Tán sỏi qua da trong sỏi thận tái phát

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014<br /> <br /> TÁN SỎI QUA DA TRONG SỎI THẬN TÁI PHÁT<br /> Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Đình Nguyên Đức**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề và mục tiêu: Tán sỏi thận qua da đã thành thường quy tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện<br /> Bình Dân trong điều trị sỏi đường tiểu trên bằng phẫu thuật ít xâm hại. Bài viết này tổng kết, đánh giá tỉ lệ sạch<br /> sỏi, các tai biến, biến chứng của tán sỏi thận qua da trong trường hợp sỏi thận tái phát thực hiện tại bệnh viện<br /> Bình Dân trong những năm vừa qua.<br /> Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian 5 năm từ 1/1/2007 đến 31/12/2011, có 241 trường<br /> hợp sỏi thận tái phát được mổ tán sỏi thận qua da có hồ sơ bệnh án đầy đủ được hồi cứu kết quả. Sau khi gây mê<br /> bệnh nhân được soi bàng quang để đặt thông niệu quản vào bể thận. Bệnh nhân được đặt nằm sấp để tạo đường<br /> hầm vào thận dưới hướng dẫn của C-arm. Sau khi nong tạo đường hầm sẽ soi thận bằng máy soi và tán sỏi bằng<br /> máy tán sỏi xung hơi, gắp mảnh sỏi bằng kềm. Đặt thông mở thận ra da. Đánh giá kết quả sớm ngay sau mổ và<br /> sau mổ 1 - 3 tháng bằng phim KUB và / hoặc siêu âm.<br /> Kết quả: Có 116 bệnh nhân nam (48,1%) và 125 nữ (51,9%), tỉ lệ nữ / nam = 1,08. Tuổi trung bình: 54,4<br /> (29-97). Phân độ ASA I: 22/241 (9,1%), ASA II: 202/241 (83,8%), ASA III: 17/241 (7,1%). 120 bệnh nhân mổ<br /> bên phải (49,8%), 121 bệnh nhân mổ bên trái (50,2%). Kích thước sạn trung bình: 18,09 mm (7–60). Bốn trường<br /> hợp sạn san hô toàn phần (1,66%), 18 trường hợp sạn bán san hô (7,47%), 55 trường hợp sỏi bể thận (22,8%),<br /> 143 trường hợp sỏi ở một đài thận (59,3%), 21 trường hợp có nhiều sỏi rải rác (8,7%). UIV trước mổ: 61 trường<br /> hợp thận không ứ nước (25,3%), 86 trường hợp thận ứ nước độ I (35,7%), 70 trường hợp thận ứ nước độ II<br /> (29%), 24 trường hợp thận ứ nước độ III (10%). Mười bốn trường hợp dùng đường vào đài trên thận (5,8%), 80<br /> trường hợp vào đài giữa (33,19%), 136 trường hợp vào đài dưới (56,4%), 6 trường hợp dùng hai đường vào<br /> (2,48%), 4 trường hợp (1,66%) vào đường hầm thận ra da cũ, 1 trường hợp (0,41%) vào đài thận thất bại. Thời<br /> gian mổ trung bình: 64,28 phút (30-180). Máu mất trung bình: 155,77 mL (10-1000). Rút thông thận sau 6,55<br /> ngày (2-22). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 6,16 ngày (2-23). Có 5 / 241 trường hợp chuyển mổ mở<br /> (2,07%). Có 3/236 trường hợp có tai biến trong khi mổ (1,27%): 1 trường hợp chảy máu lúc tán sỏi phải chuyển<br /> mổ mở, 1 trường hợp thủng phúc mạc, 1 trường hợp thủng đại tràng. Có 9/236 trường hợp (4%) phải truyền<br /> máu quanh lúc mổ. Các kỹ thuật nội soi phối hợp trong khi mổ: nong cổ dài thận hẹp: 6 (2,5%), cắt xẻ rộng khúc<br /> nối: 