ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG BỆNH VIÊM TIM DO THẤP

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:23

Thêm vào BST

Báo xấu

90
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh lý van tim do thấp vẫn đang là loại bệnh tim phổ biến tại Việt nam, chiếm khoảng 50 % tổng số bệnh nhân điều trị tại Khoa phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Việt Đức, trong đó phần lớn là bệnh van hai lá, tiếp đến là bệnh van động mạch chủ hoặc phối hợp cả 2 van. Điều đó đặt ra những vấn đề rất lớn trong công tác phòng bệnh, chẩn đoán cũng như điều trị nội - ngoại khoa, và các biện pháp theo dõi sau phẫu thuật; trong đó điều trị ngoại khoa...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG BỆNH VIÊM TIM DO THẤP

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG BỆNH VIÊM TIM DO THẤP Bệnh lý van tim do thấp vẫn đang là loại bệnh tim phổ biến tại Việt nam, chiếm khoảng 50 % tổng số bệnh nhân điều trị tại Khoa phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Việt Đức, trong đó phần lớn là bệnh van hai lá, tiếp đến là bệnh van động mạch chủ hoặc phối hợp cả 2 van. Điều đó đặt ra những vấn đề rất lớn trong công tác phòng bệnh, chẩn đoán cũng như điều trị nội - ngoại khoa, và các biện pháp theo dõi sau phẫu thuật; trong đó điều trị ngoại khoa là một vấn đề quan trọng do tính phức tạp và mức chi phí rất lớn của mỗi ca mổ. Do vậy việc nắm được những nguyên tắc đại cương về phẫu thuật bệnh van tim do thấp và các vấn đề liên quan là cần thiết để có một cách nhìn tương đối tổng quát về thấp tim và bệnh tim do thấp, ví dụ như: vai trò của siêu âm chẩn đoán, các chỉ định phẫu thuật, nguyên tắc phẫu thuật, đại c ương về các loại van tim, các biến chứng và theo dõi sau mổ. Chúng tôi sẽ lần lượt giới thiệu từng vấn đề trong các phần sau. 1. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh van tim do thấp
Như chúng ta đã biết, để chẩn đoán bệnh van tim do thấp, cần phối hợp thăm khám lâm sàng với các thăm dò cận lâm sàng, như xét nghiệm, X. quang ngực..., và đặc biệt là siêu âm tim. Hiện nay, siêu âm đóng vai trò hết sức quan trọng, mang tính quyết định trong chẩn đoán, và từ đó đưa ra chỉ định thích hợp đối với phần lớn các bệnh tim nói chung và bệnh van tim do thấp nói riêng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng độ tin cậy và đặc hiệu của kết quả siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng của máy siêu âm (máy siêu âm doppler mầu cung cấp nhiều thông số nhất), vào kinh nghiệm của thầy thuốc, và đặc biệt là những hiểu biết về giải phẫu và sinh lý bệnh của các bệnh tim. Khi làm siêu âm tim, nếu chỉ để xác định là có bệnh van tim thì tương đối đơn giản, nhưng để phục vụ cho chỉ định và điều trị ngoại khoa thì đòi hỏi phải thấy được đủ và chính xác các thương tổn trong tim, đánh giá được mức độ cũng như tác động qua lại của các th ương tổn, xác định được các thể bệnh khác nhau của cùng 1 thương tổn cũng như vị trí giải phẫu chính xác của từng thương tổn... Trên cơ sở đó mới có thể đưa ra chỉ định điều trị ngoại khoa và lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp cho từng bệnh nhân. Chúng tôi xin cụ thể hoá những vấn đề nêu trên thông qua ví dụ về bệnh van hai lá do thấp, một bệnh tim gặp phổ biến ở nước ta: Để chẩn đoán xác định bệnh: yêu cầu phải chẩn đoán đúng bệnh, mức độ bệnh và tổn thương phối hợp
