PHẦN TỔNG QUAN<br />
<br />
SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM<br />
Trần Minh Điển, Lê Nam Trà, Phạm Văn Thắng<br />
Bệnh viện Nhi Trung ương<br />
1. MỞ ĐẦU<br />
Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy tuần hoàn<br />
cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản<br />
ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hoá kéo dài,<br />
đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [4], [9],<br />
[18], [20].<br />
Tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn (SNK) và<br />
nhiễm khuẩn nặng (NKN) còn cao, nằm trong<br />
nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước<br />
đang phát triển và là nhóm bệnh ngày càng tăng<br />
ở các nước phát triển. Tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo<br />
điều kiện về kinh tế xã hội của từng nước, tại Mỹ<br />
và các nước phát triển tỷ lệ này khoảng từ 10%<br />
đến 50% [3]. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống<br />
kê toàn quốc, nhưng tại một số bệnh viện tỷ lệ này<br />
là 60% ở người lớn và khoảng 70-80% cho trẻ em<br />
[22], [23].<br />
Nhận biết triệu chứng sớm trên lâm sàng để có<br />
thái độ xử trí kịp thời theo triệu chứng là vấn đề<br />
tiên quyết nhằm giảm tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm<br />
khuẩn. Các yếu tố tiên lượng nặng và tử vong trong<br />
SNK cần được áp dụng trên lâm sàng để theo dõi,<br />
đánh giá, xử trí trong điều trị SNK, chứ không chỉ<br />
là yếu tố đánh giá tử vong của bệnh nhân. Các<br />
bảng đánh giá tiên lượng gồm nhiều các chỉ số<br />
giúp cho các nghiên cứu có khả năng khái quát<br />
nhóm bệnh, từ đó đưa ra được những hướng dẫn<br />
thực hành lâm sàng một cách chính xác. Các chỉ<br />
số đơn lẻ có giá trị tiên lượng giúp cho theo dõi<br />
tiến trình bệnh lý, đưa ta được những chỉ dẫn cụ<br />
thể trong điều trị [1[, [2], [8], [18], [23].<br />
Nhận biết sớm và xử trí ban đầu hiệu quả bằng<br />
các biện pháp đơn giản là tích cực bù dịch giờ<br />
đầu, sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co<br />
bóp cơ tim hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử vong trong<br />
SNK [1], [2], [10], [18], [20], [22].<br />
<br />
2. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC KHÁI NIỆM<br />
TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM<br />
Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn<br />
trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis<br />
Consensus Conference - IPSCC-2002) tại San<br />
Antonio, Texas, Hoa Kỳ gồm các nhà hồi sức Nhi<br />
khoa của Canada, Pháp, Hà Lan, Anh và Hoa<br />
Kỳ, đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội<br />
chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình<br />
trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm<br />
khuẩn, và tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đa<br />
cơ quan [11].<br />
Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn<br />
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic<br />
inflammatory response syndrome – SIRS): có<br />
mặt ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt<br />
buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu<br />
máu ngoại vi:<br />
- Thân nhiệt trung tâm > 3805 hoặc < 360C.<br />
- Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD)<br />
theo tuổi.<br />
- Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải<br />
thông khí nhân tạo do các tình trạng bệnh cấp,<br />
không liên quan đến bệnh nhân thần kinh cơ<br />
hoặc thuốc gây mê.<br />
- Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi.<br />
Nhiễm trùng (Infection): Gợi ý hoặc có bằng<br />
chứng nhiễm trùng với bất kỳ nguyên nhân nào<br />
khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR<br />
hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả<br />
năng nhiễm trùng cao. Bằng chứng của nhiễm<br />
trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán<br />
hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như là có bạch cầu<br />
máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng,<br />
Xquang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban<br />
xuất huyết hoặc tử ban).<br />
<br />
1<br />
<br />
TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4<br />
Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý<br />
hoặc có mặt nhiễm trùng.<br />
<br />
Suy tuần hoàn, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp<br />
nguy kịch, hoặc suy chức năng từ 2 tạng trở lên.<br />
<br />
Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Có tình<br />
trạng nhiễm khuẩn và một trong các dấu hiệu sau:<br />
<br />
Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Có tình<br />
trạng nhiễm khuẩn + suy tuần hoàn.<br />
<br />
Bảng 1. Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, HA tâm thu, bạch cầu theo nhóm tuổi [16].<br />
Nhịp tim (lần/ph)*<br />
<br />
> 180<br />
<br />
0 - 1 tuần<br />
<br />
Chậm<br />
<br />
Nhịp thở<br />
(lần/ph)*<br />
<br />
< 100<br />
<br />
> 50<br />
<br />
HA tâm thu<br />
(mmHg)<br />
<br />
Bạch cầu máu **<br />
BC x 103/mm3<br />
<br />
< 65<br />
<br />
Nhanh<br />
<br />
Nhóm tuổi<br />
<br />
> 34.0<br />
<br />
1t - 1 tháng<br />
<br />
>180<br />
<br />
40<br />
<br />
19.5 hoặc 180<br />
<br />
34<br />
<br />
< 100<br />
<br />
> 17.5 hoặc < 5<br />
<br />
2 - 5 năm<br />
<br />
>140<br />
<br />
không ý nghĩa<br />
<br />
>22<br />
<br />
15.5hoặc 130<br />
<br />
không ý nghĩa<br />
<br />
>18<br />
<br />
13.5hoặc 110<br />
<br />
không ý nghĩa<br />
<br />
> 14<br />
<br />
< 117<br />
<br />
> 11 hoặc < 4,5<br />
<br />
(*): 5 percentile (bách phân vị) cho giá trị cao của nhịp tim và nhịp thở.<br />
(**): 15 bách phân vị cho giá trị của bạch cầu máu ngoại vi.<br />
Một số khái niệm khác [1], [4], [8], [16], [19].<br />
<br />
Định nghĩa suy đa tạng [11],[16] [19].<br />
<br />
- Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao<br />
mạch nhanh, mạch nảy, huyết áp còn trong giới<br />
hạn bình thường.<br />
<br />
- Suy tuần hoàn: Có 1 trong các dấu hiệu sau<br />
mặc dù đã truyền tĩnh mạch ≥ 40 ml/kg dịch đẳng<br />
trương trong 1 giờ.<br />
<br />
- Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch<br />
> 2 giây, mạch ngoại biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm,<br />
nước tiểu < 1 ml/kg/giờ đã bù trên 60 ml/kg dịch<br />
đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine<br />
liều tới 10 μg/kg/phút.<br />
<br />
+ Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc<br />
huyết áp tâm thu < 2 độ lệch chuẩn theo tuổi.<br />
<br />
- Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: tình<br />
trạng sốc kéo dài mặc dù đã bù trên 60 ml/kg dịch<br />
đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine<br />
liều tới 10 μg/kg/phút.<br />
- Sốc kháng catecholamine: Sốc kéo dài mặc<br />
dù đã dùng epinephrine hoặc norepinephrine.<br />
- Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình<br />
trạng sốc kéo dài, mặc dù đã hồi phục đủ dịch<br />
và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn<br />
mạch), thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển<br />
hoá nội môi (glucose, calci, corticoid và thyroide).<br />
- Thoát sốc: Thời gian làm đầy mao mạch < 2<br />
giây, mạch ngoại biên và trung tâm không khác<br />
biệt, chi ấm, bài niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình<br />
thường. Chỉ số tim (Cardiac Index - CI) trong giới<br />
hạn 3,3 - 6,0 l/ph/ m2, áp lực tưới máu bình thường<br />
theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên<br />
hoặc máu tĩnh mạch > 70%.<br />
<br />
2<br />
<br />
+ Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì<br />
huyết áp trong giới hạn bình thường (dopamine ><br />