1 (0,4%), tạo đường thông bể thận và đài thận cô lập: 1 (0,4%). Biến chứng sau mổ: Sốt: 22 (9,3%), chảy<br /> máu sau mổ: 15 (6,4%). Kết quả sau mổ 1-3 tháng (165 bệnh nhân tái khám): tốt: 100 (60,6%), khá: 20 (12,1%),<br /> trung bình: 45 (27,3%). Có 17 /165 trường hợp tái khám được điều trị phối hợp: 9 soi thận tán sỏi lần hai (5,5%),<br /> 4 tán sỏi niệu quản nội soi (2,4%), 3 tán sỏi ngoài cơ thể (1,8%), 1 nội soi hông lưng lấy mảnh sạn niệu quản<br /> (0,6%).<br /> Kết luận: Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận tái phát phát huy được lợi ích ít xâm hại trong khi vẫn duy trì<br /> kết quả điều trị sỏi khả quan, tỉ lệ biến chứng không khác biệt. Các kỹ thuật nội soi phối hợp trong mổ giúp giải<br /> quyết di chứng bế tắc đường tiểu trên, hạn chế sạn tái phát.<br /> Từ khóa: Tán sỏi thận qua da (TSTQD); Sỏi thận tái phát; Soi thận tán sỏi lần hai.<br /> <br /> * Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Bình Dân TpHCM ** Khoa Tiết niệu, BVĐK huyện Thống Nhất, Đồng Nai<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346<br /> Email: npchoang@gmail.com<br /> <br /> 292<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY FOR RECURRENT RENAL STONES<br /> Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Dinh Nguyen Duc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 292 - 299<br /> Introduction and objectives: Percutaneous nephrolithotomy (PNL) has become routine at the Department<br /> of Urology of Binh Dan hospital in treatment for upper tract stones using minimally invasive surgery. This paper<br /> summarizes, assesses the stone-free rate, morbidity of percutaneous nephrolithotomy for recurrent stones<br /> performed in the past several years.<br /> Patientss and Methods: In five years from January 2007 to December 2012 we performed PNL for 241<br /> patients having recurrernt renal stones. After anesthesia, the patient had a cystoscopy for a ureteral catheter<br /> placement. Then he was placed into prone position for tract dilation for renal access under C-arm. After tract<br /> dilation, nephroscopic stone fragmentation using pneumatic lithotriptor and fragments removal using forceps<br /> were performed. Placement of a nephrostomy tube at the end of procedure. Postoperative outcomes were assessed<br /> in recovery period and in 1 - 3 months postoperatively with a KUB and / or ultrasonography.<br /> Results: There were 116 male (48.1%) and 125 female (51.9%) patients. Mean age: 54.4 (29-97). ASA score<br /> I: 22/241 (9.1%), ASA II: 202/241 (83.8%), ASA III: 17/241 (7.1%). 