Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn cắt túi mật điều trị sỏi túi mật ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ QUA RỐN CẮT TÚI MẬT<br /> ĐIỀU TRỊ SỎI TÚI MẬT Ở TRẺ EM<br /> Trần Ngọc Sơn*, Phạm Tuấn Hùng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn cắt túi mật (TULESSC) trong<br /> điều trị sỏi túi mật (STM) ở trẻ em.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại các bệnh nhân (BN) được thực hiện TULESS cắt túi mật điều trị<br /> STM tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2015. Chúng tôi sử dụng 3 trocar 3-5 mm đặt<br /> trong pham vi 1 đường rạch da rốn hình chữ Z và dụng cụ nội soi thông thường<br /> Kết quả: Có 6 BN thuộc diện nghiên cứu, với độ tuổi trung bình là 7 tuổi (tử 6 tháng đến 9 tuổi). Các triệu<br /> chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau bụng, buồn nôn (83,3%), sốt (66,7%). Kích thước sỏi trung bình là 9,1 mm<br /> (7-15 mm). Có 2 trường hợp sỏi kẹt ống cổ túi mật. Không có trường hợp nào có sỏi kèm ống mật chủ và trong<br /> gan. Thời gian mổ trung bình là 71 phút. Không có ca nào chuyển mổ mở, không có biến chứng trong và sau mổ.<br /> Thời gian nằm viện sau mổ trung bình của BN là 3,8 ngày. Kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật là rất tốt, các BN<br /> gần như không thấy có sẹo mổ.<br /> Kết luận: TULESSC với dụng cụ nội soi thông thường điều trj sỏi túi mật ở trẻ em là an toàn, có tính khả<br /> thi và cho kết quả thẩm mỹ rất tốt.<br /> Từ khóa: Sỏi túi mật.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TRANSUMBILICAL LAPAROENDOSCOPIC SINGLE SITE CHOLECYSTECTOMY FOR<br /> CHOLELITHIASIS IN CHILDREN<br /> Tran Ngoc Son, Pham Tuan Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 221 - 224<br /> Objective: The aim of this study is to present our initial results of transumbilical laparoendoscopic single<br /> site cholecystectomy (TULESSC) for cholelithiasis in children<br /> Methods: Medical records of all children undergoing TULESSC for cholelithiasis at National Hospital of<br /> Pediatrics from January, 2013 to June, 2015 were reviewed. We used Z-shaped umbilical incision with three 3-5<br /> mm trocars placed in the same incision and conventional straight laparoscopic instruments.<br /> Results: 6 patients were identified with median age of 7 years (range: 6 months - 9 years). The most common<br /> clinical manifestations were abdominal pain, vomiting – 83.3%, fever – 66.7%. The median size of calculus was<br /> 9.1 mm (range: 7 mm -15 mm). Stone stuck in cystic duct was detected in 2 patients. There was no case of<br /> intrahepatic or common bile duct stone. There was no conversion, no intra and post-operative complication. The<br /> median operative time was 71 minutes. All patients were discharged in good health with a mean postoperative<br /> stay of 3.8 days. The postoperative cosmesis was excellent as all patients were virtually scarless.<br /> Conclusions: TULESSC with conventional laparoscopic instruments for childhood cholelithiasis is feasible,<br /> safe, with an excellent postoperative cosmesis.<br /> Keywords: Cholelithiasis.<br /> <br /> *Bệnh viện Nhi Trung Ương.<br /> Tác giả Đề Ngoại Nhi<br /> Chuyênliên hệ: TS BS Trần Ngọc Sơn,<br /> <br /> ĐT: 0904138502,<br /> <br /> Email: drtranson@yahoo.com.