Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả vi phẫu thuật bệnh nhân túi phình động mạch não

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ  <br /> VI PHẪU THUẬT BỆNH NHÂN TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO <br /> Đào Văn Nhân*, Nguyễn Văn Trung*, Đỗ Anh Vũ*, Nguyễn Phúc Tài* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục  đích: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CT scanner, DSA trước mổ và đánh giá kết quả vi <br /> phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não. <br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 74 trường hợp túi phình động mạch não được điều trị vi phẫu thuật tại <br /> Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định từ tháng 5‐2012 đến tháng 5‐2014. Các bệnh nhân được đánh giá lâm sàng <br /> trước mổ theo WFNS, chụp CT‐scanner trước mổ phân độ theo Fisher và chụp DSA trước và sau mổ. Kết quả <br /> phẫu thuật đánh giá bằng thang điểm GOS, thời gian theo dõi 3‐ 6 tháng. <br /> Kết  quả: Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng 74 bệnh nhân trước và sau mổ, 93,2% số trường hợp được <br /> phẫu thuật bằng  đường  mổ  Pterion:  trán‐bướm‐thái dương  (frontosphenotemporal) và  6,8% phẫu  thuật bằng <br /> đường mổ trên hốc mắt. Nam 33 (44,6%), nữ 41 (55,4%). Tuổi trung bình 48,2 ± 10,3. Tuổi thấp nhất 20, cao <br /> nhất 73, độ tuổi thường gặp nhất 40 – 60 tuổi (64,3%). Triệu chứng lâm sàng thường gặp: đau đầu 87,8%, cứng <br /> gáy 94,6%. Vị trí túi phình: động mạch thông trước 37 ca (44%), động mạch thông sau 23 ca (27,4%), não giữa <br /> 15 (15,8%), ĐM cảnh đoạn mấu giường trước 5 (5,9%), đỉnh thân nền 3 (3,6%), ĐM đốt sống 1 (1,2%). Thời <br /> điểm can thiệp từ 3‐7 ngày chiếm phần lớn 49 ca (66,2%), biến chứng gặp trong nghiên cứu là viêm phổi 1 ca <br /> (1,3%); máu tụ dưới màng cứng 1 ca (1,3%), ngoài màng cứng 1ca (1,3); liệt ½ người 1 ca (1,3%). Kết quả điều <br /> trị: nhóm phẫu thuật tốt (GOS 4+5) 92,3%, tử vong 4 ca (4,05%). <br /> Kết luận: Phình mạch não là một bệnh nguy hiểm, nguy cơ tử vong cao. Vi phẫu thuật túi phình mạch não <br /> tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, cho đến nay vẫn là một phương pháp điều trị hiệu quả loại bệnh lý này với <br /> tỉ lệ thành công cao, tử vong và di chứng thấp. <br /> Từ khóa: Phình mạch máu não, chảy máu dưới màng nhện, Fisher, WFNS, GOS. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> CLINICAL FEATURES, RADIOGRAPHY AND OUTCOMES OF PATIENTS  <br /> WITH CEREBRAL ANEURYSMS TREATED BY MICROSURGERY <br /> Dao Van Nhan, Nguyen Van Trung, Do Anh Vu, Nguyen Phuc Tai  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 192 – 197 <br /> Object:  To  analyze  the  Clinical  features,  images  of  CT‐scanner,  DSA  and  evaluate  the  results  of <br /> microsurgical treatment of ruptured cerebral aneurysms.  <br /> Methods: A prospective study of 74 cases of cerebral aneurysms treated by microsurgery at the Binh Dinh <br /> General Hospital from May 2012 to May 2014. The patients were evaluated clinical characteristics before surgery <br /> according to the WFNS, preoperative CT‐scanner according to Fisher grades and image of DSA before and after <br /> surgery. Microsurgical outcomes were evaluated by GOS scale after surgerys, follow up from 3 to 6 months. <br /> Results:  A  total  of  74  patients  were  analyzed  the  clinical  and  paraclinical  features  before  and  after <br /> microsurgery, 93.2% of cases with Pterion approach: frontotemporal and 6.8% by supraorbital approach. Male <br /> patients  33  (44.6%),  41  female  patients  (55.4%).  The  average  age  of  the  patients  was  48.2  ±  10.3  years.  The <br /> youngest patient was 20, the oldest patient was 73, the common age group was from 40 to 60 years old (64.3%). <br /> * Khoa Ngoại Thần kinh và cột sống BVĐK tỉnh Bình Định<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Đào Văn Nhân; ĐT:<br /> <br /> 192<br /> <br /> 0903587795; Email: daovannhan2004@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> Common clinical symptoms: 87.8% of headache, 94.6% of neck stiffness. Location aneurysms: 37 cases of AcomA <br /> (44%),  23  cases  of  PcomA  (27.4%),  15  cases  of  MCA  (15.8%),  5  cases  of  ICA  of  anterior  clinoid  segments <br /> (5,9%), 3 cases of BA (3.6%), 1 case of vertebral artery (1.2%). Intervention time from 3 to 7 days for most 49 <br /> cases (66,2%), the common complications were 1 case of pneumonia (1.3%); 1 case of subdural hematoma (1.3%); <br /> 1case of epidural (1.3); 1 case of hemiplegia (1.3%). Results of treatment: surgery group had good result (GOS 4 + <br /> 5) 92.3%, 4 patients died and mortality was 4.05%. <br /> Conclusions: Intracranial aneurysm is a dangerous diseases and high mortality Microsurgery of aneurysm <br /> at the Hospital of Binh Dinh province is an effective method of treatment with a high success rate, low mortality <br /> and sequelae <br /> Keywords: Aneurysm, SAH, Fisher, WFNS, GOS. <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Phình động mạch não là hiện tượng giãn, lồi <br /> hoặc  tạo  thành  túi  ở  thành  động  mạch  não <br /> (ĐMN)  mà  nguyên  nhân  là  do  khiếm  khuyết, <br /> bệnh  lý  hoặc  vết  thương  ở  thành  động  mạch. <br /> Bệnh  tương  đối  phổ  biến  chiếm  2‐8%  dân  số. <br /> Nguy cơ vỡ túi phình hàng năm theo thống kê là <br /> từ  0,5‐3%  trong  số  người  mắc.  Biểu  hiện  lâm <br /> sàng của vỡ túi phình là đau đầu đột ngột, dấu <br /> hiệu kích thích màng não và giảm tri giác. <br /> Chụp  cắt  lớp  vi  tính  (CLVT)  không  thuốc <br /> cản quang, chọc dò dịch não tuỷ cho phép chẩn <br /> đoán  xác  định  chảy  máu  dưới  màng  nhện <br /> (CMDMN) và chụp động mạch não số hóa xóa <br /> nền (DSA) là “tiêu chuẩn vàng’’để chẩn đoán và <br /> định  hướng  điều  trị  túi  phình  ĐMN  vỡ.  