120 patients (49.8%) had right side stones<br /> and 121 (50.2%) had left side stones. Mean stone size: 18.09 mm (7–60). Four patients had complete staghorn<br /> calculi (1.66%), 18 patients had partial staghorn calculi (7.47%), 55 patients had pelvic stones (22.8%), 143<br /> patients had caliceal stone (59.3%), 21 patients had scattered multiple stones (8.7%). Preoperative IVU: 61 cases<br /> without hydronephrosis (25.3%), 86 cases with mild hydronephrosis (35.7%), 70 cases with moderate<br /> hydronephrosis (29%), and 24 cases with severe hydronephrosis (10%). Fourteen cases with upper calyx access<br /> (5.8%), 80 cases with middle calyx access (33.19%), 136 cases with lower calyx access (56.4%), 6 cases with<br /> combined upper and lower calyx access (2.48%), 4 cases (1.66%) with the nephrostomy tract, and one failed access<br /> (0.41%). Mean operating time: 64.28 minutes (30-180). Mean estimated blood loss: 155.77 mL (10-1000).<br /> Nephrostomy tube removal after 6.55 days (2-22). Postoperative hospital stay: 6.16 days (2-23). 5 cases (2.07%)<br /> were converted to open surgery. Intraoperative incidence in 3 cases (1.27%): 1 important bleeding when stone<br /> fragmentatiom leading conversion, 1 peritoneal perforation, 1 colon perforation leading to re-operation. 9/236<br /> cases (4%) required blood transfusion. Associated endoscopic techniques: infundibulum dilatation: 6 (2.5%),<br /> endopyelotomy: 1 (0.4%), drainage of a obstructed hydrocalyx: 1 (0.4%). Postoperative complications: Fever: 22<br /> (9.3%), hemorrhage: 15 (6.4%). Postoperative stones outcomes (165 patients): Good: 100 (60.6%), Pretty good:<br /> 20 (12.1%), Mediocre: 45 (27.3%). 17/165 patients had additional treatments: second look: 9 (5.5%),<br /> ureteroscopic stone removal: 4 (2.4%), extracorporeal shockwave lithotripsy: 3 (1.8%), retroperitoneoscopic<br /> ureterolithotomy: 1 (0.6%).<br /> Conclusions: Percutaneous nephrolithotomy for renal recurrent stones brings in the advantages of<br /> minimally procedures while maintaining optimistic outcomes for stone treatment, with similar morbidity in<br /> comparison to primary stones. The associated endoscopic techniques would resolve the upper tract obstruction,<br /> minimize the rate of stone recurrence.<br /> Keywords: Percutaneous nephrolithotomy(PNL), Recurrent renal stones, Second look.<br /> đã thành thường quy tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> bệnh viện Bình Dân trong điều trị sỏi đường tiểu<br /> Phẫu thuật tán sỏi thận qua da<br /> trên bằng phẫu thuật ít xâm hại(11,19,14). Nhiều kỹ<br /> (Percutaneous Nephrolithotomy- PNL, TSTQD)<br /> thuật trong phẫu thuật này dần đã được hoàn<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014<br /> <br /> 293<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> thiện và áp dụng trong một số trường hợp sỏi<br /> phức tạp(12). Bài viết này tổng kết, đánh giá tỉ lệ<br /> sạch sỏi, các tai biến, biến chứng của TSTQD<br /> trong sỏi thận tái phát thực hiện tại bệnh viện<br /> Bình Dân trong thời gian qua.<br /> <br /> TƯLIỆU -PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Tư liệu<br /> Hồi cứu hồ sơ bệnh nhân sỏi thận tái phát<br /> được TSTQD từ 1/1/2007 đến 31/12/2011 tại các<br /> khoa Niệu A,B,C bệnh viện Bình Dân.