<br /> <br /> 221<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Sỏi túi mật là một bệnh lý thường gặp ở<br /> người lớn, song ít gặp hơn ở trẻ em.Năm 1987,<br /> Phillipe Mouret- một bác sĩ phụ khoa người<br /> Pháp lần đầu tiên tiến hành thành công ca phẫu<br /> thuật cắt túi mật nội soi, sau đó kỹ thuật phát<br /> triển cho đến ngày nay(2). Theo xu hướng phẫu<br /> thuật ít sang chấn hiện nay, nội soi một đường<br /> rạch và qua các lỗ tự nhiên đang ngày càng phát<br /> triển, nội soi cắt túi mật một đường rạch cũng<br /> không nằm ngoài xu thê này(1).<br /> Phẫu thuật nội soi một đường rạch (SILS –<br /> single incision laparoscopic surgery) thường sử<br /> dụng đường rạch da qua rốn (hay còn gọi là<br /> phẫu thuật nội soi chỉ một vết mổ qua rốntransumbilical laparoendoscopic single site<br /> surgery – TULESS) đã được phát triển ứng dụng<br /> trong nhiều bệnh lý ngoại khoa ở trẻ em, đặc biệt<br /> là cắt ruột thừa và cắt túi mật (3,8,6,7,4).<br /> Phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở trẻ em qua<br /> một đường rạch da tại rốn và hầu như không để<br /> lại sẹo đã được thực hiện ở nhiều trung tâm<br /> phẫu thuật trên thế giới song lại hầu như chưa<br /> được báo cáo tại Việt Nam.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội<br /> soi một đường rạch cắt túi mật ở trẻ em tại Bệnh<br /> viện Nhi Trung Ương.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Chúng tôi hồi cứu lại tất cả các bệnh nhân<br /> được thực hiện TULESS điều trị STM tại Bệnh<br /> viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2013 đến tháng<br /> 6/2015. Các dữ liệu được tập hợp và phân tích<br /> bao gồm đặc điểm bệnh nhân, biểu hiện lâm<br /> sàng, đặc điểm STM, diễn biến trong và sau mổ.<br /> Về kỹ thuật mổ, chúng tôi tiến hành rạch da<br /> hình chữ Z cải tiến tại rốn. Giải phóng da khỏi<br /> cân cơ phía dưới. Đặt 2 trocars 5 mm và 1 trocar<br /> 3 mm trong phạm vi vị trí rạch da theo vị trỉ các<br /> đỉnh của tam giác cân. Tiến hành khâu treo dây<br /> chằng tròn vào thành bụng để nâng gan lên cao<br /> nhằm tạo phẫu trường thuận lợi hơn. Dùng móc<br /> <br /> 222<br /> <br /> đốt điện phẫu tích tam giác Caroli để bộc lộ<br /> động mạch túi mật., đốt điện hoặc clip động<br /> mạch này. Bộc lộ ống cổ túi mật, cặp clip sau đó<br /> cắt ống cổ túi mật. Trường hợp sỏi kẹt ống cổ túi<br /> mật, ống cổ túi mật giãn to thành viêm dày<br /> không thể cặp được clip gần ống mật chủ, chúng<br /> tôi khâu nội soi đóng lại miệng ống cổ túi mật<br /> phía ống mật chủ chỉ PDS 5.0 mũi rời. Phẫu tích<br /> túi mật khỏi giường túi mật. Đưa túi mật ra<br /> ngoài qua vết mổ rốn và đóng lại vết mổ. Tất cả<br /> dụng cụ chúng tôi tiến hành đều là dụng cụ<br /> thẳng thông thường và camera 30˚.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tất cả có 6 bệnh nhân (BN) nằm trong<br /> nghiên cứu, trong đó có 5 trẻ nam và 1 trẻ nữ, độ<br /> tuổi trung bình là 7 tuổi (dao động từ 5 đến 9<br /> tuổi). Các triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là<br /> đau bụng (83,3%), sốt (66,7%), vàng da (0%),<br /> buồn nôn (83,3%). Kích thước sòi trung bình là<br /> 9,1 mm (dao động từ 7 mm đến 15 mm). Không<br /> có trường hợp nào có sỏi kèm ống mật chủ và<br /> trong gan. Có 2 trường hợp STM kết hợp với sỏi<br /> kẹt ống cổ túi mật. 2 trường hợp này chúng tôi<br /> không thể cặp clip 5 vào ống cổ túi mật do quá to<br /> mà thay vào đó chúng tôi tiến hành cắt ống cổ<br /> túi mật và khâu lại bằng chỉ PDS 5/0.