖnh nh− chi phÝ kinh tÕ cho ¨n uèng, tµu xe; thêi gian<br /> ®i l¹i; thêi gian chê khi kh¸m ch÷a bÖnh; nguy c¬ thu nhËp bÞ gi¶m sót do nghØ lµm;<br /> nguy c¬ b¶n th©n hoÆc ng−êi nhµ mÊt viÖc lµm do nghØ lµm; chi phÝ thuª ng−êi ch¨m sãc<br /> con c¸i; chi phÝ thuª ng−êi trong nom s¶n suÊt, tr«ng nom nhµ cöa, v.v.<br /> C¸c chi phÝ ®i l¹i vµ ¨n uèng, nh− trªn ®· ph©n tÝch còng lµ mét bé phËn cÊu<br /> thµnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh nãi chung. Th«ng th−êng khi mét ng−êi ®i bÖnh viÖn<br /> th× cã mét ng−êi ®i theo ch¨m sãc. Nh×n chung ng−êi nhµ bÖnh nh©n tõ n«ng th«n vµ<br /> tõ c¸c gia ®×nh nghÌo rÊt tiÕt kiÖm chi tiªu cho ¨n uèng vµ ®i l¹i. Mçi b÷a hä ¨n chØ<br /> 1-2.000 ®ång, thËm chÝ chØ cã 500 ®ång. Hä ngñ lu«n t¹i bÖnh viÖn, thËm chÝ ngay<br /> d−íi gÇm gi−êng cña bÖnh nh©n. Theo mét sè tÝnh to¸n th× chi phÝ cho ¨n trung b×nh<br /> mét ngµy cña nh÷ng ng−êi nhµ ®Õn ch¨m sãc bÖnh nh©n lµ 15.000 ®ång. Toµn bé<br /> phÇn viÖn phÝ kh«ng chÝnh thøc chiÕm kho¶ng hai phÇn ba tæng chi phÝ cho mét ®ît<br /> kh¸m ch÷a bÖnh, mét phÇn ba cßn l¹i lµ phÇn viÖn phÝ chÝnh thøc (Segall, Tipping,<br /> Lucas, Truong Viet Dung, and others, 2000). Ph©n tÝch sè liÖu thèng kª vÒ c¬ cÊu chi<br /> tiªu cho viÖc kh¸m ch÷a bÖnh ®−a ra mét t−¬ng quan vÒ hai thµnh phÇn nµy lµ 1,5<br /> so víi 1. Thùc tÕ cho thÊy r»ng, rÊt nhiÒu khi, v× nh÷ng lý do hoµn toµn phi kinh tÕ,<br /> ng−êi bÖnh quyÕt ®Þnh kh«ng ®i kh¸m ch÷a bÖnh. Thªm vµo ®ã, ng−êi d©n ViÖt Nam<br /> th−êng ham c«ng tiÕc viÖc cho nªn nhiÒu ng−êi kh«ng thÓ ®i bÖnh viÖn ®iÒu trÞ bÖnh<br /> v× kh«ng cã ai lµm gióp hä c«ng viÖc s¶n xuÊt, hay ch¨m sãc gia ®×nh.<br /> Ng−êi pháng vÊn: Thùc tÕ, nÕu cã bÖnh viÖn tõ thiÖn dµnh riªng cho ng−êi<br /> nghÌo ch÷a bÖnh th× chÞ cã ®i kh«ng?<br /> Tr¶ lêi: §i viÖn nh− vËy ch¸u còng ®i, nh−ng mµ lóa m¸ thÕ th× kh«ng ai<br /> tr«ng nom. NÕu bá c¶ lóa, sau nµy kh«ng thu ®−îc, ®»ng nµo ch¸u còng chÕt. Ngay<br /> c¶ c¸c b¸c ë ®©y còng b¶o lµ ®i, hay lµ gi÷ c¸i tóp lÒu r¸ch ®Ó chÕt...<br /> (Biªn b¶n pháng vÊn s©u sè 9-TN: n÷, kh«ng cã b¶o hiÓm y tÕ, tr.177)<br /> KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i t¹i 3 tØnh Th¸i Nguyªn, §ång Nai, Thõa<br /> Thiªn HuÕ hoµn toµn phï hîp víi nhËn ®Þnh ®−îc ®−a ra tõ cuéc nghiªn cøu tham<br /> dù ë Lµo Cai (World Bank 1999d), theo ®ã viÖc ®i l¹i xa x«i vµ chi phÝ ¨n uèng cho<br /> nh÷ng ng−êi phôc vô lµ yÕu tè ng¨n c¶n ng−êi d©n vïng s©u, vïng xa tiÕp cËn ®−îc<br /> víi c¸c dÞch vô y tÕ bao cÊp. Do vËy, hä ph¶i t×m nh÷ng c¸ch thøc ®Ó tù ch¹y ch÷a,<br /> hoÆc nhê vµo c¸c «ng lang v−ên.