Mục <br /> đích chính của điều trị vỡ túi phình ĐMN là làm <br /> giảm áp lực nội sọ, phòng ngừa các biến chứng <br /> của  CMDMN  và  cuối  cùng  phải  loại  bỏ  túi <br /> phình  ra  khỏi  vòng  tuần  hoàn,  đảm  bảo  không <br /> làm hẹp mạch mang túi phình. <br /> Tuy  nhiên  việc  chẩn  đoán  sớm  và  điều  trị <br /> kịp thời vẫn còn nhiều hạn chế: do sự hiểu biết <br /> về  bệnh  lý  này  của  các  bệnh  viện  tuyến  trước <br /> còn  chưa  cao;  sự  phối  hợp  điều  trị  giữa  các <br /> chuyên  khoa  hồi  sức,  chẩn  đoán  hình  ảnh  và <br /> phẫu  thuật  thần  kinh  chưa  thành  hệ  thống. <br /> Phương  pháp  điều  trị  nút  mạch  (colling)  túi <br /> phình còn đắt tiền, chưa phù hợp với điều kiện <br /> kinh  tế  ở  các  tỉnh  duyên  hải  miền  trung  nói <br /> chung và Bình Định nói riêng, kết quả theo dõi <br /> lâu dài tỷ lệ tồn dư, tái thông túi phình còn cao. <br /> Vi  phẫu  thuật  kẹp  cổ  túi  phình  đã  được  ứng <br /> <br /> Bệnh Lý Sọ Não <br /> <br /> dụng tại bệnh viện Bình Định từ năm 2010 đến <br /> nay  và  đã  thu  được  những  kết  quả  khích  lệ, <br /> giảm  tỉ  lệ  tử  vong  cũng  như  di  chứng  của  loại <br /> bệnh lý này. Tuy nhiên kết quả chưa được đánh <br /> gia  đầy  đủ,  do  đó  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên <br /> cứu này. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng   <br /> Tại  BVĐK  tỉnh  Bình  Định,  từ  tháng  5‐  2012 <br /> đến tháng 5 năm 2014 chúng tôi điều trị vi phẫu <br /> thuật 74 bệnh nhân với 84 túi phình động mạch <br /> não,  trong  đó  có  74  túi  phình  đã  vỡ  và  10  túi <br /> phình chưa vỡ.  <br /> Phương pháp <br /> Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng <br /> Bảng 1. Phân loại lâm sàng WFNS trong xuất huyết <br /> dưới nhện (World Federation of Neurological <br /> Surgeons Scale) <br /> ĐỘ<br /> I<br /> II<br /> III<br /> IV<br /> V<br /> <br /> TRIÊU CHỨNG<br /> GCS= 15, không có dấu hiệu TKKT<br /> GCS= 13-14, không có dấu hiệu TKKT<br /> GCS= 13-14, có dấu hiệu TKKT<br /> GCS= 7-12, có hoặc không có dấu hiệu TKKT<br /> GCS= 3-6, có hoặc không có dấu hiệu TKKT<br /> <br /> Bảng 2. Phân loại Fisher trên CLVT trong xuất <br /> huyết dưới nhện <br /> ĐỘ<br /> I<br /> II<br /> III<br /> IV<br /> <br /> TỔN THƯƠNG<br /> Không thấy máu<br /> Máu lan toả hoặc lớp mỏng tại khe liên bán<br /> cầu, bể đáy, bề ngoài dày ≤ 1mm<br /> Máu tụ khu trú và/ hoặc có lớp máu dày ≥ 1mm<br /> Máu lan toả hoặc không có máu khoang dưới<br /> nhện, nhưng có máu trong nhu mô não hoặc<br /> não thất<br /> <br /> 193<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> Bảng 3.Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm <br /> GOS (Glasgow Coma Scale) <br /> GOS<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> <br /> BIỂU HIỆN<br /> Tử vong<br /> Sống thực vật<br /> Tàn phế nặng cần người chăm sóc<br /> Mất khả năng làm việc, học tập nhưng có thể<br /> tự chăm sóc bản thân<br /> Hồi phục tốt trở lại công việc cũ<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN <br /> Đặc điểm chung <br /> Tuổi  trung  bình  48,2  ±  10,3.  Tuổi  thấp  nhất <br /> 20, cao nhất 73, độ tuổi thường gặp nhất 40 – 60 <br /> tuổi (64,3%) <br /> Nam 33 (44,6%), nữ 41 (55,4%) <br /> <br /> ‐ Các bệnh nhân nặng WFNS độ V <br /> <br /> Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi, tuổi  trung <br /> bình 48,2 ± 10,3. Độ tuổi thường gặp nhất 40 – 60 <br /> tuổi  (64,3%).  Tuổi  trung  bình  của  tác  giả  khác <br /> như: Nguyễn phong 51,4; Ross(9) tuổi trung bình <br /> 54,3 và giới nữ chiếm 60,7%. Tuổi trung bình của <br /> chúng tôi thấp hơn các tác giả khác, tuy nhiên độ <br /> tuổi  thường  gặp  ở  bệnh  lý  này  cũng  tương  tự. <br /> Đây  là  độ  tuổi  lao  động,  do  đó  ảnh  hưởng  rất <br /> nhiều  đến  gia  đình  cũng  như  xã  hội.  Giới  nữ <br /> chúng tôi gặp nhiều hơn giới nam trong nghiên <br /> cứu chiếm 55,4%; Lin và cộng sự nữ 54,5%, nam <br /> 45,5%. <br /> <br /> ‐ Rối loạn đông, chảy máu <br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng <br /> <br /> 5<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh <br /> Những bệnh nhân chẩn đoán vỡ phình mạch <br /> não,  được  điều  trị  vi  phẫu  thuật  kẹp  túi  phình <br /> mạch. Các bệnh nhân này thăm khám, đánh giá <br /> lâm  sàng  theo  thang  điểm  WFNS,  có  hình  ảnh: <br /> cắt  lớp  vi  tính  (CT  scanner)  và  mạch  máu  xóa <br /> nền  (DSA);  Kết  quả  được  đánh  giá  theo  thang <br /> điểm GOS. <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ  <br /> <br /> ‐  Thể  trạng  suy  kiệt  không  đảm  bảo  cho <br /> phẫu thuật <br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng <br /> <br /> ‐ Bệnh nhân vỡ túi phình động mạch não sau <br /> chấn thương <br /> <br /> Triệu chứng<br /> Đau đầu<br /> Buồn nôn, nôn<br /> Cứng gáy<br /> Dấu hiệu Kernig<br /> Co giật<br /> Tăng huyết áp<br /> Dấu thần kinh khu trú<br /> Mạch chậm < 50 lần/phút<br /> <br /> Các yếu tố nghiên cứu <br /> ‐  Tuổi  bệnh  nhân  chia  thành  3  nhóm:   60 tuổi <br /> ‐ Triệu chứng lâm sàng: đau đầu, nôn, cứng <br /> gáy, dấu thần kinh khu trú... <br /> ‐  Tình  trạng  lâm  sàng  của  bệnh  nhân  trước <br /> điều trị: dựa vào phân độ WFNS <br /> ‐  Vị  trí  túi  phình:  động  mạch  thông  trước, <br /> động  mạch  cảnh  đoạn  thông  sau,  động  mạch <br /> não  giữa,  động  mạch  quanh  thể  chai  và  vòng <br /> tuần hoàn sau... <br /> ‐ Kích thước, hình thái túi phình <br /> ‐ Thời điểm phẫu thuật <br /> ‐  Kết  quả  điều  trị:  dựa  vào  bảng  phân  độ <br /> GOS <br />   + Tốt: GOS 4‐5 <br />   + Trung bình: GOS 3 <br />   + Xấu: GOS 1‐ 2 <br /> <br /> 194<br /> <br /> Bảng 4. Triệu chứng lâm sàng <br /> Số lượng<br /> 65<br /> 29<br /> 70<br /> 62<br /> 5<br /> 19<br /> 10<br /> 1<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 87,8<br /> 39,2<br /> 94,6<br /> 83,4<br /> 7,4<br /> 25,7<br /> 13,5<br /> 1,3<br /> <br /> Đau  đầu  87,8%  và  cứng  gáy  94,6%  là  hai <br /> triệu  chứng  thường  gặp  trong  nghiên  cứu  này, <br /> chúng  tôi  chưa  gặp  trường  hợp  nào  phát  hiện <br /> phình  mạch  khi  chưa  vỡ.  Điều  đó  nói  lên  rằng <br /> việc theo dõi cũng như phát hiện bệnh lý này ở <br /> nước ta còn hạn chế. <br /> <br /> Phân độ WFSN trước phẫu thuật <br /> Nhóm WFSN gặp nhiều nhất 36 trường hợp <br /> (48,6%).  