intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Tạp chí Y Dược thực hành 175: Số 7/2016

Chia sẻ: ViBandar2711 ViBandar2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:120

Thêm vào BST
Báo xấu
45
lượt xem 3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạp chí Y Dược thực hành 175: Số 7/2016 trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát tình trạng rối loạn tạo máu qua kết quả xét nghiệm huyết đồ - tủy đồ tại bệnh viện quân y 175, sự đào thải sinh học của bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau khi uống Iốt – 131, liên quan giữa đái tháo đường với chỉ số khối cơ thể ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tạp chí Y Dược thực hành 175: Số 7/2016

  1. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - Số 7 - 9/2016 MỤC LỤC Trang 1 Khảo sát tình trạng rối loạn tạo máu qua kết quả xét nghiệm huyết đồ - 5 tủy đồ tại bệnh viện quân y 175 Nguyễn Xuân Vũ, Vũ Hoài Nam, Vũ Bảo Hạnh Phan Kiều Tiên, Nguyễn Văn Quen 2 Khảo sát sự đào thải sinh học của bệnh nhân ung thu tuyến giáp sau khi 12 uống Iốt – 131 Nguyễn Thị Thúy Nhâm, Vũ Đình Tuyển, Đào Tiến Mạnh Cao Văn Khánh, Nguyễn Đăng Hải 3 Tỷ lệ đái tháo đường týp 2 được phát hiện bằng nghiệm pháp dung nạp 21 glucose đường uống ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Lê Đức Quyền, Nguyễn Văn Chương, Nghiêm Thị Ánh Nguyệt Phạm Toàn Trung, Nguyễn Văn An, Nguyễn Văn Quen 4 Liên quan giữa đái tháo đường với chỉ số khối cơ thể ở bệnh nhân tăng 27 huyết áp nguyên phát Nguyễn Mạnh Hùng, Nguyễn Đức Công, Nguyễn Văn Chương 5 Khảo sát tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ở sĩ quan - Quân nhân chuyên 34 nghiệp sư đoàn bộ binh x - quân đoàn y Vũ Đức Trung, Trương Đình Cẩm 6 Tổng hợp nghiên cứu một số thông số siêu âm động mạch người bình 40 thường Trần Công Đoàn 7 Nhân một trường hợp bệnh đa u tủy xương thể không tiết được chẩn 46 đoán và điều trị tại bệnh viện quân y 175 Đặng Văn Thanh, Nguyễn Đình Tuấn
  2. 8 Khảo sát mật độ xương ở bệnh nhân nam đái tháo đường týp 2 trên 60 52 tuổi Hồ Thị Lê , Trương Đình Cẩm, Nguyễn Thị Phi Nga 9 Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách sụn viền trên từ trước ra sau 61 Phan Đình Mừng và CS 10 Chiến lược kháng sinh toàn cầu 2015 72 Vũ Bảo Châu 11 Những tiến bộ gần đây trong thông khí cơ học ở bệnh nhân suy hô hấp 78 cấp tiến triển – ARDS Hồ Ngọc Phát, Nguyễn Thị Bích Chiền 12 Cập nhật kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp tính 85 Trương Đình Cẩm, Phạm Toàn Trung, Bùi Văn Hùng, Nghiêm Thị Ánh Nguyệt, Nguyễn Văn An 13 Túi phình mạch máu não chưa vỡ. 90 Lựa chọn can thiệp hay bảo tồn ? Bạch Thanh Thủy 14 Hiểu và điều trị đúng rối loạn lo âu 97 Nguyễn Văn Ca 15 Hội chứng tim - thận ở bệnh nhân suy tim 102 Phạm Toàn Trung, Trương Đình Cẩm 16 Hội chứng ống Guyon 109 Nguyễn Đức Thọ, Phan Đình Mừng 17 Bệnh viện Quân y 175 tích cực tham gia công tác dân vận ở địa bàn 117 vùng sâu, vùng xa Nguyễn Quang Thuấn
  3. JOURNAL OF 175 PRACTICAL MEDICINE AND PHARMACY SỐ 7 - 9/2016 CONTENTS Trang 1 A survey of hematopoietic disorders through hemato-myelogram at 5 military hospital 175 Nguyen Xuan Vu, uVũ Hoai Nam, Vu Bao Hanh Phan Kieu Tien, Nguyen Van Quen 2 Evaluting biological elimination of I-131 for thyroid cancer patients 12 after iodine therapy Nguyen Thi Thuy Nham, Vu Dinh Tuyen, Dao Tien Manh Cao Van Khanh, Nguyen Dang Hai 3 Revalence of diabetes and glucose intolerance by oral glucose tolerance 21 test in patients with primary hypertension have normal fasting glucose Le Duc Quyen, Nguyen Van Chuong Nguyen Van Quen 4 Related to between diabetes with body mass index in patients were 27 primary hypertension Nguyen Manh Hung, Nguyen Duc Cong, Nguyen Van Chuong 5 Nvestigate rate of metabolic syndrome in officers - professional soldiers 34 of X infantry division belong to y legion Vu Duc Trung, Truong Dinh Cam 6 Some ultrasound parameters of  arteries in group typical people 40 Tran Cong Doan 7 Some ultrasound parameters of  arteries in group typical people 46 Dang Van Thanh, Nguyen Dinh Tuan