<br /> Trong khi nghiªn cøu t¹i tØnh §ång Nai, chóng t«i ph¸t hiÖn ra r»ng, rÊt<br /> nhiÒu c«ng nh©n cña c¸c c«ng ty liªn doanh ®Æt t¹i ®ã kh«ng d¸m ®i kh¸m ch÷a bÖnh<br /> v× hä sî bÞ trõ l−¬ng, hoÆc thËm chÝ mÊt viÖc. Do ®ã, cho dï nh÷ng ng−êi c«ng nh©n<br /> nµy cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ, nh−ng hä rÊt Ýt khi sö dông.<br /> <br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học. www.ios.ac.vn<br /> 48 Nh÷ng t¸c ®éng x· héi cña viÖn phÝ kh«ng chÝnh thøc<br /> <br /> Tãm l¹i, nguy c¬ gi¶m thu nhËp, mÊt viÖc lµm, nh÷ng khã kh¨n trong thu xÕp<br /> c«ng viÖc gia ®×nh ¶nh h−ëng m¹nh tíi quyÕt ®Þnh ®i kh¸m ch÷a bÖnh cña ng−êi<br /> d©n, tíi sù tiÕp cËn cña hä tíi c¸c dÞch vô y tÕ.<br /> 2.5. VÊn ®Ò èm ®au vµ quyÕt ®Þnh ®i kh¸m ch÷a bÖnh<br /> Theo kÕt qu¶ ®iÒu tra møc sèng d©n c− ViÖt Nam n¨m 1998 cø n¨m ng−êi<br /> ®−îc hái th× cã hai ng−êi nãi r»ng hä cã bÞ èm ®au trong vßng bèn tuÇn tÝnh ®Õn ngµy<br /> pháng vÊn. Cô thÓ tû lÖ èm ®au theo kÕt qu¶ nghiªn cøu cña ®iÒu tra møc sèng d©n<br /> c− ph©n bè trong c¸c nhãm chi tiªu nh− sau.<br /> B¶ng 1: Tû lÖ èm ®au cña ng−êi d©n ViÖt Nam (%).<br /> <br /> Chung Nhãm chi tiªu<br /> 1 2 3 4 5<br /> Chung 41.59 42.97 41.62 42.55 41.55 38.28<br /> Nam 38.21 41.09 38.97 38.07 38.24 34.79<br /> N÷ 44.77 44.64 38.97 38.07 38.24 34.79<br /> Thµnh thÞ 38.70 52.58 43.34 38.89 38.03 37.57<br /> N«ng th«n 42.43 42.58 41.49 43.08 42.77 42.26<br /> <br /> Nguån: §iÒu tra møc sèng d©n c− 1997-1998, tr. 82.<br /> Ghi chó: Nhãm chi tiªu 1 lµ nhãm cã møc chi tiªu thÊp nhÊt, vµ møc chi tiªu t¨ng dÇn tõ nhãm<br /> 1 ®Õn nhãm 5.<br /> <br /> MÆc dï cã tíi gÇn 42% sè ng−êi ®−îc hái th«ng b¸o r»ng hä cã bÞ èm ®au trong<br /> vßng 4 tuÇn tÝnh ®Õn ngµy ®−îc pháng vÊn, nh−ng chØ cã h¬n mét phÇn n¨m trong sè<br /> nµy cã ®i kh¸m bÖnh trong thêi gian ®ã. Lý do kh«ng ®i kh¸m ch÷a bÖnh rÊt nhiÒu.<br /> §ã cã thÓ lµ do hä tù ch÷a, hoÆc hä nghÜ r»ng bÖnh ®ã kh«ng nghiªm träng, kh«ng<br /> cÇn ch÷a còng tù khái. Hä cã thÓ kh«ng ®i kh¸m ch÷a bÖnh bëi v× kh«ng thu xÕp<br /> ®−îc viÖc nhµ vµ c«ng viÖc kiÕm tiÒn, hay ng¹i ®Õn c¸c c¬ së y tÕ. Cuèi cïng cã thÓ<br /> ®¬n gi¶n lµ hä bÞ bÖnh nh−ng kh«ng cã tiÒn ®Ó ®i ch÷a trÞ.