Thai ngoài tử cung ở tử cung một sừng báo cáo trường hợp bệnh

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> THAI NGOÀI TỬ CUNG Ở TỬ CUNG MỘT SỪNG<br /> BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BỆNH<br /> Trần Duy Anh, Võ Minh Tuấn<br /> Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh<br /> Tỷ lệ dị dạng bẩm sinh tử cung chiếm khoảng 4,0 - 4,3% dân số. Tử cung một sừng có thể do sự thất bại<br /> trong quá trình phát triển hoặc di chuyển lạc chỗ của một ống Müller, chiếm khoảng 0,3% dân số chung,<br /> 0,6% ở bệnh nhân vô sinh. Tử cung này có kích thước bằng một nửa tử cung bình thường và chỉ có 1 bên<br /> vòi trứng hoạt động, bên kia kém phát triển và được gọi là sừng nguyên thủy MüllerMüller. Thai ngoài tử<br /> cung làm tổ ở sừng nguyên thủy rất hiếm, chiếm tỷ lệ khoảng 1/76.000 - 1/140.000. Khoảng 80 - 90% thai<br /> ngoài tử cung ở sừng nguyên thủy có nguy cơ vỡ vào tam cá nguyệt 2 gây đe dọa mạng sống do chảy máu<br /> nhiều. Chúng tôi xin giới thiệu hai trường hợp thai ngoài tử cung ở tử cung một sừng. Một trường hợp thai<br /> nằm ở ống dẫn trứng trên tử cung một sừng không có sừng nguyên thủy, một trường hợp thai làm tổ trên<br /> sừng nguyên thủy ở tử cung một sừng. Phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu là phẫu thuật nội soi,<br /> thai ngoài tử cung ở tử cung một sừng là bệnh hiếm gặp, cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời để tránh biến<br /> chứng.<br /> Từ khóa: Thai ngoài tử cung, tử cung một sừng, sừng nguyên thủy, phẫu thuật nội soi<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Dị tật bẩm sinh ở tử cung là kết quả của sự<br /> <br /> khoảng 4% [4]. Thêm vào đó, ở những phụ nữ<br /> <br /> bất thường trong hình thành và hợp nhất của<br /> <br /> có dị tật này, tỷ lệ sẩy thai vào khoảng 24,3%<br /> <br /> hệ thống ống Müller trong suốt quá trình bào<br /> <br /> trong tam cá nguyệt 1, 9,7% trong tam cá<br /> <br /> thai. Những bất thường này xuất hiện khoảng<br /> <br /> nguyệt hai và 10,5% thai chết lưu trong tử<br /> <br /> từ 1 đến 10% trong dân số chung, 2 - 8% ở<br /> <br /> cung.<br /> <br /> những phụ nữ hiếm muộn và từ 5 - 30% ở<br /> phụ nữ có tiền sử sẩy thai [1].<br /> <br /> Tử cung một sừng là kết quả của sự thất<br /> bại quá trình phát triển hoàn chỉnh một trong<br /> <br /> Sự bất thường của tử cung người mẹ liên<br /> <br /> hai ống Müller cùng với sự kết hợp không<br /> <br /> quan đến tăng nguy cơ sinh non, ối vỡ non,<br /> <br /> hoàn toàn của ống đối bên, tử cung này có<br /> <br /> ngôi bất thường, mổ lấy thai, vỡ tử cung, nhau<br /> <br /> kích thước nhỏ hơn tử cung bình thường<br /> <br /> bong non và thai chậm tăng trưởng trong tử<br /> <br /> (thường bằng một nửa bình thường) và chỉ có<br /> <br /> cung. Khả năng sinh sản của những phụ nữ<br /> <br /> một ống dẫn trứng hoạt động. Bên còn lại kém<br /> <br /> có tử cung một sừng thường không khả quan,<br /> <br /> phát triển được gọi là sừng nguyên thủy, có<br /> <br /> tỷ lệ sinh con khỏe mạnh chỉ khoảng 29,2%, tỷ<br /> <br /> thể thông hoặc không thông với phần còn lại<br /> <br /> lệ sinh non khoảng 44% và thai ngoài tử cung<br /> <br /> của tử cung và âm đạo.