  4. 8 Bone mineral density in male patients with type 2 diabetes over 60 52 years old Ho Thi Le , Truong Dinh Cam, Nguyen Thi Phi Nga 9 Results of arthroscopic slap (Superior anterior posterior labrum) repair 61 Phan Dinh Mung và CS 10 The state of the world antibiotic 2015 - CDDEP (ID AST) 72 Vu Bao Chau 11 Recent advances in mechanical ventilation in patients with acute 78 respiratory distress syndrome Ho Ngoc Phat, Nguyen Thi Bich Chien 12 Cập nhật kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp tính 85 Truong Dinh Cam, Pham Toan Trung Bui Van Hung, Nghiem Thi Anh Nguyet, Nguyen Van An 13 Unruptured intracranial aneurysms 90 Intervention or conservation? Bach Thanh Thuy 14 Correct understanding andtreatment of anxiety disorders 97 Nguyễn Văn Ca 15 The heart failure - renal dysfunction 102 Phạm Toàn Trung, Truong Dinh Cam 16 Guyon’s Canal Syndrome 109 Nguyen Duc Tho, Phan Dinh Mung 17 Military Hospital 175 - Participation in propaganda and charity in rural 117 area Nguyen Quang Thuan
  5. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN TẠO MÁU QUA KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HUYẾT ĐỒ - TỦY ĐỒ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Nguyễn Xuân Vũ1, Vũ Hoài Nam1, Vũ Bảo Hạnh 1 Phan Kiều Tiên1, Nguyễn Văn Quen1 Tóm Tắt Xét nghiệm huyết tủy đồ là một xét nghiệm thường quy nhưng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, phân loại, đánh giá mức độ rối loạn tạo máu và theo dõi điều trị các bệnh lý về máu cũng như các bệnh lý khác. Mục tiêu: Khảo sát các rối loạn tạo máu thường gặp ở các bệnh nhân có chỉ định làm huyết tủy đồ tại Bệnh viện Quân y 175. Đối tượng: 350 kết quả xét nghiệm huyết tủy đồ của các bệnh nhân nội trú điều trị tại các khoa lâm sàng được chỉ định chọc tủy xương tại Bệnh viện Quân y 175 từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 07 năm 2015. Phương pháp nghiên cứu: Phân tích hồi cứu. Kết quả: 67.4% trường hợp có hình ảnh tủy đồ bệnh lý. Các rối loạn thường gặp là tăng sinh dòng hồng cầu, Lơxêmi cấp (LXMC), hội chứng tăng sinh tủy ác tính (HCTSTAT), suy tủy - giảm sinh tủy, đa u tủy (Kahler), thực bào máu và tăng sinh bạch cầu hạt. Kết luận: Huyết tủy đồ là một xét nghiệm hiệu quả, có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi điều trị cho bệnh nhân. Summary A SURVEY OF HEMATOPOIETIC DISORDERS THROUGH HEMATO- MYELOGRAM AT MILITARY HOSPITAL 175 Despite a routine test, myelogram plays an important role in diagnosis, classification, Bệnh viện Quân y 175 (1) Người phản hồi (Corresponding): Vũ Hoài Nam (Email: hanadoctor@gmail.com@gmail.com) Ngày nhận bài: 22/8/2016. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 05/9/2016. Ngày bài báo được đăng: 30/9/2016 5
  6. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 and evaluation of levels of hematopoetic disorders and monitoring treatment of blood diseases and other diseases. Objective: Surveying hematopoietic disorders common in patients having myelograms at 175 Military hospital. Subject: 350 myelogram results of inpatient patients at clinical departments having myelogram at 175 Military hospital from January till July, 2015. Method: Meta-analysis. Results: 67.4% with pathologic myelogram. Common disorders are erythrocyte proliferation, acute leukemia, chronic myeloproliferative syndrome, myelocytic asthenia-hypoplasia, multiple myeloma (Kahler), macrophage activation syndrome and granulocyte proliferation. Conclusion: Hemato-myelogram is an effective and valuable test in diagnosing and monitoring treatment of hematopoietic disorders. ĐẶT VẤN ĐỀ 175 chưa có nghiên cứu cụ thể về tình hình Xét nghiệm huyết tủy đồ là một xét bệnh lý huyết học, nên chúng tôi tiến hành nghiệm thường quy nhưng có vai trò quan thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: Khảo trọng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị. sát các rối loạn tạo máu ở những bệnh Vì đây là một thủ thuật cho phép thăm dò nhân có chỉ định làm xét nghiệm huyết tủy trực tiếp được cơ quan tạo máu, đơn giản, đồ tại Bệnh viện Quân y 175. dễ làm nhưng đánh giá được rối loạn về ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP hình thái, cấu trúc cũng như số lượng các NGHIÊN CỨU dòng tế bào máu tại tủy xương. Bên cạnh đó đây là một thủ thuật ít tốn kém, ít tai 1. Đối tượng: biến, luôn được các nhà lâm sàng chỉ định 350 kết quả xét nghiệm huyết tủy đồ như một xét nghiệm đầu tay trong chẩn của các bệnh nhân nội trú điều trị tại các đoán và theo dõi điều trị bệnh lý cơ quan khoa lâm sàng có chỉ định chọc tủy xương tạo máu. tại khoa Huyết học, Bệnh viện Quân y 175 Trên thế giới và tại Việt Nam đã có từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 07 năm nhiều nghiên cứu về bệnh lý của cơ quan 2015. tạo máu, tần suất mắc bệnh như Nguyễn 2. Phương pháp nghiên cứu: Văn Tránh (2009), Trần Thị Phương Túy Phân tích hồi cứu. (2010).. Tuy nhiên tại Bệnh viện Quân y 6