<br /> <br /> CT/MSCT: hiện chưa là thường qui trong<br /> bệnh lý sỏi được can thiệp. Chỉ thực hiện khi<br /> nghi ngờ có bệnh lý kết hợp (bướu thận, dị dạng<br /> bẩm sinh đường tiểu,…)<br /> <br /> Xét nghiệm tiền phẫu<br /> Làm tổng phân tích nước tiểu và cấy nước<br /> tiểu làm kháng sinh đồ.<br /> Dụng cụ<br /> Máy soi thận: máy soi cứng, Storz, 26 Fr., Bao<br /> Amplatz số 28, 30 Fr. (Hình 1.A)<br /> Máy tán sỏi xung hơi (Hình 2.A,B), kềm gắp<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Chẩn đoán hình ảnh<br /> Siêu âm và UIV: xem kích thước sỏi, độ ứ<br /> nước thận, chức năng thận,…làm thường quy<br /> trong tất cả các trường hợp sỏi được can thiệp<br /> phẫu thuật.<br /> <br /> A<br /> <br /> sỏi.<br /> Bộ dụng cụ nong tạo đường hầm: bộ nong<br /> kim loại (Alken), Cook® (Hình 1.B)<br /> Máy X quang C-arm kỹ thuật số (Hình 1.C)<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> D<br /> <br /> Hình 1: A. Máy soi thận, bao Amplatz. B. Bộ nong Alken và Cook®. C. Máy C-arm. D. Bệnh nhân nằm sấp<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> Hình 2.A. B: Máy tán sỏi xung hơi. C. Bộ nong niệu quản dùng để nong cổ đài thận<br /> giữa hoặc đài dưới). Luồn dây dẫn (guidewire)<br /> Kỹ thuật mổ<br /> vào đài bể thận hoặc niệu quản và nong tạo<br /> Gây mê nội khí quản. Bệnh nhân nằm thế<br /> đường hầm bằng dụng cụ nong. Trong trường<br /> phụ khoa: soi bàng quang để “monter sonde”<br /> hợp cần thiết sẽ tạo đường vào cực trên thận (Hình<br /> niệu quản.<br /> 3) hoặc 2 đường hầm cực trên và cực dưới, qua 2<br /> Chọc dò đài thận và tạo đường hầm: sau khi<br /> đường rạch da riêng biệt. (Hình 4).<br /> “monter sonde”, đặt bệnh nhân nằm sấp (Hình<br /> Soi và lấy sạn: Nếu sỏi ≥ 10mm: tán sỏi bằng<br /> 1.D). Vị trí da đâm kim thường tránh vết mổ cũ<br /> máy xung hơi rồi mới gắp mảnh sỏi ra. Kiểm tra<br /> để tránh mô sẹo xơ chai. Dưới hướng dẫn C-arm<br /> dưới C-arm nếu sạch sỏi sẽ đặt thông Foler 26 Fr.<br /> sẽ chọc dò đài thận đích, đường vào trên sườn 12<br /> mở thận ra da.<br /> (đài trên hoặc đài giữa)(5) hoặc dưới sườn 12 (đài<br /> <br /> 294<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Bệnh nhân<br /> - Giới: 116 bệnh nhân nam (48,1%); 125 nữ<br /> (51,9%)<br /> - Tuổi trung bình: 54,4 (29 - 97)<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> - ASA: ASA I: 22/241 (9,1%), ASA II: 202/241<br /> (83,8%), ASA III: 17/241 (7,1%)<br /> <br /> Sạn<br /> - 120 bệnh nhân mổ bên phải (49,8%), 121<br /> bệnh nhân mổ bên trái (50,2%).<br /> - Số lần mổ thận trước TSTQD: Một lần:<br /> 174/241 (72,2%), Trên một lần: 67/241 (27,8%).