<br /> Tử cung một sừng được phân nhóm II<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Võ Minh Tuấn, Bộ môn Sản, Đại học Y<br /> Dược thành phố Hồ Chí Minh<br /> Email: vominhtuan@ump.edu.vn<br /> Ngày nhận: 5/3/2018<br /> Ngày được chấp thuận: 10/6/2018<br /> <br /> 92<br /> <br /> trong hệ thống phân loại của Hiệp hội sinh sản<br /> Hoa Kỳ năm 1998 (American Society of Reproductive Medicine) với thiểu sản hoặc bất<br /> sản một bên tử cung.<br /> <br /> TCNCYH 114 (5) - 2018<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Hình 1. Phân loại những bất thường của ống Müller<br /> * (Theo Hiệp hội sinh sản của Hoa Kỳ năm 1998).<br /> Trong 83% các trường hợp, sừng nguyên<br /> <br /> giữa kênh cổ tử cung và lòng tử cung đang<br /> <br /> thủy sẽ không thông nối và liên quan đến thai<br /> <br /> mang thai, có sự hiện diện của mô cơ tử cung<br /> <br /> ngoài tử cung [6]. Nguyên nhân có thể do sự<br /> <br /> quanh túi thai [7].<br /> <br /> di chuyển lạc chỗ của tinh trùng hoặc trứng đã<br /> <br /> Thai ngoài tử cung có thể điều trị bằng<br /> <br /> thụ tinh xuyên qua màng phúc mạc vào sừng<br /> <br /> phương pháp nội khoa hoặc ngoại khoa. Tuy<br /> <br /> nguyên thủy [7]. Tỷ lệ này vào khoảng<br /> <br /> nhiên, do thai ở sừng nguyên thủy có khả<br /> <br /> 1/76.000 trường hợp. Nguy cơ vỡ tử cung là<br /> <br /> năng vỡ rất cao nên phẫu thuật là phương<br /> <br /> 50 - 90%, thường xảy ra vào cuối tam cá<br /> <br /> pháp thường được chọn.<br /> <br /> nguyệt thứ hai.<br /> Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thai ở<br /> <br /> II. MỤC TIÊU<br /> <br /> sừng nguyên thủy trước khi vỡ ở tử cung một<br /> <br /> Giới thiệu trường hợp bệnh hiếm gặp,<br /> <br /> sừng là rất quan trọng. Các phương tiện chẩn<br /> <br /> cung cấp cái nhìn tổng quan cho người đọc về<br /> <br /> đoán có thể sử dụng là siêu âm, CT scanner,<br /> <br /> nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, diễn tiến<br /> <br /> MRI và được chẩn đoán xác định bởi nội soi ổ<br /> <br /> bệnh để từ đó rút ra phương pháp điều trị hiệu<br /> <br /> bụng chẩn đoán [8]. Hình ảnh cộng hưởng từ<br /> <br /> quả, kịp thời.<br /> <br /> là một công cụ hữu ích để chẩn đoán thai ở<br /> sừng nguyên thủy và thai ở các vị trí bất<br /> thường khác. Siêu âm có độ nhạy khoảng<br /> 33,3% để chẩn đoán sự bất thường này và<br /> <br /> III. GIỚI THIỆU CA BỆNH<br /> Trường hợp 1<br /> <br /> giảm độ nhạy khi thai phát triển lớn [9]. Các<br /> <br /> Bệnh nhân nữ, 27 tuổi, PARA 0010 (01 lần<br /> <br /> đặc điểm giúp chẩn đoán thai làm tổ ở sừng<br /> <br /> phá thai nội khoa). Kỳ kinh cuối quên, cách<br /> <br /> nguyên thủy dựa trên siêu âm được Tsafri đề<br /> <br /> nhập viện 2 tuần, bệnh nhân bị trễ kinh, đau<br /> <br /> xuất năm 2005 gồm: hình ảnh giả của tử cung<br /> <br /> bụng, ra huyết âm đạo, được chẩn đoán sẩy<br /> <br /> hai sừng bất đối xứng, không có sự liên tục<br /> <br /> thai 7 tuần tại bệnh viện tư và được hút thai<br /> <br /> TCNCYH 114 (5) - 2018<br /> <br /> 93<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> tại đó. Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau<br /> <br /> sàng ghi nhận bụng mềm, không đau, âm đạo<br /> <br /> bụng vùng hạ vị liên tục, âm ỉ, không lan,<br /> <br /> sạch, cổ tử cung đóng, lắc không đau, thân tử<br /> <br /> không tư thế tăng giảm, không kèm ra huyết<br /> <br /> cung lớn hơn bình thường, phần phụ trái ấn<br /> <br /> âm đạo, không sốt.<br /> <br /> đau nhẹ, phần phụ phải bình thường, các túi<br /> <br /> Bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh lý bất<br /> <br /> cùng trống, không đau.<br /> <br /> thường nội ngoại khoa, chưa ghi nhận tiền<br /> <br /> Cận lâm sàng: Beta HCG: 13,843 mUI/ml,<br /> <br /> căn phẫu thuật. Bệnh nhân có chu kỳ kinh<br /> <br /> Siêu âm: Cạnh buồng trứng trái có túi phản<br /> <br /> không đều, hành kinh khoảng 7 ngày, lượng<br /> <br /> âm trống bờ dày, kích thước 21 x 22 mm,<br /> <br /> vừa, lập gia đình khoảng 2 năm.<br /> <br /> trong có phôi thai dài 6 mm, không thấy tim<br /> <br /> Tình trạng lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh,<br /> tiếp xúc tốt, dấu hiệu sinh tồn ổn. Khám lâm<br /> <br /> thai, kết luận: theo dõi thai ngoài tử cung trái<br /> lưu.<br /> <br /> Hình 2. Siêu âm: theo dõi thai ngoài tử cung trái<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán theo dõi thai<br /> ngoài tử cung trái và chỉ định nội soi ổ bụng<br /> chẩn đoán và điều trị. Bệnh nhân được mổ nội<br /> soi vào ngày 18/12/2017.<br /> Vào bụng qua các lỗ Trocar. Quan sát<br /> thấy ổ bụng sạch, không dính. Kiểm tra tử<br /> cung và 2 phần phụ: tử cung lớn hơn bình<br /> thường, phần phụ phải không thấy, buồng<br /> trứng trái bình thường, ống dẫn trứng trái:<br /> khối có kích thước 4 x 5 cm ở đoạn bóng,<br /> căng mỏng, chưa vỡ. Tiến hành nội soi cắt<br /> <br /> Hình 3. Thai ngoài tử cung ở ống dẫn<br /> <br /> ống dẫn trứng trái. Thời gian phẫu thuật 30<br /> phút, lượng máu mất # 30 ml. Kết luận: Thai<br /> <br /> trứng trái (đã cắt)/Tử cung một sừng<br /> không có sừng nguyên thủy<br /> <br /> ngoài tử cung trái chưa vỡ/tử cung một sừng<br /> <br /> Kết quả giải phẫu bệnh: Thai ở ống dẫn<br /> <br /> không có sừng nguyên thủy.<br /> <br /> 94<br /> <br /> trứng. Hậu phẫu 3 ngày ổn, xuất viện.<br /> <br /> TCNCYH 114 (5) - 2018<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Trường hợp 2:<br /> Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, PARA 0000. Kỳ kinh cuối 15/12, trễ kinh 01 tuần, bệnh nhân có cảm<br /> giác buồn nôn, cương tức vú, không kèm đau bụng, không ra huyết âm đạo. Bệnh nhân chưa ghi<br /> nhận bệnh lý bất thường nội ngoại khoa, chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật. Bệnh nhân có chu kỳ<br /> kinh đều, chu kỳ 33 ngày, hành kinh khoảng 3 ngày, lượng vừa, lập gia đình khoảng 1 năm.