  7. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 3. Kỹ thuật: Dàn lam tủy, lam máu, nhuộm bằng Lấy máu ngoại vi để phân tích trên Giemsa và đọc trên hệ thống kính hiển vi hệ thống máy xét nghiệm tế bào tự động Leica. Celldyn 3700 (Abbot, Hoa Kỳ), Beckman Nhuộm Peroxidase để phân loại bạch Coulter DxH 600 (Hoa Kỳ) cầu cấp. Chọc hút tủy xương bằng kim Gallini. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Phân loại theo nhóm tuổi Tuổi Số lượng % 15-40 126 36 41-60 136 38.9 > 60 88 25.1 Tổng cộng 350 100 Bệnh nhân ở lứa tuổi 15 đến 60 chiếm ưu thế. Không gặp nhóm bệnh nhân ở lứa tuổi < 15. Bảng 2. Phân loại theo giới Giới tính Số lượng % Nam 228 65.1 Nữ 122 34.9 Tổng cộng 350 100 Số bệnh nhân nam có chỉ định làm huyết tủy đồ cao hơn so với nữ. Tỉ lệ nam/nữ là 2/1. Bảng 3. Kết quả đánh giá tủy đồ Tủy đồ Số lượng % Bình thường 114 32.6 Bệnh lý tại tủy 158 45.1 Bệnh lý ngoài tủy 78 22.3 Tổng cộng 350 100 Tủy đồ bệnh lý chiếm đến 2/3. Bệnh lý tại tủy gấp đôi bệnh lý ngoài tủy. 7
  8. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 Bảng 4. Bệnh lý tại tủy Bệnh lý tại tủy Số lượng % Lơxemi cấp 36 10.3 Hội chứng tăng sinh tủy ác tính 26 7.4 Suy tủy và giảm sinh tuỷ 25 7.1 Đa u tủy 21 6 Tăng sinh bạch cầu hạt 18 5.1 Hội chứng thực bào máu 17 4.9 Rối loạn sinh tủy 9 2.6 Tăng bạch cầu hạt ưa acid 3 0.9 Bệnh lý tăng sinh dòng lympho 3 0.9 Còn lại 192 54.8 Tổng cộng 350 100 Gặp nhiều loại bệnh lý chủ yếu là bệnh lý máu ác tính (38.3%). Bệnh Lơxêmi cấp chiếm ưu thế (10.3%). Bảng 5. Bệnh lý ngoài tủy Bệnh lý ngoài tủy Số lượng % Tăng sinh dòng hồng cầu 51 14.6 Xuất huyết giảm tiểu cầu 13 3.7 Tăng bạch cầu phản ứng 7 2 Thalassemia 4 1.1 Ung thư di căn tủy 3 0.9 Còn lại 272 77.7 Tổng cộng 350 100 Tăng sinh dòng hồng cầu chiếm ưu thế (14.6%). BÀN LUẬN cứu của Trần Thị Phương Túy (2010) là 1. Nhóm tuổi: 57.03% [9]. Lứa tuổi trên 60 chiếm 25.1% cao hơn so với nghiên cứu của Bạch Quốc Bảng 1: Bệnh nhân ở nhóm tuổi 15 Khánh, Nguyễn Hữu Chiến (2012) là đến 60 chiếm 74.9%, cao hơn so với nghiên 18.2% [4]. Chưa ghi nhận trường hợp nào 8
  9. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 có chỉ định làm xét nghiệm huyết tủy đồ < tiên phát (2.6%) và đa hồng cầu (0.9%). 15 tuổi. Chưa ghi nhận trường hợp xơ tủy nào trong Bảng 2: Tỉ lệ nam giới gấp đôi nữ vòng 4 năm. Kết quả trên phù hợp với Trần giới. Tỉ lệ này khác với các nghiên cứu Văn Bé (1995) là 5.7% đối với Lơxêmi của Bạch Quốc Khánh (2012), Trần Thị mạn dòng tủy, đa hồng cầu là 0.81% [1]. Phương Túy (2010) khi cho thấy nam và Kết quả cũng gần tương đương với nghiên nữ là gần tương đương nhau. cứu của Trần Thị Phương Túy (2010) là 2. Bệnh lý huyết học: HCTSTAT chiếm 6.27% [9]. Bảng 3: Tổng số ca làm huyết tủy đồ Suy tủy và giảm sinh tủy: tỉ lệ 7.1% là 350 trong đó tủy đồ bệnh lý là 236 ca gần tương đương với nghiên cứu của Trần chiếm 67.4%. Kết quả cho thấy phần lớn Thị Minh Hương (2000) là 9.5% [3] và chỉ định của các bác sỹ lâm sàng là có cơ Trần Thị Phương Túy (2010) 4.37% [9]. sở. Những trường hợp tủy đồ bình thường Hội chứng rối loạn sinh tủy: chiếm tỉ cũng góp phần xác định một số bệnh lý lệ 2.6% thấp hơn so với nghiên cứu của máu lành tính cũng như loại trừ một số Trần Thị Phương Túy (2010) là 9.32% và bệnh lý khác để có chỉ định điều trị hợp tương đương với Trần Thị Minh Hương lý. Bệnh lý tại tủy chiếm tỉ lệ cao gấp đôi (2000) là 4.5% [9], [3]. bệnh lý ngoài tủy (46% và 21.4%). Theo Bệnh đa u tủy xương (Kahler): chiếm một số tác giả thì bệnh lý ngoài tủy có tỷ lệ tỉ lệ 6%, cao hơn so với các nghiên cứu cao hơn bệnh lý tại tủy [9]. của Trần Quốc Dũng (1999) là 1.4% [2], 2.1 Đặc điểm bệnh lý tại tủy: Trần Thị Phương Túy (2010) là 1.71% [9]. Bảng 4: Bệnh máu ác tính chiếm 3. Đặc điểm bệnh lý ngoài tủy: 38.3%, tương đương với nghiên cứu của Bảng 5: Tăng sinh dòng hồng cầu Nguyễn Văn Tránh (2009) là 47.15% [8]. chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm bệnh lý Trong nghiên cứu của chúng tôi, LXMC ngoài tủy. Ghi nhận có 51 ca chiếm 14.6%. chiếm 10.3% và chiếm tỉ lệ cao nhất trong Đa số những trường hợp này có biểu hiện bệnh lý tại tủy. Phù hợp với kết quả nghiên trên huyết đồ là tăng số lượng hồng cầu, cứu của các tác giả khác [1], [3], [4], [9]. nhưng thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ, Lơxêmi cấp dòng tủy (LXMCDT) Hematocrit và hemoglobin bình thường chiếm 5.4% và Lơxêmi cấp dòng Lympho hoặc giảm nên loại trừ đa hồng cầu. Trên (LXMCDL) chiếm 4.9%. Tỉ lệ hai dòng lam máu ngoại vi nhận thấy bất thường là tương đương. Điều này cũng phù hợp hình thái dòng hồng cầu như hồng cầu với nghiên cứu của Trần Văn Bé (1995) kích thước nhỏ, không đồng đều. Một số LXMCDT là 16.4%, LXMCDL là 14.1%. có hồng cầu hình bia, có mảnh vỡ hồng HCTSTAT chiếm tỉ lệ cao nhất là cầu. Các biểu hiện này khá phù hợp trong Lơxêmi mạn dòng tủy (4%), tăng tiểu cầu y văn với bệnh lý huyết sắc tố hoặc thiếu 9
  10. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 máu thiếu sắt [5], [14], [15]. Tỉ lệ của hồng cầu 14.6%, xuất huyết giảm tiểu chúng tôi nghiên cứu tương đương với kết cầu 3.7%, tăng bạch cầu phản ứng 2%, quả của Trần Thị Phương Túy (2010) là Thalassemia 1.1%, ung thư di căn tủy 13.49% [9]. 0.9% Xuất huyết giảm tiểu cầu: chiếm 3.7% TÀI LIỆU THAM KHẢO: thấp hơn so với nghiên cứu của Trần Thị 1. Trần Văn Bé (2000), “Tình hình Minh Hương (2000) là 16.9% [3], Trần điều trị bệnh về máu tại TTTMHH thành Quốc Dũng (1999) là 18% [2]. phố Hồ Chí Minh”, Y học Việt Nam – Tăng bạch cầu phản ứng: 7 ca chiếm Chuyên đề: Truyền máu Huyết học, tr 1 2%, phù hợp với kết quả nghiên cứu của – 4. Trần Thị Phương Túy (2010) là 1.52% [9] 2. Trần Quốc Dũng (1999), “Nhận và thấp hơn so với nghiên cứu của Trần xét kết quả tủy đồ qua 2445 trường hợp Quốc Dũng (1999) là 6.4% [2]. thực hiện tại TTTMHH thành phố Hồ Chí Ung thư di căn tủy: 0.9%, tương Minh”, Y học Việt Nam số 2, tr 25 – 29. đương với nghiên cứu của Trần Quốc 3. Trần Thị Minh Hương (2000), Dũng (1999) là 1.1% và Trần Thị Phương “Tình hình bệnh máu tại Viện HHTM BV Túy (2010) 1.5% [2], [9]. Bạch Mai”, Y học Việt Nam – Chuyên đề: Thalassemia: 4 ca (1.1%) tương đương Truyền máu Huyết học, tr 15-24. với nghiên cứu của Trần Thị Phương Túy 4. Bạch Quốc Khánh, Nguyễn Hữu (2010) là 1.71% [9]. Chiến, 2012, “Tình hình bệnh lý Huyết KẾT LUẬN học tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương”, Y học Việt Nam số đặc biệt, tr 578- Tổng kết 350 kết quả huyết tủy đồ 585. trong 4 năm từ tháng 1/2011 đến tháng 5. Nguyễn Ngọc Minh, 2007, “Bài 7/2015 tại khoa Huyết học – Bệnh viện giảng Huyết học Truyền máu sau Đại học”, quân y 175 chúng tôi nhận thấy bệnh máu Nhà xuất bản Y học, tr 391-400. và cơ quan tạo máu rất phức tạp, đa dạng, nhiều bệnh lý, gặp nhiều ở lứa tuổi 15 đến 6. Nguyễn Anh Trí, 2006, “Xếp loại 60 và chủ yếu ở nam giới. Trong số bệnh của WHO 2001 về lơxêmi cấp và bệnh lý lý bao gồm: ác tính dòng tủy”, Y học thực hành, tr 186- 194. - Bệnh lý tại tủy: LXMC 10.3%, HCTSTAT 7.4%, Suy tủy và giảm sinh tủy 7. Nguyễn Anh Trí, Nguyễn Hữu Toàn, 7.1%, Kahler 6%, tăng sinh bạch cầu hạt 1995, “Từ tiền Leucemie đến leucemie 5.1%, Hội chứng thực bào máu 4.9%, Rối cấp”, Nhà xuất bản Y học, tr 85-88. loạn sinh tủy 2.6%... 8. Nguyễn Văn Tránh, 2009, “Báo cáo - Bệnh lý ngoài tủy: Tăng sinh dòng tổng kết năm 2009 và triển khai kế hoạch 10
  11. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 công tác năm 2010”, Trung tâm Huyết học 12. Billiau AD, Roskams T, 2004, Truyền máu, BVTW Huế. “Macrophage activation syndrome 9. Trần Thị Phương Túy, 2010, characteristics findings on liver biopsy”, “Nghiên cứu tình hình bệnh lý tạo máu qua Blood, 105 (8), p 1648 – 1651. kết quả Huyết tủy đồ ở bệnh viện Trung 13. Ching – Hon Pui, Mary V ương Huế”, Y học Việt Nam số 2/2010, tr Rolling, James R. Downing, 2004, “Acute 85-91. lymphoblastic leukemia”, The New 10. B J Bain, 1995, “Routin and England Journal of Medicine, 350 (15), p specialised techniques in the diagnosis of 1535 – 1548. haematological neoplasm”, J Clin Pathol 14. Gerard Sebahoun, 2000, 48: p 501 - 508. “Hematologic clinique et biologique”, 11. Bob Lowenberg, James R. Arnette, p 149 – 159, 265 – 274, 497 – 508. Downing, Alan Burnett, 1999, “Acute 15. Lee G. Richard, Forester John, myeloid leukemia”, The New England Luke John, Paraskevas Frixos, Greer John, Journal of Medicine, 341 (14), p 1051 – Rodger George M. (1998), “Wintrobe 1060. clinical hematology 10th Edition, p 3 – 141. 11