Chúng  tôi  sử  dụng  bảng  điểm  WFSN <br /> thay  cho  Hunt‐hess  trong  nghiên  cứu  này  vì <br /> WFSN gần gũi với các phẫu thuật viên thần kinh <br /> cũng như các điều dưỡng ngoại thần kinh hơn. <br /> Ngoài ra, WFSN lượng giá tình trạng bệnh nhân <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> dựa theo thang điểm Glasgow nên đánh giá một <br /> cách chính xác hơn. <br /> <br /> Biểu đồ 1. Phân độ WFSN trước phẫu thuật <br /> Đặc điểm cận lâm sàng <br /> Bảng 5. Đặc điểm cận lâm sàng <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Số lượng<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> Số trường hợp<br /> Fisher trước can thiệp<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> Vị trí túi phình<br /> ĐM thông trước<br /> ĐM thông sau<br /> ĐM não giữa<br /> ĐM cảnh đoạn mấu giường<br /> Đỉnh thân nền<br /> ĐM đốt sống<br /> Kích thước túi phình<br /> < 5 mm<br /> 5 – 10 mm<br /> > 10 mm<br /> Kích thước cổ<br /> ≤ 4mm<br /> > 4 mm<br /> Hình dạng túi<br /> Hình túi<br /> Hình thoi<br /> Số lượng túi phình/BN<br /> 1 túi<br /> 2 túi<br /> 3 túi<br /> <br /> 74BN/84 túi phình<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 2<br /> 33<br /> 27<br /> 12<br /> <br /> 2,7%<br /> 44,6%<br /> 36,5%<br /> 16,2%<br /> <br /> 37<br /> 23<br /> 15<br /> 5<br /> 3<br /> 1<br /> <br /> 44%<br /> 27,4%<br /> 17,8%<br /> 5,9%<br /> 3,6%<br /> 1,2%<br /> <br /> 15<br /> 48<br /> 21<br /> <br /> 17,9%<br /> 57,1%<br /> 25%<br /> <br /> 51<br /> 33<br /> <br /> 60,7%<br /> 39,3%<br /> <br /> 81<br /> 3<br /> <br /> 96,4%<br /> 3,6%<br /> <br /> 65<br /> 8<br /> 1<br /> <br /> 87,8%<br /> 10,8%<br /> 1,4%<br /> <br /> Tình  trạng  xuất  huyết  dưới  nhện  chúng  tôi <br /> gặp  nhiều  nhất  ở  nhóm  Fisher  II  44,6%  và  III <br /> 36,5%.  Chỉ  có  2,7%  là  Fisher  I,  đây  là  2  trường <br /> hợp  đau  đầu  vào  điều  trị  ở  bệnh  viện  tuyến <br /> trước  >  10  ngày,  đến  với  chúng  tôi  chụp  CT <br /> <br /> Bệnh Lý Sọ Não <br /> <br /> scanner không thấy hình ảnh XHDN, khám lâm <br /> sàng thấy bệnh nhân cổ gượng chọc dò dịch não <br /> tủy có máu không đông và chúng tôi quyết định <br /> chụp  DSA,  kết  quả  1  trường  hợp  phình  ĐM <br /> thông  trước  và  1  phình  ĐM  não  giữa.  Theo <br /> Tanno (2007) cho rằng lâm sàng lúc vào viện ảnh <br /> hưởng  nhiều  đến  kết  quả  điều  trị,  hình  ảnh <br /> CLVT thấy có chảy máu dưới màng nhện Fisher <br /> độ II 53,8% và Fisher độ III 20,5%. <br /> Trong  74  bệnh  nhân  nghiên  cứu  có  84  túi <br /> phình,  vị  trí  túi  phình  chúng  tôi  thường  gặp  là <br /> ĐM thông trước 44% và thông sau 24,3%. Vòng <br /> tuần  hoàn  sau  (ĐM  thân  nền  và  ĐM  đốt  sống) <br /> chiếm  4,8%.  Phần  lớn  phình  mạch  xuất  hiện  ở <br /> chỗ các động mạch lớn chẻ đôi và điều này cũng <br /> đúng đối với mạch máu não. Khoảng 85% phình <br /> mạch  não  bắt  nguồn  từ  tuần  hoàn  trước.  