+ Chẩn đoán đúng bệnh: cần phải xác định xem là hẹp van, hở van hay là hẹp - hở van. Mô tả các thương tổn đặc trưng của van do thấp (lá van và dây chằng dầy,co rút, hạn chế vận động, có thể vôi hoá). Nếu là hẹp van thì phải biết là hẹp vừa hay hẹp khít dựa vào các thông số về diện tích van trên 2D và PHT, độ chênh áp lực qua van... Nếu có hở van thì phải cho biết chính xác độ hở, điều này nhiều khi không dễ nếu cắt không đúng vị trí và không kết hợp các cách đo độ hở khác nhau (đo bằng chiều cao hay diện tích dòng hở...); phải xác định cơ chế của hở van (hở do co rút lá van, co rút dây chằng, do sa lá van, đứt dây chằng, do thủng lá van, tổn thương ở lá trước hay lá sau, hoặc hở do dãn vòng van...); hở do thương tổn thực thể hay cơ năng. Có thể tham khảo cách phân loại hở van theo Carpentier: - Loại I: hở do thủng lá van hoặc dãn vòng van - Loại II: hở do sa lá van - Loại III: hở do dầy, co rút lá van và dây chằng (đặc trưng của bệnh van tim do thấp). + Chẩn đoán mức độ bệnh: tuỳ theo hẹp, hở van ở mức độ nhẹ hay nặng, thời gian bị bệnh, có được điều trị nội khoa đầy đủ hay không, nguyên nhân gây bệnh... mà
có thể thấy trên siêu âm các thông số khác nhau về mức độ bệnh. Ví dụ kích thước nhĩ trái, đường kính tâm trương và chức năng của thất trái, kích thước của tim phải và động mạch phổi, áp lực động mạch phổi, độ hở van ba lá. Những thông số n ày rất quan trọng, góp phần giúp nhận định xem bệnh nhân cần điều trị phẫu thuật chưa hoặc còn khả năng phẫu thuật hay không. + Chẩn đoán thương tổn phối hợp: cần phải biết ngoài van hai lá ra, còn có các thương tổn khác trên tim hay không, ví dụ bệnh van động mạch chủ, bệnh van ba lá, huyết khối nhĩ - tiểu nhĩ trái, dịch màng tim... Nếu có thì phải mô tả đầy đủ giống như để chẩn đoán đúng bệnh. Dựa trên các bước chẩn đoán như vậy, cho phép chúng ta đưa ra chỉ định điều trị ngoại khoa cho người bệnh. Tuy nhiên mỗi loại bệnh có chỉ định điều trị và nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau như tách hẹp van tim kín, mở hẹp van tim hở, thay van, tạo hình van..., mà với những thông tin như trên thì chưa đủ để chúng ta lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân. Do vậy, trên siêu âm, cần phải nghiên cứu thêm các thông số phục vụ cho điều trị. Để lựa chọn phương pháp điều trị: yêu cầu phải mô tả từng thương tổn cụ thể trên van hai lá và đưa ra các thông số về khả năng điều trị. Van hai lá gồm 4 thành phần cấu thành là lá van, dây chằng, mép van và vòng van; thương tổn các thành phần này ở mức độ khác nhau sẽ dẫn đến các chỉ định điều trị không giống nhau: ví dụ như độ dầy, độ vôi hoá của lá van, vị trí vôi hoá (ở bờ tự do hay mép van), sa
lá van nào và vị trí vùng sa van (ở gần mép trước, ở giữa hay gần mép sau- đối với lá trước gọi là vùng A1, A2, A3; đối với lá sau gọi là vùng P1, P2, P3, theo Carpentier), độ di động của lá van, nhất là lá trước; dây chằng thanh mảnh hay dầy, vôi hoá, co rút hay dãn, đứt, độ dài của dây chằng; kích thước của vòng van, tỉ lệ của chiều dài lá trước/vòng van (nếu < 0,75 thì nên làm thủ thuật mở rộng lá van khi sửa van). 2. Chỉ định phẫu thuật các bệnh van tim do thấp: Trong số các bệnh van tim do thấp, về tần suất gặp, thì bệnh van hai lá chiếm tỷ lệ cao nhất (trên 50 %), sau đó đến bệnh trên cả 2 van hai lá - động mạch chủ, bệnh van động mạch chủ đơn thuần ít gặp, và hiếm gặp bệnh van 3 lá do thấp. Đối với mỗi loại van, tuỳ theo mức độ thương tổn, lại được phân ra thành các bệnh khác nhau như hẹp van đơn thuần, hẹp - hở van (hẹp là chính), hở - hẹp van (hở là chính), hở van đơn thuần. Ví dụ với bệnh van hai lá, dựa vào sự phối hợp và mức độ của các thương tổn giải phẫu, có thể chia thành 4 loại hình bệnh lý chính , mỗi loại cần một phương pháp điều trị khác nhau: Chỉ định phẫu thuật bệnh van tim do thấp chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và mức độ thương tổn trên siêu âm tim. Nhìn chung cần giải đáp cho 4 câu hỏi chính: đã cần phải mổ chưa, còn mổ được nữa hay không, mổ theo phương pháp nào, mức độ nặng của bệnh nhân khi mổ ?. Để hiểu rõ về chỉ định phẫu thuật, chúng ta sẽ lần lượt giải thích, phân tích 4 câu hỏi này.