<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình là 71 phút<br /> (dao động từ 45 phút đến 105 phút). Không có<br /> trường hợp nào phải đặt thêm trocar và đặt dẫn<br /> lưu ổ bụng. Không có trường hợp nào có biến<br /> chứng trong và sau mổ. Thời gian giảm đau sau<br /> mổ trung bình là 2,1 ngày. Số ngày nằm viện<br /> trung bình của BN là 3,8 ngày. Sau phẫu thuật<br /> cho kết quả thẩm mỹ vết mổ rất tốt.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phẫu thuật cắt túi mật nội soi thông thường<br /> (4 trocars) đã đem lại nhiều kết quả rất tích cực<br /> như giảm biến chứng trong và sau mổ, giảm đau<br /> sau mổ, giảm số ngày nằm viện so với mổ mở<br /> kinh điển trước đây. Tuy nhiên, nó có một hạn<br /> chế nhỏ là vẫn để lại sẹo tại các vị trí đặt trocar.<br /> TULESS một xu hướng mới trong phát triển<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> của phẫu thuật nội soi, hướng tới phẫu thuật cho<br /> bệnh nhân mà không để lại sẹo do sử dụng rốn,<br /> vốn là sẹo tự nhiên, làm đường vào duy nhất cho<br /> các trocar. Tuy nhiên thực hiện TULESS là khó<br /> khăn hơn so với phẫu thuật nội soi thông thường<br /> vì các vấn đề như thay đổi tư thế làm việc theo<br /> hướng bất lợi hơn cho phẫu thuật viên, sự va<br /> chạm giữa các dụng cụ phẫu thuật với nhau<br /> hoặc va chạm giữa các dụng cụ phẫu thuật với<br /> camera, các thao tác phẫu thuật là khó hơn, dụng<br /> cụ thường xuyên chéo nhau, khả năng tiếp cận<br /> với các tạng/cơ quan cũng bị hạn chế hơn(7). Theo<br /> Ostlie DJ phẫu thuật nội soi cắt túi mật một<br /> đường rạch là kỹ thuật khó khăn và mất nhiều<br /> thời gian hơn so với phẫu thuật nội soi 4 trocars<br /> thông thường(4). Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi<br /> cắt túi mật một đường rạch có xu hướng giảm<br /> liều giảm đau sau mổ và giảm chi phí điều trị so<br /> với phẫu thuật qua 4 trocars.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu<br /> của Chrestiana D(3) đã cho thấy phẫu thuật nội<br /> soi cắt túi mật ở trẻ em qua một đường rạch là an<br /> toàn và có tính khả thi cao. Tuy nhiên, so với<br /> phẫu thuật nội soi cắt túi mật thông thường 4<br /> trocars thì kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên<br /> cần có nhiều kinh nghiệm hơn(3). Theo chúng tôi,<br /> bước chính trong phẫu thuật là phẫu tích tam<br /> giác Calot để bộc lộ động mạch túi mật và ống cổ<br /> túi mật. Khó khăn ở TULESS so với nội soi<br /> thường là các dụng cụ gần như song song với<br /> nhau, khi cặp clip khó kiểm soát được phía trong<br /> của clip hơn. Ngoài ra trong trường hợp sỏi kẹt<br /> ống cổ túi mật mà không thể cặp clip ống cổ túi<br /> mật thì có thể phải cắt ống cổ túi mật và khâu lại<br /> bằng chỉ PDS 5/0. Chính những trường hợp phải<br /> khâu nội soi với TULESS là phần khó khăn nhất<br /> của ca mổ vì phẫu trường làm việc bị hạn chế,<br /> các thao tác và dụng cụ va chạm nhau nhiều,<br /> mất nguyên tắc phẫu thuật tam giác thông<br /> thường, đòi hỏi phẫu thuật viên ít nhất phải có<br /> kinh nghiệm với khâu bằng phẫu thuật nội soi<br /> thông thường(7).<br /> Kỹ thuật TULESS của chúng tôi dùng dụng<br /> cụ nội soi thẳng và trocar thông thường có ưu<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> điểm về kinh tế và phù hợp với điều kiện Việt<br /> nam vì không phát sinh thêm chi phí, không cần<br /> đến các port tích hợp nhiều trocar chuyên dụng<br /> hay các dụng cụ cong, có khớp xoay đắt tiền.