  12. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 KHẢO SÁT SỰ ĐÀO THẢI SINH HỌC CỦA BỆNH NHÂN UNG THU TUYẾN GIÁP SAU KHI UỐNG IỐT – 131 Nguyễn Thị Thúy Nhâm1, Vũ Đình Tuyển1, Đào Tiến Mạnh1 Cao Văn Khánh1, Nguyễn Đăng Hải1 Tóm tắt Mục tiêu: Xác định thời gian điều trị cách ly hợp lý của bệnh nhân ung thu tuyến giáp được chỉ định điều trị bằng I-131. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trên 122 bệnh nhân được điều trị với các liều I-131 khác nhau, từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 3 năm 2016. Bằng phương pháp tiến cứu mô tả, suất liều chiếu của 86,1% bệnh nhân nữ và 14,9 % bệnh nhân nam được xác định tại vị trí 1 m, và phép đo được lặp lại sau mỗi 24 giờ. Kết quả đo được so sánh với giá trị giới hạn đã quy định theo thông tư 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT. Kết quả 84,5% bệnh nhân có kết quả như sau: bệnh nhân dùng liều 100mCi hoặc 150mCi được phép ra viện sau 48 giờ kể từ khi uống thuốc, bệnh nhân uống liều 30mCi hoặc 50mCi có thể ra viện sau 24 giờ. Một số trường hợp đặc biệt: bệnh nhân đào thải nhanh hoặc chậm hơn so với nhóm84,5% bên trên, đối với nhóm đào thải chậm, bệnh nhân phải điều trị cách ly nhiều giờ hơn bình thường. Kết luận Nghiên cứu ban đầu cho thấy 93,5% bệnh nhân được điều trị bằng I-131 với liều điều trị từ 30mCi đến 150mCi có thể ra viện sau khi điều trị 2 hoặc 3 ngày. 6,5% bệnh nhân còn lại có thể được ra viện trẽ hơn nhóm kia 1 hoặc 2 ngày. Với thời gian cách ly này, cơ sở và bệnh nhân đã đảm bảo được An toàn bức xạ trong điều trị. Bệnh viện Quân y 175 (1) Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Thúy Nhâm (Email: nguyennham0803@yahoo.com) Ngày nhận bài: 5/7/2016. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/7/2016. Ngày bài báo được đăng: 30/9/2016 12
  13. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 Từ khóa: liều chiếu, đào thải sinh học, I-131. Abstracts EVALUTING BIOLOGICAL ELIMINATION OF I-131 FOR THYROID CANCER PATIENTS AFTER IODINE THERAPY Objective: The purpose is to determine the insulating time of the thyroid cancer patients who were treated by radioiodine 131. Materials and methods: The studied patients were 122 people with different radioactive doses, began from Octorber 2015 to March 2016, included 86,1% female and 14,9% male. Exposure dose per hour was measured at 1m distance from the patient. The measurements were operated sequentially with 24 hours per times. The result is compared with a limited value. Result: 84,5% of patients have general results: After consume drug with dose 150 mCi and 100 mCi, the patients can leave hospital after 48 hours. When the patients use 50 mCi and 30 mCi radioactive doses, they can leave hospital after 24 hours. There are some paticular cases, the patients need to stay in hospital longer. However, they should have a clear safety guideline when they come back home. Conclution: Throung initial research: 93.5% of patients who were treated by I-131 can go out the hospital after 2 or 3 days with exposure doses per hour lower than limited value. 6,5% of patients come back home 1 to 2 days later than those patients. Từ khóa: exposure dose. Biology elimination, I-131. ĐẶT VẤN ĐỀ ly cho bệnh nhân chủ yếu dựa trên kinh nghiệm, điều này dẫn đến bệnh nhân ra về Điều trị ung thư tuyến giáp bằng đồng có thể đã đảm bảo hoặc chưa đảm bảo an vị I-131 là phương pháp đặc hiệu nhất toàn bức xạ. Những năm gần đây, lượng hiện nay. Khi bệnh nhân điều trị bằng chất bệnh nhân mắc ung thư tuyến giáp ngày phóng xạ này, bệnh nhân trở thành nguồn càng tăng trong khi điều kiện về cơ sở hạ phóng xạ hở, vì vậy bệnh nhân cần phải tầng của các bệnh viện còn hạn hẹp, việc tuân thủ nghiêm ngặt các quy định an toàn kiểm soát được ngày ra viện sẽ giúp cho bức xạ trong điều trị, đặc biệt là bệnh nhân cơ sở điều trị có thể lên kế hoạch cho các phải điều trị cách ly tại bệnh viện cho đến đợt điều trị kế tiếp. Trên cơ sở đó, nhóm hoạt độ phóng xạ còn lại trong cơ thể bệnh nghiên cứu đã tiến hành thực hiện đề tài nhân nhỏ hơn 400MBq (11mCi) có thể này với mục tiêu: “Xác định thời điểm ra được phép ra viện [1]. Hiện nay, các cơ viện hợp lý cho bệnh nhân điều trị bằng sở điều trị xác định thời gian điều trị cách 13