<br /> NÕu xÐt theo c¸c nhãm thu nhËp vµ chi tiªu th× cã thÓ thÊy mét qui luËt kh¸<br /> râ nÐt, ®ã lµ nh÷ng ng−êi cã thu nhËp thÊp cã tû lÖ m¾c bÖnh tËt cao h¬n vµ ng−îc<br /> l¹i. Nãi c¸ch kh¸c lµ cµng nghÌo cµng l¾m bÖnh. MÆt kh¸c nhãm møc sèng cao cµng<br /> quan t©m nhiÒu h¬n tíi søc kháe cña b¶n th©n so víi nhãm cã møc sèng thÊp. Do<br /> vËy, xu h−íng chung lµ hä sÏ ®i kh¸m, ch÷a bÖnh nhiÒu h¬n c¸c nhãm cã møc thu<br /> nhËp vµ chi tiªu thÊp.<br /> Nh− vËy, nh÷ng ng−êi cã thu nhËp cao, chi tiªu nhiÒu l¹i lµ nh÷ng ng−êi<br /> th−êng xuyªn sö dông c¸c dÞch vô y tÕ vµ h−ëng lîi tõ chÝnh c¸c dÞch vô ®ã. Cßn<br /> ng−êi nghÌo Ýt sö dông c¸c dÞch vô y tÕ vµ do ®ã còng Ýt h−ëng lîi tõ c¸c dÞch vô nµy.<br /> C¸c kÕt luËn<br /> Qua ph©n tÝch tµi liÖu tõ kh¶o s¸t thùc tÕ cã thÓ ®−a ra mét sè kÕt luËn nh− sau.<br /> 1. Tæng chi phÝ cho viÖc kh¸m ch÷a bÖnh cña bÖnh nh©n bao gåm c¶ nh÷ng chi phÝ<br /> chÝnh thøc-viÖn phÝ chÝnh thøc, vµ nh÷ng chi phÝ kh«ng chÝnh thøc.<br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học. www.ios.org.vn<br />  NguyÔn Quý Thanh 49<br /> <br /> 2. ViÖn phÝ chÝnh thøc th−êng lµ x¸c ®Þnh ®èi víi tõng lo¹i bÖnh cô thÓ. Cßn viÖn<br /> phÝ kh«ng chÝnh thøc th× thay ®æi theo tõng lo¹i bÖnh vµ tõng tuyÕn bÖnh viÖn.<br /> 3. Trong nh÷ng suy tÝnh vÒ chi phÝ cho kh¸m ch÷a bÖnh, ®iÒu lµm cho bÖnh nh©n<br /> vµ ng−êi nhµ hä suy tÝnh nhiÒu lµ tÝnh bÊt ®Þnh cña viÖn phÝ kh«ng chÝnh thøc vµ<br /> tõ ®ã lµ tÝnh bÊt ®Þnh cña tæng chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh nãi chung. ViÖn phÝ<br /> kh«ng chÝnh thøc vµ tæng chi phÝ cho kh¸m ch÷a bÖnh khã h×nh dung, x¸c ®Þnh<br /> ®· c¶n trë ng−êi bÖnh tiÕp cËn víi c¸c dÞch vô y tÕ, ®Æc biÖt lµ y tÕ nhµ n−íc.<br /> 4. Møc viÖn phÝ chÝnh thøc cña c¸c c¬ së y tÕ nhµ n−íc thÊp h¬n cña y tÕ t− nh©n,<br /> nh−ng ng−îc l¹i t¹i c¸c c¬ së y tÕ t− nh©n hiÖn t−îng båi d−ìng tiÒn thªm cho c¸c<br /> nh©n viªn y tÕ kh«ng phæ biÕn. T¹i c¸c c¬ së y tÕ nµy mäi chi phÝ ®· ®−îc tÝnh<br /> trän gãi. VÒ thùc chÊt t¹i c¸c c¬ së y tÕ t− nh©n mét phÇn cña viÖn phÝ kh«ng<br /> chÝnh thøc ®· ®−îc chÝnh thøc hãa..<br /> 5. HiÖn t−îng bÖnh nh©n biÕu quµ, båi d−ìng tiÒn cho c¸c nh©n viªn y tÕ rÊt phæ<br /> biÕn, ®Æc biÖt lµ t¹i c¸c c¬ së y tÕ nhµ n−íc, c¸c bÖnh viÖn tõ tuyÕn tØnh trë lªn,<br /> c¸c bÖnh viÖn ë phÝa b¾c. ViÖc biÕu quµ ®· trë thµnh mét "thiÕt chÕ x· héi" khiÕn<br /> bÖnh nh©n kh«ng tÆng còng kh«ng an t©m, cßn tõ phÝa c¸c nh©n viªn y tÕ th×<br /> xuÊt hiÖn mét t©m thÕ chê ®îi. §ång thêi nã còng h×nh thµnh mét lèi t− duy<br /> trong x· héi lµ cø ®Õn bÖnh viÖn lµ ph¶i båi d−ìng cho c¸c nh©n viªn y tÕ.