2.1. Khi nào cần phải mổ: - Về lâm sàng: trong phần lớn các trường hợp , khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng (nhất là cơ năng như khó thở, mệt khi gắng sức, suy tim...) thì thường tương ứng với thương tổn của van trên siêu âm ở mức độ vừa và nặng, cần phải can thiệp ngoại khoa. Tuy nhiên, cần lưu ý là ở một số ít trường hợp, biểu hiện cơ năng không rõ ràng dù thương tổn van đã ở mức độ nặng, thậm chí rất nặng, cần phải phẫu thuật sớm. Do vậy, nhìn chung cần chỉ định mổ khi: Cơ năng (NYHA ≥ 2) + van thương tổn vừa, nặng Mổ Cơ năng không rõ + van thương tổn nặng Mổ - Về siêu âm: tuỳ theo loại hình bệnh lý của từng van, nhìn chung chỉ định mổ bắt đầu được đặt ra khi thương tổn van ở mức độ vừa và nặng, cụ thể như sau: + Hẹp khít van hai lá: diện tích van hai lá < 1,3 cm 2 + Hở van hai lá > 2/4 + Hẹp van động mạch chủ nặng: chênh áp thất trái - động mạch chủ tối đa > 50 mmHg + Hở van động mạch chủ > 2/4. 2.2. Khi nào không còn chỉ định mổ:
Dựa trên thực tế lâm sàng, chúng tôi thấy để hiểu rõ phần này, cần nêu lên 2 đặc điểm quan trọng liên quan đến bệnh van tim do thấp ở Việt nam: - Do nhiều yếu tố chủ quan và khách quan mà người bệnh thường đi khám bệnh và điều trị ở giai đoạn rất muộn của bệnh, khi đã có suy tim nặng và gây nhiều biến loạn trên tim cũng như các cơ quan khác (suy thận, suy gan, toàn trạng suy kiệt...), làm ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả phẫu thuật. - Do cơ sở vật chất, trang thiết bị có hạn của các cơ sở ngoại khoa, điều kiện kinh tế khó khăn của người bệnh, nên một số trường hợp bệnh ở giai đoạn rất nặng, tuy còn có khả năng phẫu thuật đối với các n ước phát triển, nhưng không thể mổ ở Việt nam được, vì phẫu thuật sẽ đòi hỏi chi phí rất lớn mà kết quả lại rất hạn chế, tỷ lệ tử vong cao. Xuất phát từ những đặc điểm như vậy, dù thương tổn ở van nào, mức độ thương tổn ra sao, cũng đều không nên chỉ định mổ khi có các thông số về lâm sàng và cận lâm sàng như sau: + Chức năng thất trái giảm nặng: trên siêu âm thấy phân xuất tống máu (FE) < 40 % đối với hẹp khít van hai lá; và FE < 50 % đối với các loại thương tổn còn lại; phân xuất co thắt (%D) < 25 %. + Trên lâm sàng, X. quang ngực, và siêu âm thấy suy tim rất nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng rất chậm với điều trị nội khoa tích cực.