<br /> Tình trạng lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, dấu hiệu sinh tồn ổn. Khám lâm sàng ghi<br /> nhận bụng mềm, không đau, âm đạo sạch, cổ tử cung đóng, lắc không đau, thân tử cung hơi lớn<br /> hơn bình thường, phần phụ phải nề, phần phụ trái bình thường, các túi cùng trống, không đau.<br /> Bệnh nhân được tiến hành các xét nghiệm để chẩn đoán: Beta HCG: 183.153 mUI/ml, Siêu âm:<br /> Cạnh phải tử cung có khối kích thước # 59 x 42 mm, bên trong có phôi thai sống, chiều dài # 34<br /> mm, bờ ngoài túi thai # 2,3 mm, kết luận: Thai ngoài tử cung bên phải sống # 9 - 10 tuần, chẩn<br /> đoán phân biệt: thai sống # 9 - 10 tuần trong tử cung chột bên phải.<br /> thường, ống dẫn trứng phải bình thường, nối<br /> với tử cung chột bên phải,phần phụ trái bình<br /> thường. Tiến hành nội soi cắt sừng nguyên<br /> thủy chứa khối thai + ống dấn trứng phải, gửi<br /> giải phẫu bệnh. Thời gian phẫu thuật 50 phút,<br /> lượng máu mất # 50 ml.<br /> <br /> Hình 4. Siêu âm có sự hiện diện mô cơ tử<br /> cung quanh khối thai<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán: theo dõi thai<br /> ngoài tử cung phải sống # 9 - 10 tuần. Bệnh<br /> nhân được mổ nội soi chẩn đoán và điều trị<br /> ngày 22/01/2018.<br /> Vào bụng qua các lỗ Trocar. Quan sát thấy<br /> ổ bụng sạch, không dính. Kiểm tra tử cung và<br /> 2 phần phụ: tử cung kích thước bình thường,<br /> cạnh phải tử cung có sừng nguyên thủy chứa<br /> khối thai 4 x 5 x 5 cm thành căng mỏng, tăng<br /> sinh mạch máu nhiều, buồng trứng phải bình<br /> <br /> TCNCYH 114 (5) - 2018<br /> <br /> Hình 5. Thai ở sừng nguyên thủy phải/tử<br /> cung 1 sừng<br /> Kết luận: Thai ở sừng nguyên thủy phải # 9<br /> - 10 tuần chưa vỡ/tử cung 1 sừng.<br /> Kết quả giải phẫu bệnh: thai ở trong tử<br /> cung. Hậu phẫu 3 ngày ổn, xuất viện.<br /> <br /> 95<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Thai nằm ở sừng nguyên thủy đã được<br /> Mariceau and Vassal công bố lần đầu vào<br /> năm 1669, và trong thế kỉ 20, có khoảng 600<br /> trường hợp được mô tả [10]. Thai làm tổ ở<br /> sừng có thông thương hay không thông<br /> thương với tử cung đều có tỷ lệ vỡ gần như<br /> tương đương nhau. Tỷ lệ vỡ tử cung được ghi<br /> nhận vào khoảng 50 - 90%, hầu hết (khoảng<br /> 80%) xảy ra vào cuối tam cá nguyệt 1 [10].<br /> Những con số này bao gồm các trường hợp<br /> được chẩn đoán xác định và phẫu thuật trong<br /> tam cá nguyệt 1 và vì vậy có thể thấy khả<br /> năng theo dõi tiếp thai kỳ trong những trường<br /> hợp này là rất thấp.