<br /> 6. C¸c chi phÝ c¬ héi cµng lín, tøc lµ cµng mÊt nhiÒu thêi gian ®i l¹i, chê ®îi, nguy<br /> c¬ gi¶m thu nhËp, mÊt viÖc lµm, chi phÝ ¨n uèng, phôc vô lín, nh÷ng khã kh¨n<br /> trong viÖc s¾p ®Æt c«ng viÖc gia ®×nh còng lµ nh÷ng nguyªn nh©n quan träng<br /> khiÕn ng−êi bÖnh kh«ng thÓ tiÕp cËn ®−îc víi c¸c dÞch vô y tÕ.<br /> 7. Ng−êi cµng nghÌo cµng nhiÒu bÖnh, nh−ng l¹i Ýt ®i kh¸m ch÷a bÖnh. Hä kh«ng ®i<br /> kh¸m ch÷a bÖnh cã thÓ v× nh÷ng rµo c¶n kinh tÕ - hä kh«ng cã tiÒn chi tr¶ cho c¸c<br /> chi phÝ; hay v× nh÷ng rµo c¶n ®Þa lý - c¸c c¬ së y tÕ qu¸ xa nhµ; hoÆc còng cã thÓ<br /> v× th¸i ®é cña c¸c nh©n viªn y tÕ - hä sî bÞ khinh rÎ.<br /> Nh÷ng kiÕn nghÞ<br /> 1. Bé Y tÕ cÇn nghiªn cøu c¸c gi¶i ph¸p ph©n bè tæng thÓ toµn bé c¸c c¬ së y tÕ trong<br /> toµn quèc, tr¸nh n¬i tËp trung qu¸ nhiÒu, n¬i qu¸ Ýt. Sù ph©n bè hîp lý c¸c c¬ së<br /> y tÕ còng lµm gi¶m nh÷ng rµo c¶n vÒ ®Þa lý, vÒ kinh tÕ. Nã lµm cho ng−êi d©n<br /> tiÕp cËn dÔ dµng h¬n tíi c¸c dÞch vô y tÕ.<br /> 2. Nªn ph©n biÖt râ rµng gi÷a y tÕ vµ y häc. Ng©n s¸ch nhµ n−íc chØ nªn tËp trung<br /> cho ph¸t triÓn y tÕ c¬ së, cßn y tÕ chuyªn s©u, y häc th× mét phÇn ®−îc ®Çu t− tõ<br /> nguån kinh phÝ nghiªn cøu khoa häc cña nhµ n−íc. Mét phÇn kh¸c nªn x· héi<br /> hãa, hoÆc kªu gäi ®Çu t− trong n−íc vµ n−íc ngoµi. Bëi v× chÝnh y tÕ c¬ së sÏ phôc<br /> vô ®«ng ®¶o nh©n d©n, cßn y tÕ chuyªn s©u phôc vô cho mét bé phËn nhá h¬n cña<br /> x· héi vµ phôc vô c«ng t¸c khoa häc. M¹nh d¹n thÝ ®iÓm cæ phÇn hãa mét sè bÖnh<br /> viÖn chuyªn s©u. X©y dùng nh÷ng bÖnh viÖn víi gi¸ dÞch vô cao song song víi<br /> viÖc x©y dùng nh÷ng bÖnh viÖn miÔn phÝ cho ng−êi nghÌo. Cæ phÇn hãa bÖnh viÖn<br /> còng lµm gi¶m biªn chÕ nhµ n−íc cña ngµnh. Do ®ã cã c¬ së ®Ó t¨ng l−¬ng cho bé<br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học. www.ios.ac.vn<br /> 50 Nh÷ng t¸c ®éng x· héi cña viÖn phÝ kh«ng chÝnh thøc<br /> <br /> phËn c¸n bé y tÕ cßn l¹i.<br /> 3. X©y dùng mét quy chÕ sö dông c¸c nguån thu cña c¸c c¬ së y tÕ nhµ n−íc theo<br /> h−íng cã lîi nhiÒu h¬n n÷a cho ng−êi lµm viÖc trùc tiÕp, chø kh«ng ph¶i cho khèi<br /> qu¶n lý còng lµ gi¶i ph¸p quan träng ®Ó lµm gi¶m bít c¸c chi phÝ kh«ng chÝnh<br /> thøc tõ phÝa bÖnh nh©n.