  14. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 I-131”. quân y 175. 3.2. Phương tiện nghiên cứu: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP - Máy đo suất liều Inspector độ chính NGHIÊN CỨU xác 98%; 1. Đối tượng nghiên cứu: - Tấm chắn kim loại pha chì cao 2m, 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: dày 1cm, có cửa sổ nhỏ ở vị trí 1,5m; - Các bệnh nhân ung thư tuyến giáp - Liều kế cá nhân, áo chì, yếm chì, đã phẫu thuật hoàn toàn và có sử dụng liều khẩu trang và gang tay. điều trị I-131; 3.3. Bố trí thực nghiệm: - Bệnh nhân được lưu trú cách ly tại Trước khi tiến hành đo suất liều, các bệnh viện, bệnh nhân cần phải tắm rửa và đi tiểu. - Bệnh nhân tuân thủ đúng các quy Bệnh nhân đứng ở vị trí cách tấm chì 1m, định An toàn bức xạ của cơ sở điều trị. đứng thẳng, hướng về phía tấm chì sao cho 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: vị trí tuyến giáp ngang tầm với của sổ nhỏ - Bệnh nhân nôn ói trong 24 giờ tính trên tấm chì. từ thời điểm dùng I-131; Nhân viên đo suất liều đừng sau tấm - Bệnh nhân bị tiêu chảy; chì, đặt máy đo tại vị trí cửa sổ nhỏ, hướng - Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựu trường thu tín hiều về phía bệnh nhân. chọn nhưng không tham gia nghiên cứu 3.4. Tiến hành đo: hoặc tham gia không liên tục. Thực hiện phép đo ngay sau khi bệnh 2. Phương pháp nghiên cứu: nhân uống I-131 (thời điểm 0 giờ) Tiến cứu thống kê mô tả. - Đo phông; 3. Tiến hành thực nghiệm: - Đo suất liều bệnh nhân 3.1 Địa điểm: Mỗi phép đo lặp lại 3 lần, ghi lại số Thực nghiệm được tiến hành tại hành liệu và tính trung bình cho mỗi lần đo. lang nối từ phòng phân liều tới khu điều trị Cứ sau mỗi 24 giờ, bệnh nhân lại cách ly, Khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện được đo suất liều như lần trước cho đến khi bệnh nhân ra viện. 3.5. Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS. 3.6 Tính suất liều lý thuyết Suất liều tại thời điểm 0 giờ [2]: Với: 14
  15. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 Suất liều P2, P3, P4 tại thời điểm sau mỗi 24 giờ được tính theo công thức bán thực nghiệm dưới đây: Trong đó: Pi là suất liều của bệnh viện khi hoạt độ bức xạ trong người không nhân sau mỗi 24 giờ, Tc là chu kì bán rã vật vượt quá 400 MBq. Suất liều chiếu của lý, T1/2 = 8,06 ngày [3]. Theo kinh nghiệm liều 400MBq tại vị trí 1m là 30,58 μSv/h. của các cơ sở điều trị, cứ sau 24 giờ, liều Như vậy, nếu suất liều chiếu của bệnh nhân phóng xạ còn lại trong cơ thể là 30%, thấp hơn 30,58 μSv/h thì bệnh nhân được khoảng 70% phóng xạ được đào thải qua phép xuất viện. đường tiểu tiện. 3.7 Cơ sở xác định thời gian cách ly KẾT QUẢ Căn cứ Thông tư số 13/2014/TTLT- Trong tổng số n = 122 bệnh nhân được BKHCN-BYT: bệnh nhân được phép ra nghiên cứu, từ 20 đến 79 tuổi: Bảng 1: Tuổi Tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ (%) 20 - 29 16 13 30 - 39 41 33,6 40 - 49 35 28,7 50 - 59 24 19,7 60 - 79 27 22 Bệnh nhân tập trung ở lứa tuổi 30 – 59 là cao nhất chiếm 82% Bảng 2: Giới 15
  16. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 Giới Số lượng (n) Tỉ lệ % Nam 17 13,9 Nữ 105 86,1 Tỉ lệ nam:nữ là 6:1 Bảng 3: Liều đi ều trị Liều điểu trị (mCi) Số lượng (n) Tỉ lệ (%) 150 15 12,3 100 34 27,8 50 24 20 30 49 40 Liều điều trị tập trung chủ yếu ở mức liều 30 mCi và 100 mCi chiếm 67,8 % Kết quả suất liều Bảng 4: Suất liều của nhóm liều 150 mCi (n =11) Suất liều chiếu (μSv/h) Kết quả  0 giờ 24 giờ 48 giờ 72 giờ 96 giờ Lý thuyết 432,69±4,09 112,81±4,07 33,65±1,07 7,87±0,28 2,08±0,07 Thực 445,87 ± 63,19 ± 14,58 ± 2,89 4,55 ± 1,21 1,83 ± 0,56 nghiệm 94,93 14,28 P 0,532 0,00 0,00 0,00 0.51 Nhận xét: Có sự khác biệt giữa tính lý thuyết và kết quả thực nghiệm tại các thời điểm khác nhau. Tại thời điểm 0 giờ và 96 giờ, thực nghiệm phù hợp với lý thuyết (P > 0.05) Bảng 5: Suất liều của nhóm liều 100 mCi (n=30) Suất liều chiếu (μSv/h) Kết quả  0 giờ 24 giờ 48 giờ 72 giờ 96 giờ Lý thuyết 282,3±13,40 74,81±3,53 19,52±0.92 5,13±0,24 1,34±0,06 302,16 Thực nghiệm 41,08 ± 9,25 9,36 ± 3,44 2,78 ± 1,22 1,24 ± 0,56 ±50,87 P 0,168 0,00 0,00 0,00 0,536 Nhận xét: Tại thời điểm 0 giờ, thực nghiệm phù hợp với lý thuyết (P > 0.05). Khoảng thời gian giữa 24 giờ đến 72 giờ, tốc độ đào thải giữa lý thuyết và thực nghiệm là khác biệt. 16