Vị  trí <br /> thường gặp nhất (30%‐35%) là động mạch thông <br /> trước  (AcomA).  Tuy  nhiên  nhiều  động  mạch <br /> thông  trước  không  bắt  nguồn  từ  giao  điểm <br /> A1/A2  của  động  mạch  não  trước  và  không  bao <br /> gồm động mạch thông trước. Các phình mạch ở <br /> động mạch cảnh trong và thông sau chiếm 30% <br /> và  phình  mạch  ở  nhánh  động  mạch  não  giữa <br /> chiếm  20%.  Khoảng  10‐  15%  phình  mạch  não <br /> xuất hiện ở hệ tuần hoàn đốt sống ‐ thân nền(5,8), <br /> Greenberg (2010) 85‐ 95% phình mạch xuất hiện <br /> ở  vòng  tuần  hoàn  trước  bao  gồm:  đoạn  thông <br /> trước 30%, thông sau 25%, não giữa 20% và 5‐ 15 <br /> % phình mạch ở vòng tuần hoàn sau.  <br /> Kích thước túi phình 5‐ 10mm chiếm 58,1%. <br /> chưa  có  trường  hợp  túi  phình  ≥  20mm  trong <br /> nghiên cứu của chúng tôi. Cổ túi phình ≤ 4mm <br /> chiếm  phần  lớn  60,7%  và  chủ  yếu  là  túi  phình <br /> dạng hình túi 87,8%. Albuquerque (2005) phình <br /> mạch  dạng  túi  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  94,8%  (66‐<br /> 98%)  sau  đó  là  phình  mạch  hình  thoi  và  phình <br /> động mạch bóc tách(4). <br /> Có 74 bệnh nhân trong nghiên cứu nhưng có <br /> 84  túi  phình  và  tất  cả  bệnh  nhân  này  khi  nhập <br /> viện  đều  bị  vỡ,  không  có  trường  hợp  nào  đến <br /> với chúng tôi khảo sát khi chưa vỡ. Do đó 10 túi <br /> phình chưa vỡ do lúc chụp mạch xóa nền (DSA) <br /> <br /> 195<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> phát  hiện  kèm  theo  các  túi  phình  đã  vỡ.  Tất  cả <br /> các  trường  hợp  này  khi  phẫu  thuật  chúng  tôi <br /> kẹp 1 thì nếu túi phình chưa vỡ cùng bán cầu với <br /> túi  phình  đã  vỡ,  ngược  lại  chúng  tôi  tiến  hành <br /> phẫu thuật lần 2 sau 5‐ 10 ngày. <br /> <br /> Biến chứng sau mổ <br /> Bảng 7. Biến chứng sau mổ <br /> Biến chứng<br /> Liệt nửa người<br /> Máu tụ ngoài màng cứng<br /> Viêm phổi<br /> Máu tụ dưới màng cứng<br /> <br /> Thời điểm từ khi nhập viện đến khi phẫu thuật <br /> Bảng 6. Thời điểm phẫu thuật <br /> Thời điểm phẫu thuật<br /> 3 ngày<br /> 4 – 7 ngày<br /> > 7 ngày<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Số lượng<br /> 23<br /> 49<br /> 2<br /> 74<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 31,1<br /> 66,2<br /> 2,7<br /> 100%<br /> <br /> Thời  điểm  phẫu  thuật  chúng  tôi  hay  gặp <br /> nhất  từ  4‐  7  ngày  chiếm  66,2%  và  31,1  %  phẫu <br /> thuật trong 3 ngày đầu sau khi từ khi nhập viện. <br /> Nguyên  nhân  gây  tử  vong  hàng  đầu  của  túi <br /> phình  mạch  não  là  tái  vỡ,  cao  nhất  trong  ngày <br /> đầu  tiên  là  4%  những  ngày  tiếp  theo  1,5%  cho <br /> đến khi 2 tuần. Do đó việc phẫu thuật sớm giúp <br /> tránh  được  tái  vỡ.  