5 μg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặc<br />
norepinephrine ở bất kỳ liều nào).<br />
+ Hai trong các triệu chứng sau:<br />
Toan chuyển hoá không giải thích được, kiềm<br />
thiếu hụt > 5 mEq/l.<br />
Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới<br />
hạn trên.<br />
Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ.<br />
Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5<br />
giây.<br />
Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên<br />
trên 30C.<br />
- Suy hô hấp: Có 1 trong các dấu hiệu sau:<br />
+ PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng cho trẻ<br />
bị bệnh tim bẩm sinh tím hoặc bệnh phổi trước đó.<br />
+ PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới<br />
hạn trước đó.<br />
<br />
PHẦN TỔNG QUAN<br />
+ Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%.<br />
+ Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc<br />
không xâm nhập.<br />
- Suy thần kinh trung ương: có 1 trong 2 dấu<br />
hiệu sau:<br />
+ Điểm Glasgow < 11 điểm.<br />
+ Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm<br />
Glasgow ≥ 3 điểm so trước đó.<br />
- Rối loạn huyết học: Có 1 trong 2 dấu hiệu sau:<br />
+ Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc giảm xuống 50%<br />
so giá trị trước đó 3 ngày ở kết quả cao nhất (cho<br />
bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư).<br />
+ Tỷ số bình thường hóa quốc tế (International<br />
Normalization Ratio - INR) > 2.<br />
- Suy thận: Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới<br />
hạn trên theo tuổi hoặc gấp 2 lần so giá trị nền.<br />
- Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:<br />
+ Bilirubine toàn phần ≥ 4 mg/dl (không áp<br />
dụng cho trẻ sơ sinh).<br />
+ ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi.<br />
3. TẦN SUẤT MẮC BỆNH VÀ TỬ VONG SỐC<br />
NHIỄM KHUẨN TRẺ EM<br />
Tần suất mắc nhiễm khuẩn nặng và sốc<br />
nhiễm khuẩn trẻ em<br />
R.S.Watson và cộng sự năm 2003 nghiên<br />
cứu về dịch tễ học NKN trẻ em trong 7 bang của<br />
Mỹ (24% dân số toàn nước Mỹ), sử dụng mã<br />
bệnh theo ICD 9, phân tích số liệu ở trẻ dưới 19<br />
tuổi. Nghiên cứu nhận định được 42364 trường<br />
hợp mắc NKN, tính theo tỷ lệ dân số trẻ em là<br />
0,56/1000/năm [27].<br />
Nghiên cứu của A. Wolfler và cộng sự tại Italy<br />
trong 22 khoa hồi sức cấp cứu Nhi khoa từ 20042005 ở trẻ em dưới 16 tuổi mắc TTNK, NKN và<br />
SNK theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IPSCC-2002.<br />
Nghiên cứu cho biết có 320 trẻ mắc TTNK trong<br />
tổng số 2741 trẻ nằm điều trị chiếm tỷ lệ 11,6%.<br />
Khi bệnh nhi vào viện đã có chẩn đoán TTNK là<br />
77,5%, còn lại 22,5% xuất hiện trong giai đoạn<br />
nằm điều trị hồi sức. Tỷ lệ mắc theo mức độ của<br />
nhiễm khuẩn là: TTNK 7,9%, NKN là 1,6%, và<br />
SNK chiếm 2,1% [28].<br />
<br />
Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm<br />
khuẩn trẻ em:<br />
Theo nghiên cứu của R.S. Watson và cộng sự<br />
thì tỷ lệ tử vong NKN chung cho toàn nước Mỹ là<br />
10,3% và tần suất mắc theo quần thể là 5,8/100<br />
000, ít có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong theo tuổi,<br />
ngoại trừ nhóm trẻ bú mẹ cao hơn là 13,5%. Nhóm<br />
bệnh chính kết hợp với NKN có tỷ lệ tử vong cao<br />
hơn khi vào viện là: bệnh mạn tính, trẻ có phẫu<br />
thuật, trẻ nhiễm HIV. Trẻ tử vong trong vòng 2<br />
ngày nhập viện chiếm tới 19,7% [27].<br />
Tại Italy, A.Wolfler và cộng sự năm 2005 xác<br />
định được tỷ lệ tử vong do NKN là 17,7% và do<br />
SNK là 50,8%. Trong nghiên cứu có 30,6% trẻ tử<br />
vong trong vòng 24 giờ nhập viện và đều trong<br />
tình trạng SNK. Tử vong liên quan đến trẻ mắc các<br />
bệnh phối hợp mạn tính cao hơn so trẻ không mắc<br />
(24% so với 8,9%) và mức độ nhiễm khuẩn cũng<br />
nặng hơn, chủ yếu là SNK. Tỷ lệ tử vong do NKN<br />
và SNK không có sự khác biệt về giới cũng như<br />
