Vi phẫu điều trị túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi: 28 trường hợp

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> <br /> VI PHẪU ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG  <br /> DẠNG HÌNH THOI: 28 TRƯỜNG HỢP <br /> Lê Khâm Tuân*, Nguyễn Minh Anh**, Nguyễn Phong*** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: túi phình động mạch đốt sống là bệnh lý tương đối hiếm gặp, thuộc nhóm túi phình tuần hoàn <br /> sau, là bệnh lý nguy hiểm có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề nếu không can thiệp điều trị. Điều trị nhóm bệnh <br /> lý này còn nhiều thách thức cho cả phẫu thuật viên thần kinh và các chuyên gia can thiệp nội mạch. Tại bệnh viện <br /> Chợ Rẫy bệnh lý túi phình được điều trị chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật nên cần nghiên cứu đánh giá <br /> lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị bệnh lý này. <br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu28 bệnh nhân với 28 túi phình động mạch đốt sống <br /> dạng hình thoi đã được điều trị bằng phẫu thuật trong khoảng thời gian 7 năm (07/2007‐ 07/2014) tại bệnh viện <br /> Chợ Rẫy. Trong đó có 24 trường hợp túi phình vỡ và 4 trường hợp túi phình chưa vỡ. Túi phình được loại bỏ <br /> bằng kẹp tắc động mạch đốt sống mang túi phình. Sau mổ được đánh giá và theo dõi theo thang điểm GOS, chụp <br /> DSA hoặc CTA mạch máu não kiểm tra. Thời gian theo dõi trung bình 18,7 tháng (1‐ 59 tháng). <br /> Kết quả: Sau khi ra viện tình trạng tốt theo thang điểm (GOS 4 ‐ 5) có 22 trường hợp (78,8%), trung bình <br /> (GOS 3) có 4 trường hợp (15,2%), xấu (GOS 2) 2 trường hợp (7,1%). Tử vong 1 trường hợp (3,6%). Tất cả các <br /> túi phình được loại bỏ hoàn toàn trên phim mạch máu kiểm tra. Trong quá trình theo dõi không trường hợp nào <br /> túi phình vỡ lại, tỷ lệ GOS 4‐5 đạt 82,4%. <br /> Kết luận: Túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi là bệnh lý nguy hiểm cần phải can thiệp điều trị. Vi <br /> phẫu thuật loại bỏ túi phình ra khỏi hệ thống tuần hoàn cho kết quả sau mổ và tỷ lệ biến chứng có thể chấp nhận <br /> được. Điểm đặc biệt lưu ý là đánh giá hình ảnh học trước mổ để chọn lựa đường mổ phù hợp và cách kẹp tắc <br /> động mạch mang túi phình. <br /> Từ khóa: túi phình động mạch đốt sống, túi phình dạng hình thoi, kẹp tắc động mạch đốt sống, liệt dây thần <br /> kinh sọ thấp. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> SURGICAL MANAGEMENT OF FUSIFORM VERTEBRAL ARTERY ANEURYSMS:  <br /> REPORT ON 28 CASES. <br /> Le Kham Tuan, Nguyen Minh Anh, Nguyen Phong  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 342 – 349 <br /> Objective:  Vertebral  artery  (VA)  fusiform  aneurysms  are  the  quite  rare  lesions,  belong  to  posterior <br /> circulation  aneurysms,  which  are  high  morbidity  and  mortality  without  treatment.  Management  of  the <br /> aneurysms  is  still  challenged.  At  the  Cho  Ray  hospital,  almost  intracranial  aneurysms  have  been  treated <br /> microsurgically so we describe the clinical signs, neuroimaging and outcome of VA fusiform aneurysms. <br /> Methods:  Prospective  description  reports  with  28  patients  with  28  VA  fusiform  aneurysms,  who  were <br /> managed by microsurgical trapping at Cho Ray hospital during the 5 years (07/2007‐ 07/2014). There were 24 <br /> ruptured  and  4  unruptured  aneurysms.  The  aneurysms  were  eliminated  by  trapping  VA.  We  used  GOS  to <br /> * Bộ môn ngoại thần kinh ĐH Y Dược TP.HCM <br /> ** Khoa ngoại thần kinh, bệnh viện ĐH Y Dược TP.HCM <br /> *** Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ môn ngoại thần kinh ĐH Y Dược TP.HCM <br /> Tác giả liên lạc:Bs CK1 Lê Khâm Tuân, <br /> ĐT: 0979 564 540,   Email:lekhamtuan@ump.edu.vn <br /> <br /> 342<br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> evaluate the patients post‐op. The average follow‐up is 18.7 months (1‐59 months). <br /> Results: At discharge, the outcome was good (GOS 4‐5) in 22 cases (78.8%). Moderate (GOS 3) in 4 cases <br /> (15.2%),  bad  (GOS  2)  in  2  cases  (7.1%)  and  1  case  died  (3,6%).  