Gans(5)  trong  một  phân  tích <br /> của  11  nghiên  cứu  của  các  tác  giả  đưa  ra  kết <br /> luận: nếu lâm sàng bệnh nhân tốt khi nhập viện, <br /> thì  kết  quả  tốt  hơn  ở  nhóm  phẫu  thuật  sớm  (3 <br /> ngày)  hoặc  nhóm  trung  gian  (4‐  7  ngày)  so  với <br /> nhóm phẫu thuật muộn (> 7 ngày). Còn đối với <br /> lâm  sàng  bệnh  nhân  lúc  nhập  viện  xấu  thì  sự <br /> khác biệt về kết quả phẫu thuật sớm hoặc muộn <br /> không có ý nghĩa thống kê. <br /> Ross(9)  phẫu  thuật  sớm  với  các  trường  hợp <br /> chảy  máu  dưới  nhện  do  vỡ  phình  ĐM  não  ở <br /> vòng  tuần  hoàn  trước.  Kết  quả  phẫu  thuật  ảnh <br /> hưởng bởi tuổi bệnh nhân và lâm sàng khi nhập <br /> viện.  Thời  điểm  phẫu  thuật  không  ảnh  hưởng <br /> đến kết quả điều trị, phẫu thuật sớm nhằm tránh <br /> chảy  máu  thứ  phát  và  giảm  số  ngày  nằm  viện. <br /> Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  phẫu  thuật <br /> muộn hơn các tác giả khác có thể có 2 lý do: thứ <br /> nhất,  do  sự  hiểu  biết  về  bệnh  lý  này  của  các <br /> tuyến  trước  còn  ít;  Thứ  hai  là  chẩn  đoán  muộn <br /> từ các khoa bệnh nhân được đưa vào ban đầu tại <br /> bệnh  viện  đa  khoa  tỉnh  như:  hồi  sức  nội,  nội <br /> tổng hợp, tim mạch... <br /> <br /> 196<br /> <br /> Số lượng<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 1,3<br /> 1,3<br /> 1,3<br /> 1,3<br /> <br /> Các biến chứng chúng tôi gặp trong nghiên <br /> cứu  như  liệt  nửa  người,  máu  tụ  NMC,  máu  tụ <br /> DMC  và  viêm  phổi,  mỗi  biến  chứng  chỉ  có  1 <br /> trường  hợp  1,3%.  Những  trường  hợp  lâm  sàng <br /> trước  mổ  xấu  (WFSN  4)  có  nhiều  biến  chứng <br /> hơn các trường hợp khác. <br /> Kết quả phẫu thuật theo GOS <br /> Bảng 8. Kết quả phẫu thuật <br /> GOS<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Số lượng<br /> 4<br /> 0<br /> 2<br /> 11<br /> 57<br /> 74<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 5,4<br /> 2,7<br /> 14,9<br /> 77<br /> 100%<br /> <br /> Kết quả điều trị tốt (GOS 4‐5) khi bệnh nhân <br /> ra  viện  là  91,9%.  Tử  vong  4  trường  hợp  (5,4%). <br /> Kết quả này tương đồng với các tác giả của một <br /> số trung tâm phẫu thuật lớn như bệnh viện Chợ <br /> Rẫy, Bệnh viện Viêt Đức(1,2). <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Phình  mạch  não  là  một  bệnh  nguy  hiểm, <br /> nguy  cơ  tử  vong  cao.  Vi  phẫu  thuật  túi  phình <br /> mạch não tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, <br /> cho  đến  nay  vẫn  là  một  phương  pháp  điều  trị <br /> hiệu  quả  loại  bệnh  lý  này  với  tỉ  lệ  thành  công <br /> cao, tử vong và di chứng thấp <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> Albuquerque FC, Fiorella DJ, Han PP, Deshmukh VR, Kim LJ, <br /> McDougall  CG  (2005)  Endovascular  management  of <br /> intracranial  vertebral  artery  dissecting  aneurysms.  Neurosurg <br /> Focus 18(2):E3 <br /> <br /> 2.<br /> <br /> Gans K, Dennis J, Gabriël (2002) Timing of Aneurysm Surgery <br /> in  Subarachnoid  Hemorrhage:A  Systematic  Review  of  the <br /> Literature. Neurosurgery 50:336–342 <br /> <br /> 3.<br /> <br /> Greenberg  MS.  (2010)  Cerebral  aneurysms.  Handbook  of <br /> Neurosurgery 1055‐1078 <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  <br /> <br />