nhóm tuổi trong nghiên cứu này [28].<br />
4. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH<br />
Đặc điểm vi khuẩn học [2].<br />
Virus và nấm cũng là nguyên nhân gây SNK,<br />
nhưng thường gặp hơn là vi khuẩn (VK). Hầu hết<br />
các VK đều có thể gây ra nhiễm khuẩn máu, song<br />
nhiễm khuẩn máu thì không nhất thiết tiến triển<br />
thành SNK. Cấy máu dương tính chỉ khoảng 3050% ở bệnh nhân NKN.<br />
Các vi khuẩn thường gặp gây TTNK, NKN và<br />
SNK là: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter,<br />
Proteus. Pseudomonas aeruginosa liên quan<br />
đến nhiễm khuẩn bệnh viện, sử dụng kháng sinh<br />
không hợp lý, vết thương bỏng, tỷ lệ tử vong<br />
cao. Bacteroides fragilis thường là các nhiễm<br />
khuẩn máu kị khí. Staphylococcus aureus gây<br />
hội chứng sốc nhiễm độc, gần đây có mô tả gây<br />
SNK. Streptococcus pneumoniae. Streptococcus<br />
pyogenes- Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu.<br />
Enterococcus sp.<br />
Vi khuẩn Gram âm (VK Gr âm) là nguyên nhân<br />
chính của NKN, tuy nhiên gần đây qua các nghiên<br />
cứu quan sát và bằng chứng VK cho thấy vi khuẩn<br />
gram dương (VK Gr dương) chiếm tỷ lệ cao hơn.<br />
<br />
3<br />
<br />
TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4<br />
Số liệu dịch tễ học nhiễm khuẩn ở người lớn của<br />
Mỹ giai đoạn 1979 -2004 cho biết: từ năm 1979 đến<br />
năm 1987 VK Gr âm chiếm tỷ lệ chính trong NKN,<br />
nhưng giai đoạn sau đó đến năm 2003 thì tỷ lệ VK<br />
Gram dương cao hơn, tăng 26,3% hàng năm [3].<br />
<br />
tử vong do bệnh lại thấp nhất (7,8%). Trong khi đó<br />
thì nhiễm khuẩn máu chiếm tỷ lệ 24% thì tỷ lệ tử<br />
vong lại cao nhất 30,5%.<br />
<br />
S. pneumoniae, Neisseria meningitidis, S.<br />
aureus là những vi khuẩn hay gặp ở NKN trẻ em.<br />
NKN do H. influenza gần đây có giảm do sử dụng<br />
vaccin Act-Hib. Các VK khác cũng hay gặp ở trẻ<br />
em như E.coli, liên cầu nhóm B, Klebsiella sp,<br />
Enterobacter sp.<br />
<br />
Tình trạng nhiễm khuẩn được xác định có bệnh<br />
cảnh lâm sàng đa dạng do đáp ứng miễn dịch của<br />
bệnh nhân với nhiễm trùng. Phạm vi hoạt động<br />
đầy đủ của tình trạng bệnh này đi từ hội chứng<br />
đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến hội chứng<br />
rối loạn chức năng các cơ quan (Multiple Organ<br />
Dysfunction Syndrome - MODS), biểu hiện suy đa<br />
tạng (Multiple Organ Failure - MOF), và cuối cùng<br />
là tử vong.<br />
<br />
Nhiễm khuẩn bệnh viện cần chú ý đến nhóm<br />
bệnh nhân có nguy cơ như bệnh nhân suy giảm<br />
miễn dịch, giảm bạch cầu hạt, bệnh nhân nằm hồi<br />
sức có sử dụng kháng sinh kéo dài (gây nhiễm<br />
nấm) hoặc nhiều thủ thuật xâm nhập (nhiễm tụ cầu<br />
không đông huyết tuơng), bệnh nhân có vết thương<br />
ngoại khoa (nhiễm Pseudomonas aeruginosa),<br />
bỏng nặng, trẻ sơ sinh, suy dinh dưỡng.<br />
Tỷ lệ tử vong cao liên quan đến các VK:<br />
Pseudomonas aeruginosa, nấm Candida albicans<br />
hoặc Enterococcus faecium kháng đa kháng sinh.<br />
Các nguyên nhân khác như nấm, virus, Protozoa<br />
cũng có thể gây SNK, nhưng ít gặp. Nhiễm virus<br />
thường gặp các loại: Influenza, Enteroviruses,<br />
HSV, RSV, CMV, EBV. Các phản ứng vacin cũng<br />
có thể gây NKN và SNK như: vacin ho gà, cúm,<br />
sởi [2], [4], [9], [15], [20], [24].<br />
Vị trí ổ nhiễm khuẩn.<br />
Theo R.S. Watson và cộng sự nghiên cứu trên<br />
quần thể trẻ em Mỹ thì vị trí ổ nhiễm khuẩn chính<br />
gây NKN là đường hô hấp (37,2%), nhiễm khuẩn<br />
máu tiên phát là 25%. Nhiễm khuẩn máu tiên phát<br />
xuất hiện nhiều ở nhóm trẻ sơ sinh (41,8%), ít<br />
hơn ở trẻ lớn 18,9%. Ngược lại, vị trí nhiễm khuẩn<br />
hô hấp lại cao hơn ở trẻ lớn 45,9% so với 16,9%<br />
ở trẻ sơ sinh. Nhóm trẻ mắc bệnh ung thư thì tỷ<br />
lệ nhiễm khuẩn máu tiên phát cao hơn so không<br />
mắc (41,5% so với 23,5%, p