+ Suy tim kéo dài, thể trạng suy kiệt, suy chức năng gan (tăng bilirubin), chức năng thận; đáp ứng kém với điều trị nội khoa. + Thất trái dãn quá to: dựa vào đường kính thất trái tâm trương (Dd) trên siêu âm > 80 mm. + Có các chống chỉ định phẫu thuật chung khác, ví dụ như đang có bệnh nhiễm trùng cấp, bệnh mãn tính nặng, bệnh máu... 2.3. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào: Nhìn chung, phẫu thuật bệnh van tim do thấp bao gồm các phương pháp: tách van hai lá tim kín, mở van hai lá tim hở, tạo hình van hai lá, thay van hai lá, tạo hình van động mạch chủ, thay van động mạch chủ, tạo hình van ba lá. Mỗi phương pháp đều có ưu - nhược điểm (ở mục 3) và chỉ định áp dụng khác nhau. Trên nguyên tắc, mỗi loại hình bệnh lý đều có phương pháp phẫu thuật tương ứng, cụ thể như sau: - Hẹp khít van hai lá đơn thuần: khi chỉ có hẹp van, hoặc hẹp phối hợp với hở nhẹ van hai lá ≤ 1 /4 . Có thể chỉ định 3 phương pháp: + Tách van hai lá tim kín: phương pháp này được sử dụng rất nhiều ở nước ta vào thời điểm trước năm 1998, sau đó càng ngày càng ít áp dụng do sự phát triển của
thủ thuật nong van bằng bóng qua da. Chống chỉ định trong các tr ường hợp có huyết khối nhĩ trái hoặc van hai lá bị vôi hoá nhiều. Kết quả tốt khi mức điểm Wilkins ≤ 8 điểm. + Mở van hai lá tim hở: bản chất là phương pháp tạo hình van hai lá, mang lại kết quả tốt hơn tách van tim kín, tuy nhiên ít được sử dụng do chi phí phẫu thuật rất lớn (gấp > 10 lần tách van tim kín) và nguy cơ phẫu thuật cao hơn. Chống chỉ định khi van hai lá vôi hoá nhiều, tổ chức dưới van bị thương tổn nặng, hoặc khi mức điểm Wilkins > 10 điểm. + Thay van hai lá: chỉ định khi van hai lá bị vôi hoá nặng, hoặc van bị th ương tổn nặng với mức điểm Wilkins > 10 điểm. - Hẹp - hở, hở - hẹp van hai lá (còn gọi là bệnh van hai lá): khi có hẹp van phối hợp với hở van hai lá ≥ 2 /4 . Có thể chỉ định 2 phương pháp: + Tạo hình van hai lá: khi thương tổn giải phẫu của van hai lá không quá nặn g, tốt nhất là mức điểm Wilkins ≤ 8 điểm. + Thay van hai lá: có thể chỉ định cho mọi mức độ thương tổn van, tuy nhiên nên dành cho trường hợp van bị thương tổn nặng. - Hẹp, hở, hoặc hẹp - hở van động mạch chủ: phương pháp điều trị chủ yếu là thay van động mạch chủ. Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ có chỉ định rất hạn
chế (tuổi trẻ, thương tổn van không quá nặng, hoặc không có chỉ định thay van), và chủ yếu áp dụng cho hở van đơn thuần. - Bệnh van ba lá: trong thấp tim, đa số thương tổn van ba lá là hở van chức năng do dãn thất phải và vòng van ba lá, hậu quả của các thương tổn thực thể trên van hai lá và động mạch chủ. Chỉ một số rất ít có thương tổn thực thể trên van ba lá do thấp, gây hở - hẹp van. Phương pháp điều trị chủ yếu là tạo hình van ba lá, rất hiếm khi có chỉ định thay van ba lá do tỷ lệ biến chứng huyết khối tr ên van nhân tạo rất cao. Tuy về mặt nguyên tắc chung là như vậy, nhưng trên thực tế, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp cho mỗi bệnh nhân còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan và khách quan khác. Ví dụ như khả năng điều trị của cơ sở ngoại khoa, tiềm lực kinh tế - trình độ văn hoá - nơi cư trú của người bệnh, mức độ bệnh, thương tổn ở một van hay nhiều van..., tương ứng với ưu - nhược điểm của từng phương pháp phẫu thuật. 2.4. Mức độ nặng của bệnh liên quan đến phẫu thuật: Để đảm bảo kết quả điều trị ngoại khoa bệnh van tim do thấp, ngo ài việc chỉ định mổ và lựa chọn đúng phương pháp phẫu thuật, cần phải biết các thông số thể hiện mức độ nặng của bệnh, các yếu tố ảnh hưởng , liên quan trực tiếp đến quá trình mổ và săn sóc hậu phẫu, đến tiên lượng gần và xa của bệnh nhân, mà chúng tôi tạm gọi là các yếu tố nặng của bệnh. Số l ượng các yếu tố nặng phụ thuộc vào mức độ
thương tổn van, loại hình bệnh lí, thời gian bị bệnh, điều trị nội khoa... Khi có nhiều yếu tố nặng sẽ gây khó khăn cho phẫu thuật, hậu phẫu nặng nề và tốn kém hơn, tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn, tiên lượng tồi hơn. Có rất nhiều yếu tố nặng liên quan đến phẫu thuật bệnh van tim do thấp, song chúng tôi chỉ giới thiệu ở đây một số yếu tố quan trọng và thường gặp trên thực tế lâm sàng: + Suy tim chưa được điều trị nội khoa đầy đủ, hoặc suy tim kéo dài nên đáp ứng kém với điều trị nội khoa thông thường. Đối với những trường hợp này, chúng tôi thường phải cho dùng các thuốc trợ tim - lợi tiểu tích cực bằng đường tĩnh mạch ngay từ trước mổ. + Trên phim X quang ngực thẳng thấy bóng tim rất to (chỉ số tim / ngực > 0,7), phổi ứ máu nhiều. + Tăng áp lực động mạch phổi nặng trên X quang và siêu âm (áp lực động mạch phổi tâm thu > 70 mmHg), tr ường hợp này thường cần thở máy dài ngày sau mổ và săn sóc hô hấp rất vất vả. + Tim bị loạn nhịp, rung nhĩ, nếu sau mổ thay van mà không về được nhịp xoang thì cần theo dõi sát đông máu và điều trị chống đông thật tốt, nhất là khi đã có huyết khối nhĩ - tiểu nhĩ trái từ trước mổ.