<br /> <br /> được đặt ra là hoàn toàn đúng đắn, phù hợp<br /> với tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật thai ngoài tử<br /> cung với βhCG > 10,000 mIU/ml kèm hình<br /> ảnh phôi thai ở ngoài lòng tử cung. Tuy nhiên<br /> ở đây cho thấy sự khó khăn của siêu âm khi<br /> chẩn đoán tử cung một sừng không có sừng<br /> nguyên thủy với kết quả siêu âm phụ khoa<br /> bình thường. Ở bệnh nhân này, sau khi phẫu<br /> thuật cắt bỏ tai vòi duy nhất, bệnh nhân chắc<br /> chắn không còn khả năng mang thai tự nhiên.<br /> Vì vậy, cần phát hiện sớm tử cung 1 sừng để<br /> có thể điều trị thai ngoài tử cung ở vòi trứng<br /> duy nhất của bệnh nhân bằng phương pháp<br /> nội khoa, cố gắng bảo tồn vòi trứng giúp tăng<br /> khả năng có thai tự nhiên của bệnh nhân.<br /> Trong trường hợp này, nếu bệnh nhân có<br /> <br /> Chẩn đoán trước khi thai ở sừng nguyên<br /> <br /> sừng nguyên thủy kèm theo, nên cân nhắc cắt<br /> <br /> thủy vỡ làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở mẹ<br /> <br /> bỏ sừng nguyên thủy để tránh nguy cơ vỡ tử<br /> <br /> [11]. Tuy nhiên, độ nhạy của siêu âm chẩn<br /> <br /> cung khi có thai trên sừng này.<br /> <br /> đoán trong trường hợp thai ở sừng nguyên<br /> thủy còn thấp vào khoảng 26 % [12]. Siêu âm<br /> 3D và MRI đã cho thấy sự hữu ích trong việc<br /> cung cấp một đánh giá chi tiết về thai và nhau<br /> và mô tả chính xác hơn đặc điểm của tử cung<br /> dị dạng khi mang thai cũng như khi không có<br /> thai [13; 14].<br /> Sau khi thai ở sừng nguyên thủy được<br /> chẩn đoán xác định, các nghiên cứu hiện nay<br /> khuyến cáo cắt bỏ ngay sừng nguyên thủy<br /> chứa khối thai và ống dẫn trứng cùng bên.<br /> Phẫu thuật nội soi được xem là an toàn và<br /> hiệu quả để điều trị những trường hợp chưa<br /> vỡ phát hiện sớm [9; 15]. Cần phải phân biệt<br /> rõ giữa sừng nguyên thủy tách rời và dính với<br /> tử cung, vì ngay cả khi tử cung không mang<br /> thai, việc cắt bỏ sừng dính liền với tử cung<br /> làm tăng nguy cơ xuất huyết [12]. Tuy nhiên,<br /> giữ lại sừng nguyên thủy cũng mang nhiều<br /> nguy cơ bệnh tật.<br /> Trong trường hợp một, chỉ định phẫu thuật<br /> 96<br /> <br /> Ở trường hợp hai, các hình ảnh siêu âm<br /> gợi ý thai ở sừng nguyên thủy được ghi nhận<br /> như sự hiện diện của mô cơ quanh túi thai<br /> ngoài lòng tử cung. Chỉ định phẫu thuật là phù<br /> hợp với βhCG > 10.000 mIU/ml và kích thước<br /> khối thai > 5 cm. Trong trường hợp này, các<br /> phẫu thuật viên đã thực hiện đúng theo y văn<br /> bằng cách tiến hành nội soi cắt sừng nguyên<br /> thủy chứa khối thai và ống dẫn trứng cùng<br /> bên. Sừng nguyên thủy nằm tách rời so với tử<br /> cung nên phẫu thuật tiến hành tương đối dễ<br /> dàng, chỉ cần sử dụng Bipolar đốt cắt phần<br /> thông<br /> <br /> giữa<br /> <br /> tử<br /> <br /> cung<br /> <br /> và<br /> <br /> sừng<br /> <br /> nguyên<br /> <br /> thủy,lượng máu mất ít, niệu quản cùng bên<br /> được kiểm tra kỹ lưỡng trước khi đóng bụng.<br /> <br /> V. KẾT LUẬN<br /> Thai làm tổ tại sừng nguyên thủy ở tử cung<br /> một sừng là một dạng thai ngoài tử cung hiếm<br /> gặp. Đa số các trường hợp sẽ vỡ vào cuối 3<br /> <br /> TCNCYH 114 (5) - 2018<br /> <br />