  17. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 Bảng 6: Suất liều của nhóm liều 50 mCi (n=19) Kết quả  Suất liều chiếu (μSv/h) 0 giờ 24 giờ 48 giờ 72 giờ Lý thuyết 142,34±8,34 37,70±2.50 10,23±0,65 2,65±0,17 Thực nghiệm 159,87 ±27,71 20,05 ± 3,8 5,33 ± 1,49 1,69±0,59 P 0,029 0,00 0,00 0,00 Nhận xét: Thực nghiệm và lý thuyết không tương đồng nhau, tốc độ đào thải thực nghiệm nhanh hơn lý thuyết. Bảng 7: Suất liều của nhóm liều 30 mCi (n = 43) Suất liều chiếu (μSv/h) Kết quả  0 giờ 24 giờ 48 giờ 72 giờ Lý thuyết 83,88±7,97 23,16±2,39 5,81±0,61 1,54±0,16 Thực nghiệm 95,76 ±15,29 13,13±2,91 3,6 ± 1,18 1,36±0,61 P 0,00 0,00 0,00 0,050 Nhận xét: Thực nghiệm và lý thuyết không tương đồng nhau, tốc độ đào thải thực nghiệm nhanh đạt tới giá trị ngưỡng hơn. Bảng 8: Một số trường hợp đặc biệt Liều Suất liều chiếu (μSv/h) Nhóm (mCi) 0 giờ 24 giờ 48 giờ 72 giờ 96 giờ 150 Chậm (n=1) 435,34 98,70 59,44 34,63 22,77 (n=4) Nhanh 430,41±5,23 38,2±3,67 5,07±2,80 0,9±0.12 0,58±0,18 Chậm (n=1) 298,8 66,1 38,89 16,08 9,94 100 (n=4) Nhanh 22,05 ± 0,4±0,03 263,22±17,71 3,2 ±0,86 0,91±0,19 3,8 50 Chậm (n=2) 171±0,9 50,2±1,4 32,66±8,8 15,6±2,43 (n=5) Nhanh 150,9±10,6 11,34± 5,3 2,0±0,92 0,6±0,47 30 Chậm (n=3) 87,44±6,3 35,5±5,78 13,2±3,8 8,0±2,15 (n=6) Nhanh 75,7± 5,8 14,6±2,57 2,8±1,3 0,8±0,32 Nhận xét: trong các nhóm liều điều trị, có trường hợp suất liều giảm theo thời gian rất nhanh nhưng cũng có nhiều trường hợp suất liều giảm chậm. BÀN LUẬN rằng, nhóm bệnh nhân mắc bệnh ung thư tuyến giáp có chỉ định điều trị bằng đồng 1. Đặc điểm bệnh nhân vị phóng xạ I-131 tập trung chủ yếu vào Thu thập số liệu, chúng tôi nhận thấy 17
  18. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 giới nữ (86,1%). Độ tuổi mắc bệnh từ 20 – 2. Kết quả suất liều chiếu 79, tuổi trưởng thành 30-50 chiếm 62,3%, Trên cả 4 nhóm liều điều trị, tại thời đây là độ tuổi lao động và ở độ tuổi này, điểm ngay sau khi bệnh nhân uống I-131 – các cơ quan trong cơ thể đang hoạt động thời điểm 0 giờ, giá trị lý thuyết tính được trong giai đoạn tốt, kể cả các cơ quan bài thấp hơn thực nghiệm đo đạc, có thể nói tiết. Bên cạnh đó, sau khi thăm khám bệnh là giá trị lý thuyết nằm ở ngưỡng dưới của nhân, các bệnh nhân thực hiện nghiêm các thực nghiệm. Nguyên nhân dẫn đến sự quy định trong điều trị, 100% bệnh nhân chênh lệch này là do sự phân bố phóng xạ thực hiện việc tắm rửa, đi vệ sinh trước giờ I-131 khi đi vào cơ thể. Bệnh nhân sử dụng đo suất liều. I-131 dưới dạng lỏng, do đó lượng thuốc Thông thường, liều phóng xạ được coi này tập trung nhiều từ khoang miệng tới dạ là liều điêu trị gồm các nhóm liều: 30, 50, dày. Bệnh nhân trở thành nguồn phóng xạ 100 và 150 mCi, 200mCi. Trong 122 bệnh hở (không phải nguồn điểm) phát bức xạ nhân được theo dõi, liều điều trị tập trung tới thiết bị đo. Tuy nhiên, các bức xạ này ở 4 nhóm liều với giá trị liều trung bình gây ra nhiều tán xạ, do đó, suất liều ghi lần lượt là: 29,71±2,18 mCi, 50,31±2,15 nhận được là bao gồm của các bức xạ trực mCi, 99,78±4,02 mCi, 149,39±3,55 mCi. tiếp và các tán xạ gây ra. Vì vậy, suất liều Khả năng đào thải phóng xạ nhanh hay đo được cao hơn suất liều tính theo công chậm cũng tùy thuộc vào mỗi nhóm liều. thức (1). Bên cạnh đó, khả năng đào thải phóng xạ Theo kinh nghiệm của các nhà điều trị còn phụ thuộc vào các yếu tố như: lượng tế trước đây, cứ sau 24 giờ tính từ khi uống bào mô giáp, chức năng cơ quan thận, tiền thuốc, khoảng 70 % lượng thuốc phóng xạ sử bệnh đường ruột, TSH, TG và anti TG. được đào thải ra khỏi cơ thể bệnh nhân qua Trong khuôn khổ của đề tài, chúng hệ thống bài tiết. Thực nghiệm cho thấy tôi chưa thống kê được thứ tự lần điều trị lượng phóng xạ của bệnh nhân đào thải bằng I-131, chúng tôi chắc chắn rằng, trên trong 1 ngày lớn hơn con số 70% mà kinh cùng một bệnh nhân đã điều trị nhiều lần, nghiệm đưa ra. Kinh nghiệm là suất phát khả năng đào thải phóng xạ của lần sau từ quá trình điều trị trước đây truyền lại, chắc chắn tốt hơn lần trước do lượng tế vì vậy, kết quả kinh nghiệm này mang tính bào tuyến giáp đã bị diệt trong lần điều ước lượng và được các nhà điều trị lâm trị trước đó (với các điều kiện tương tự sàn sử dụng làm căn cứ quy định thời gian nhau trong mỗi lần điều trị). Đề tài chưa điều trị cách ly cho bệnh nhân khi điều trị phản ảnh được mối liên quan giữa các bằng I-131. chỉ số như: chức năng thận, các thông số Chấp hành theo thông tư số 13/2014/ TSH, TG và anti TG với khả năng đào thải TTLT-BKHCN-BYT, suất liều chiếu của phóng xạ. nguồn I-ốt 131 có hoạt độ 400 MBq tại vị 18