All  of  aneurysms  were  eliminated  on <br /> angiography post‐op. At the end of follow‐up period, the patients with GOS 4 – 5 were 82.4%. <br /> Conclusion:  VAfusiform  aneurysms  are  dangerous  lesions  that  must  be  treated.  The  management  ofthis <br /> disease is trapping the parent artery that givesacceptable outcomes. Evaluating the neuroimaging before operation <br /> makes us choose the appropriate approaches and trap the VA at the right locations. <br /> Key words: vertebral artery, fusiform aneurysms, trapping vertebral artery, lower cranial nerve deficit. <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ: <br /> Bệnh  lý  túi  phình  động  mạch  não  tùy  theo <br /> mục  đích  mà  có  thể  phân  chia  theo  nhiều  cách <br /> khác  nhau.  Trong  phẫu  thuật  thần  kinh,  quan <br /> trọng  nhất  là  vị  trí  túi  phình  và  hình  dạng  túi <br /> phình. Vị trí túi phình sẽ quyết định đường tiếp <br /> cận  túi  phình  và  dạng  túi  phình  sẽ  quyết  định <br /> cách  thức  loại  bỏ  túi  phình.  Túi  phình  động <br /> mạch  đốt  sống  khá  hiếm  gặp,  thuộc  nhóm  túi <br /> phình tuần hoàn sau, chỉ chiếm khoảng 1‐ 5% túi <br /> phình nội sọ. <br /> Túi phình động mạch đốt sống đoạn trong <br /> sọ  có  ba  dạng  chính:  túi  phình  dạng  túi <br /> (saccular), túi phình dạng hình thoi (fusiform), <br /> túi phình dạng bóc tách (dissecting). Nguy  cơ <br /> xuất  huyết  của  các  túi  phình  này  cũng  giống <br /> như các túi phình vị trí khác trong sọ và còn có <br /> phần  nguy  hiểm  hơn  vì  khi  đã  vỡ  tỷ  lệ  vỡ  lại <br /> khoảng 83% trong năm đầu tiên. Túi phình vị <br /> trí  này  cần  phải  can  thiệp  điều  trị  để  tránh <br /> nguy cơ vỡ túi phình(2). <br /> Túi  phình  dạng  túi  thì  phương  pháp  loại <br /> túi phình ra khỏi hệ thống tuần hoàn tốt nhất <br /> vẫn  là  kẹp  cổ  túi  phình,  bảo  tồn  động  mạch <br /> mang túiphình. Túi phình động mạch đốt sống <br /> dạng hình thoi chiếm tỷ lệ đáng kể, cho nên để <br /> điều trị loại túi phình này cần phải làm tắc cả <br /> động mạch mang túi phình, đây là thách thức <br /> nhất  đối  với  điều  trị  túi  phình  loại  này.  Tuy <br /> nhiên,  động  mạch  đốt  sống  có  thể  tắc  được. <br /> Dựa  vào  tuần  hoàn  bàng  hệ  và  nghiệm  pháp <br /> tắc  thử  động  mạch  đốt  sống  trong  qua  trình <br /> chụp DSA sẽ cho biết động mạch đốt sống có <br /> thể  tắc  được  hay  không.  Nguyên  tắc  cơ  bản <br /> <br /> Mạch Máu Não và Xạ Phẫu <br /> <br /> trong tắc động mạch đốt sống là phải bảo tồn <br /> được động mạch tiểu não sau dưới (PICA), vì <br /> theo Rhoton đây là nhánh cho rất nhiều nhánh <br /> xuyên cho thân não, cho nên đây là động mạch <br /> không thể gây tắc được.  <br /> Đối  với  trường  hợp  kẹp  tắc  động  mạch  đốt <br /> sống trước gốc PICA thì phải đảm bảo tuần hoàn <br /> bàng hệ động mạch đốt sống đối bên cấp đủmáu <br /> cho động mạch PICA này. Trong đánh giá bàng <br /> hệ này ngoài xem xét kích thước động mạch đốt <br /> sống  đối  bên  còn  phải  dùng  nghiệm  pháp  tắc <br /> thử,  nếu  như  bệnh  nhân  dung  nạp  được  thì  sẽ <br /> tắc  được  vĩnh  viễn  động  mạch  đốt  sống  này. <br /> Ngược lại nếu như tình trạng bàng hệ không cho <br /> phép  tắc  thì  trước  khi  loại  túi  phình  phải  đảm <br /> bảo  cấp  máu  cho  PICA  bằng  phẫu  thuật <br /> bypass.(10) <br /> Túi  phình  động  mạch  đốt  sống  dạng  hình <br /> thoi  cũng  giống  túi  phình  nội  sọ  khác,  đều  có <br /> nguy cơ vỡ, tỷ lệ vỡ trung bình khoảng 0,5 ‐1% <br /> /năm.  Do  đó,  ở  bệnh  nhân  tuổi  càng  trẻ,  thời <br /> gian sống còn dài thì nguy cơ vỡ túi phình tích <br /> lũy càng cao. Khuyến cáo chỉ định can thiệp làm <br /> tắc đối với túi phình chưa vỡ phát hiện tình cờ <br /> khi bệnh nhân có túi phình kích thước > 5mm và <br /> ở bệnh nhân