<br /> C<br /> <br /> D<br /> <br /> Hình 3: Chọc dò và tạo đường vào đài trên. A. Mặt<br /> phẳng bên. B. Mặt phẳng trước-sau. C. Nong đường<br /> hầm, dùng kỹ thuật “triangulation”. D. Amplatz soi<br /> thận đi từ đài trên xuống<br /> Các kỹ thuật nội soi giải quyết bế tắc đường<br /> tiểu trên: nong cổ dài thận hẹp(3), cắt xẻ rộng<br /> khúc nối(13), tạo đường thông bể thận và đài thận<br /> bị cô lập có sạn(1). Các thương tổn này có thể gặp<br /> trong sỏi thận tái phát như là di chứng của bệnh<br /> sỏi hay của phẫu thuật lần trước.<br /> Hậu phẫu: Chụp KUB kiểm tra ngày hậu<br /> phẫu 2-3. Nếu sạch sỏi sẽ rút thông thận khi<br /> nước tiểu hồng, thường sau 3 - 5 ngày. Nếu còn<br /> mảnh sỏi quan trọng sẽ soi thận lần hai gắp sỏi<br /> hoặc tán sỏi ngoài cơ thể. Tái khám sau mổ 1 - 3<br /> tháng, kiểm tra bằng chụp phim KUB và/hoặc<br /> siêu âm.<br /> <br /> Tiêu chuẩn đánh giá độ sạch sỏi:<br /> Tốt: hoàn toàn sạch sỏi hoặc còn một mảnh<br /> sỏi < 5mm<br /> Khá: còn từ 2-3 mảnh sỏi < 5mm<br /> Trung bình: còn mảnh sỏi ≥ 5mm hoặc trên 3<br /> mảnh sỏi < 5 mm<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong 5 năm từ 1/1/2007 đến 31/12/2011, có<br /> 241 trường hợp sỏi thận tái phát được mổ tán sỏi<br /> thận qua da.<br /> <br /> - Kích thước sạn trung bình: 18,09 mm (7 –<br /> 60).<br /> - Hình thể sạn: Sạn san hô toàn phần: 4<br /> (1,66%), Sạn bán san hô: 18 (7,47%), Sạn bể thận:<br /> 55 (22,8%), Sạn đài thận: 143 (59,3%), Nhiều sạn<br /> rải rác: 21 (8,7%).<br /> - UIV trước mổ: Thận không ứ nước: 61<br /> (25,3%), Thận ứ nước độ I: 86 (35,7%), Thận ứ<br /> nước độ II: 70 (29%), Thận ứ nước độ III: 24<br /> (10%).<br /> <br /> Phẫu thuật<br /> Số đường hầm<br /> 1 đường hầm: 230 (95,4%), 2 đường hầm (đài<br /> trên-dưới): 6 (2,48%), đường hầm mở thận ra da<br /> cũ: 4 (1,66%), tạo đường hầm thất bại do chọc dò<br /> đài thận thất bại: 1 (0,41%)<br /> Đài thận đường vào<br /> Đài trên: 14 (5,8%); Đài giữa: 80 (33,19%); Đài<br /> dưới: 136 (56,4%); Kết hợp đài trên-dưới: 6<br /> (2,48%); Đường hầm mở thận ra da cũ: 4 (1,66%);<br /> Vào đài thận thất bại: 1 (0,41%)<br /> Các kỹ thuật nội soi phối hợp trong khi mổ<br /> Nong cổ dài thận hẹp: 6 (2,5%), Cắt xẻ rộng<br /> khúc nối: 1 (0,4%), Tạo đường thông bể thận và<br /> đài thận cô lập: 1 (0,4%).<br /> Thời gian mổ trung bình (phút<br /> 64,28 phút (30-180).<br /> Lượng máu mất trung bình (mL)<br /> 155,77 mL (10-1000).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014<br /> <br /> 295<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nội soi hông lưng lấy mảnh sạn niệu quản: 1<br /> (0,6%).<br /> <br /> Chuyển mổ mở<br /> 5 / 241 (2,07%).<br /> <br /> Biến chứng muộn khi tái khám<br /> 165 bệnh nhân tái khám sau mổ.<br /> <br /> Chọc đài thận thất bại: 1.<br /> Chảy máu nhiều lúc tán sỏi: 1.<br /> Soi không thấy sỏi: 2.<br /> Nhiều sỏi nằm trong các đài thận có cổ đài bị<br /> hẹp: 1.<br /> <br /> Mổ lại<br /> Thủng đại tràng ngoài phúc mạc phát hiện<br /> sau mổ: 1 .<br /> Truyền máu quanh lúc mổ<br /> 9/236 trường hợp (3,81%) (trừ 5 TH chuyển<br /> mổ mở).