<br /> 4. Nghiªn cøu gi¶i ph¸p viÖn phÝ trän gãi cho tõng lo¹i bÖnh t¹i c¸c c¬ së y tÕ nhµ<br /> n−íc ®Ó t¨ng tÝnh t−êng minh cho c¸c chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh nh×n tõ phÝa ng−êi<br /> bÖnh. BiÖn ph¸p nµy sÏ gãp phÇn h¹n chÕ m¹nh hiÖn t−îng båi d−ìng quµ, tiÒn cho<br /> nh©n viªn y tÕ, mét hiÖn t−îng lµm suy gi¶m ®¹o ®øc nghÒ nghiÖp cña ng−êi thÇy<br /> thuèc. §ång thêi gi¶i ph¸p nµy còng gióp c¸c c¬ së y tÕ t¨ng thªm nguån thu.<br /> 5. Song song víi c¸c biÖn ph¸p n©ng cao thu nhËp cho nh©n viªn y tÕ cÇn chÊn<br /> chØnh m¹nh h¬n viÖc gi¸o dôc y ®øc cho hä. C¸c biÖn ph¸p xö lý víi nh÷ng ng−êi<br /> vi ph¹m y ®øc ph¶i m¹nh mÏ vµ kiªn quyÕt ®Ó cñng cè uy tÝn, h×nh ¶nh ng−êi<br /> thÇy thuèc trong x· héi.<br /> 6. NÕu ng−êi nghÌo kh«ng cã nh÷ng sù trî gióp cÇn thiÕt th× hä kh«ng thÓ ®i kh¸m<br /> ch÷a bÖnh. CÇn nghiªn cøu gi¶i lËp quü b¶o hiÓm y tÕ cho ng−êi nghÌo víi mét<br /> nguån kinh phÝ lµ thuÕ n«ng nghiÖp, mét phÇn kh¸c lµ sù ®ãng gãp cña c¸c c¸<br /> nh©n vµ tæ chøc, mét phÇn cña chÝnh ng−êi nghÌo ®ãng gãp.<br /> Tµi liÖu tham kh¶o<br /> 1. Gill Tipping: The social impact of user fees for health care on poor household. July 2000.<br /> 2. M. Segall, G. Tipping, H. Lucas, Truong, Nguyen, Dao and Dao: Health care seeking by the<br /> poor in transitional economies: the case of Vietnam. IDS research report 43, april 2000.<br /> 3. A situation analysis of private reproductive health service in five provinces of Vietnam.<br /> Prepared for the NCPFP, 15 february 2000.<br /> 4. Gary Baker: Bµi nãi chuyÖn trong lÔ nhËn gi¶i Nobel. T¹p chÝ X· héi häc sè 1-1996.<br /> 5. NguyÔn §øc TruyÕn: Quan hÖ thÇy thuèc-bÖnh nh©n víi nh÷ng t¸c ®éng cña nh÷ng yÕu tè<br /> kinh tÕ x· héi. T¹p chÝ X· héi häc sè 2-2000.<br /> 6. NguyÔn Quý Thanh, Ng« Quèc Ph−¬ng vµ nh÷ng ng−êi kh¸c: Quµ biÕu vµ mèi quan hÖ<br /> cña nã víi th¸i ®é kh¸m ch÷a bÖnh cña ng−êi thÇy thuèc. B¸o c¸o khoa häc t¹i Héi th¶o<br /> khoa häc §¹i häc Quèc gia Hµ Néi-1996.<br /> 7. §iÒu tra møc sèng d©n c− ViÖt Nam 1997-98. Tæng côc thèng kª. Hµ Néi-8/2000.<br /> 8. Biªn b¶n pháng vÊn s©u vµ th¶o luËn nhãm t¹i 3 tØnh Th¸i Nguyªn, Thõa Thiªn HuÕ vµ<br /> §ång Nai trong dù ¸n: "T¸c ®éng cña viÖn phÝ vµ b¶o hiÓm y tÕ tíi sù c«ng b»ng vÒ tµi<br /> chÝnh, tiÕp cËn vµ sö dông c¸c dÞch vô y tÕ". Ban Khoa gi¸o Trung −¬ng-9/2000.<br /> 9. Nghiªn cøu vÒ hÖ thèng thu-chi viÖn phÝ: hiÖn tr¹ng vµ kiÕn nghÞ cho chÝnh s¸ch viÖn phÝ<br /> míi. Bé Y tÕ-Dù ¸n hç trî y tÕ quèc gia. Thµnh phÇn III, Hµ Néi-3/1999.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học. www.ios.org.vn<br />