<br /> Phẫu thuật viên có thể sẽ gặp khó khăn hơn khi<br /> thao tác nhưng với những phẫu thuật viên đã có<br /> kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi thông<br /> thường, điều này là có thể vượt qua.<br /> Các BN trong nghiên cứu này sau TULESSC<br /> đều có kết quả thẩm mỹ rất tốt, gần như không<br /> thấy sẹo sau mổ. Tương tự, theo nghiên cứu của<br /> Tsimoyiannis EC cho thấy phẫu thuật nội soi cắt<br /> túi mật qua một đường rạch đem lại tính thẩm<br /> mỹ cao hơn và giảm tỷ lệ đau lưng và đau vai<br /> đặc biệt trong 24 giờ đầu sau mổ so với phẫu<br /> thuật nội soi thông thường qua 4 trocars (8). Một<br /> nghiên cứu khác cho thấy đánh giá kết quả lâu<br /> dài (sau 18 tháng) về sẹo mổ giữa các bệnh nhân<br /> được phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi một<br /> đường rạch và qua 4 trocars nội soi thông<br /> thường thấy có sự khác biệt mang ý nghĩa thống<br /> kê (5).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> TULESS với dụng cụ phẫu thuật nội soi<br /> thông thường có thể thực hiện được an toàn và<br /> hiệu quả với kết quả thẩm mỹ tốt hơn phẫu<br /> thuật nội soi thông thường trong điều trị STM ở<br /> trẻ em. SILS có thể sẽ trở thành lựa chọn mới<br /> trong phẫu thuật nội soi điều trị STM ở trẻ em.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Antoniou SA, Pointner R, Granderath FA (2011). Singleincision Laparoscopic cholecystectomy: A systematic review.<br /> Surg Endosc; 25(2): pp.367-77.<br /> Bayani B Tecson, Hock Lim Tan (2013). Operative pediatric<br /> surgery, Seventh edition- (669/1128).<br /> Chrestiana D, Sucandy L (2013). Current state of single-port<br /> Laparoscopic cholecystectomy in children. Am Surg; 79(9):<br /> pp.897-8.<br /> Ostlie DJ, Juang OO, Iqbal CW, Sharp SW, Snyder CL,<br /> Andrews WS, Sharp RJ, Holcomb GW, Peter SD (2013). Single<br /> incision versus standard 4-port laparoscopic cholecystectomy:<br /> a prospective randomized trial. J Pediatr Surg.;48(1):pp.209-14.<br /> Ostlie DJ, Sharp NE, Thomas P, Sharp SW, Holcomb GW,<br /> Peter SD (2013). Patient scar assessment after single-incision<br /> versus four-port laparoscopic cholecystectomy: long-term<br /> follow-up from a prospective randomized trial. J<br /> Laparoendosc Adv Surg Tech A. 23(6):pp.553-5.<br /> <br /> 223<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 224<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Saldaña LJ, Targarona EM (2013). Single-Incision Pediatric<br /> Endosurgery: A Systematic Review. J Laparoendosc Adv Surg<br /> Tech A.; pp.6.<br /> Son TN, Liem NT, Hoan VX (2014). Transumbilical<br /> laparoendoscopic single-site surgery with<br /> conventional<br /> instruments for choledochal cyst in children: early results of 86<br /> cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. ;24 (12):pp.907-10.<br /> Tsimoyiannis EC, Tsimogiannis KE, Pappas-Gogos G, Farantos<br /> C, Benetatos N, Mavridou P, Manataki A (2010). Different<br /> <br /> pain scores in single transumbilical incision laparoscopic<br /> cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy:<br /> a randomized controlled trial. Surg Endosc;24(8):pp.1842-8.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 24/08/2015.<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 25/08/2015.<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 01/10/2015<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br />