<br /> Tai biến lúc mổ<br /> 3/236 trường hợp có tai biến trong khi mổ<br /> (1,27%).<br /> Chảy máu lúc tán sỏi phải chuyển mổ mở: 1.<br /> Thủng phúc mạc: 1.<br /> Thủng đại tràng: 1.<br /> <br /> Biến chứng thời kỳ hậu phẫu<br /> Sốt: 22 (9,3%), Chảy máu sau mổ: 15 (6,4%).<br /> Thời gian rút thông thận trung bình<br /> 6,55 ngày (2-22).<br /> <br /> Kết quả điều trị sỏi sau mổ 1–3 tháng<br /> <br /> 165 bệnh nhân tái khám sau mổ.<br /> Tốt (sạch sỏi hoặc còn một mảnh sỏi < 5mm):<br /> 100 (60,6%).<br /> Khá (còn 2-3 mảnh sỏi < 5mm): 20 (12,1%).<br /> Trung bình (còn mảnh sỏi ≥ 5mm hoặc trên<br /> 3 mảnh sỏi < 5 mm): 45 (27,3%).<br /> <br /> Điều trị phối hợp<br /> 17/165 trường hợp tái khám được điều trị<br /> phối hợp.<br /> Tán sỏi niệu quản nội soi: 4 (2,4%).<br /> Tán sỏi ngoài cơ thể: 3 (1,8%).<br /> <br /> 296<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Vị trí sỏi trong sỏi thận tái phát<br /> Trong lọat này chỉ có 1 trường hợp sỏi nằm ở<br /> đài trên. Sỏi đài dưới chiếm tỉ lệ cao, sỏi vừa nằm<br /> ở bể thận vừa nằm ở đài thận chiếm số lượng<br /> đáng kể. Trong loạt này có 6 trường hợp hẹp cổ<br /> đài thận chứa sỏi, 1 trường hợp sỏi nằm trong<br /> đài thận cô lập.<br /> Gupta(6) ghi nhận ở những bệnh nhân đã có<br /> tiền căn mổ mở sỏi thận cùng bên, sỏi chủ yếu ở<br /> bể thận (51,5%), kế đến sỏi ở đài bể thận (33,3%),<br /> sau cùng là sỏi chỉ ở đài thận (15,2%).<br /> Lojanapiwat(8) thấy sỏi chiếm đa số ở đài thận<br /> (42%), bể thận nội xoang (19,3%), rồi đến đài bể<br /> thận (38,7%).<br /> <br /> Đường vào đài thận<br /> Đường vào đài trên hoặc đài giữa tuy khó<br /> vào hơn đài dưới nhưng tiếp cận sỏi sẽ thuận lợi<br /> hơn(5,12). Trong loạt này ít đi vào đài trên (5,8%)<br /> do lo ngại biến chứng màng phổi, chảy máu nên<br /> thường vào đài giữa (33,19%) và đài dưới<br /> (56,4%).<br /> <br /> Nằm viện sau mổ trung bình<br /> 6,16 ngày (2-23).<br /> <br /> Soi thận lần hai: 9 (5,5%).<br /> <br /> Mảnh sỏi rớt xuống niệu quản: 1 (0,6%), Rò<br /> nước tiểu: 1 (0,6%), Apxe vùng hông lưng: 4<br /> (2,4%), Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản: 1.<br /> <br /> Có 1 trường hợp (0,41%) vào đài thận thất<br /> bại, có thể do tiền căn mổ mở sỏi thận cùng bên<br /> làm thay đổi cấu trúc giải phẫu của hệ thống đài<br /> bể thận. Có 6 trường hợp tạo hai đường hầm vào<br /> thận (2,5%), đây là những trường hợp sỏi nằm<br /> tương đối rải rác ở các đài thận (Hình 5). Basiri(2)<br /> ghi nhận 6,2% vào đài thận thất bại khi TSTQD<br /> trong trường hợp sỏi thận tái phát. Trong một<br /> lọat trước chúng tôi có nhận xét trong sỏi thận tái<br /> phát, chọc dò đài thận có vẻ dễ hơn do thận ít di<br /> động nhưng đường rạch da và đường nong nên<br /> tránh vết mổ cũ vì mô xơ có thể cản trở thì nong<br /> đường hầm(11).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014<br /> <br />