  19. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 trí cách nguồn 100 cm là 30,58 μSv/h – đây Bệnh nhân dùng liều 150 mCi, 48 giờ là giá trị giới hạn, kết quả thực nghiệm chỉ (2 ngày) kể từ khi uống thuốc, kết quả suất ra rằng: từng nhóm liều khác nhau sẽ đưa liều còn lại từ 3 đến 4 μSv/h. Bệnh nhân ra thời gian cách ly khác nhau, dẫn đến thời dùng liều 100 mCi, 50 mCi, 30mCi, sau điểm được phép ra viện cũng khác nhau. 24 giờ, bệnh nhân có thể ra viện với lượng Bệnh nhân uống liều 30 mCi và 50 mCi thì phóng xạ còn lại trong người rất thấp, ít được phép suất viện sau 24 giờ, bệnh nhân gây ảnh hưởng đến cộng đồng. Một đặc uống liều 100 mCi và 150m Ci thì được điểm nổi bật là những bệnh nhân này đều phép suất viện sau 48 giờ. Như vậy, có sự là phụ nữ và có độ tuổi từ 30 đến 50 tuổi, khác biệt giữa kinh nghiệm trước đây và khả năng vận động tốt. kết quả đo thực tế. Đặc biệt là nhóm liều * Một số đào thải chậm: cao 100 mCi và 150 mCi, thực tế cho thấy, Số lượng bệnh nhân đào thải chậm sau 48 giờ, bác sĩ điều trị có thể xem xét chiếm 6,5% tổng số bệnh nhân. Khả năng và quyết định cho bệnh nhân ra viện để có đào thải của họ đều chậm hơn so với 84,5% khu vực cách ly cho các nhận bệnh nhân bệnh nhân là một ngày. Khảo sát cho thấy khác, giải quyết được vấn đề nan giải hiện nhóm bệnh nhân này gồm chủ yếu những nay (bệnh nhân ngày càng đông, khu vực người tuổi cao và không đi lại được, một lưu trú cách ly hạn chế) mà vẫn đảm bảo số có di căn hạch. Số bệnh nhân này đều quy định ATBX. mắc một trong số các nguyên nhân sau: Sau khi được xuất viện, bệnh nhân tiểu tiện và đại tiện kém, vận động kém. vẫn phải thực hiện cách ly tại nhà cho tới khi suất liều trong cơ thể bằng với phông KẾT LUẬN môi trường là 0,48 μSv/h. Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành 3. Một số trường hợp đặc biệt từ tháng 10/2015 đến tháng 3/2016 cho Thực nghiệm cũng cho thấy rằng: thấy, 93,5 % bệnh nhân điều trị bằng dược không phải tất cả bệnh nhân đều đào thải chất phóng xạ I-131 có thể xuất viện mà như nhau. Trong quá trình nghiên cứu đã vẫn đảm bảo đúng quy định về an toàn bức chỉ ra một số trường hợp không phổ biến: xạ sau thời gian điều trị cách ly như sau: * Một số bệnh nhân đào thải tốt: 19
  20. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 Thời gian điều trị cách ly tại cơ sở Liều điều trị điều trị (giờ) 150 mCi 48 100 mCi 48 50 mCi 24 30 mCi 24 KIẾN NGHỊ Khi xuất viện, suất liều ra viện của bệnh nhân tại khoảng cách 2 m luôn nhỏ Như vậy: đối với nhóm liều 30 mCi hơn hoặc bằng 0,5 μSv/h. Điều này hoàn và 50mCi, bệnh nhân có thể ra viện cách toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu của ngày uống thuốc 1 ngày; nhóm bệnh nhân chúng tôi. Hầu hết, bệnh nhân xuất viện điều trị liều 100 mCi và 150 mCi điều trị đều có xuất liều nhỏ, khi đo ở vị trí 2m – cách ly đến ngày thứ 4 có thể về nhà. cách bệnh nhân, suất liều có thể đạt dưới Các trường hợp đặc biệt: bệnh nhân ngưỡng phông môi trường . cao tuổi, không đi lại được, có di căn xa và tiền sử bệnh về bài tiết, cần được theo dõi TÀI LIỆU THAM KHẢO kỹ hơn và đảm bảo thời gian cách ly phù 1. Bộ Khoa học Công nghệ và Bộ Y tế hợp. Những bệnh nhân này thường ra viện (2014), Thông tư liên tịch Quy định về bảo trễ hơn khoảng 1 đến 2 ngày so với những đảm an toàn bức xạ trong y tế số 13/2014/ bệnh nhân thông thường. TTLT-BKHCN-BYT, Hà Nội. Trên kết quả nghiên cứu, cơ sở điều 2. Châu Văn Tạo (2004), An toàn bức trị có thể lên kế hoạch tiếp nhận các bệnh xạ ion hoá, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia nhân điều trị tiếp theo. Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Tại Bệnh viện quân y 175, để đảm bảo Chí Minh. an toàn bức xạ môi trường và cộng đồng, 3. The American Thyroid Association bệnh viện luôn thực hiện theo quy tắc Taskforce on Radioiodine Safety, Radiation ALARA, cụ thể: Safety in the Treatment of Patients Đối với liều cao: 100 mCi, 150 mCi, with Thyroid Diseases by Radioiodine sau một tuần bệnh nhân được xuất viện. 131I: Practice Recommendations of Đối với liều thấp: 30 mCi, 50 mCi, the American Thyroid Association, bệnh nhân được xuất viện sau 4 ngày. THYROID Volume 21, Number 4, 2011 20
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2