+ Thất trái dãn nhiều là yếu tố làm nặng cho phẫu thuật cũng như tiên lượng xa rất hạn chế. Nghiên cứu nước ngoài cho thấy khi đường kính thất trái tâm trương > 56 mm là yếu tố tiên lượng nặng. + Thương tổn thực thể van ba lá sẽ gây suy tim phải rất nặng và kéo dài sau mổ, rất khó điều trị. + Suy chức năng gan, thận, thường kèm hở van ba lá và suy tim phải rất nặng. Lưu ý là khi có suy chức năng gan thì rất khó cân chỉnh liều lượng thuốc chống đông sau mổ. + Tình trạng suy dinh dưỡng do suy tim kéo dài sẽ làm hậu phẫu nặng nề và nguy cơ nhiễm trùng cao... Việc hiểu và nắm các yếu tố nặng từ trước mổ sẽ giúp chúng ta tiên lượng được cuộc mổ và diễn biến sau mổ, và chuẩn bị trước mọi thứ cần thiết, kể cả vật chất lẫn tinh thần, nhằm nâng cao chất lượng điều trị 3. Đại cương về phẫu thuật bệnh van tim do thấp Phẫu thuật tim nói chung và phẫu thuật bệnh van tim do thấp nói riêng đều gồm 2 loại là phẫu thuật tim kín và phẫu thuật tim hở. - Phẫu thuật tim kín là phẫu thuật tiến hành trên quả tim vẫn đập bình thường, do vậy có chỉ định hạn chế trong một số ít các bệnh tim, đối với bệnh van do thấp th ì
chỉ áp dụng cho bệnh hẹp van hai lá đơn thuần. Tuy nhiên nó có ưu điểm là tương đối đơn giản và chi phí thấp. Có thể tóm tắt qui trình phẫu thuật tách hẹp van hai lá tim kín như sau: + Mở ngực đường trước - bên, thường bên trái. + Mở màng tim, bộc lộ tiểu nhĩ trái hoặc rãnh liên nhĩ (bên phải). + Đưa ngón tay, có thể phối hợp với dụng cụ nong van, vào nhĩ trái qua chỗ mở tiểu nhĩ trái hoặc rãnh liên nhĩ; sờ tìm van hai lá, đánh giá độ hẹp van và tách mở mép van. + Cầm máu, dẫn lưu khoang màng phổi và đóng chỗ mở ngực. - Phẫu thuật tim hở: là phương pháp chủ yếu để điều trị ngoại khoa các bệnh tim cũng như bệnh van tim do thấp. Có đặc điểm l à rất phức tạp và chi phí phẫu thuật lớn, với sự trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, tim và phổi được ngừng hoạt động, quả tim được tách khỏi hệ tuần hoàn và được bảo vệ bằng một dung dịch làm liệt tim. Sau đó mở vào tim để nhìn thấy rõ và xử lý các thương tổn (ví dụ tạo hình van hoặc thay van). Khâu lại chỗ mở tim, tái lập sự kết nối giữa tim với hệ tuần hoàn và quả tim được kích thích để đập trở lại. Phương pháp này cho phép giải quyết tốt các thương tổn trong tim, tuy nhiên cũng có nhiều nguy cơ, biến chứng trong và sau mổ hơn các phẫu thuật tim kín.
Sau đây, chúng tôi sẽ giới thiệu kĩ hơn về các phẫu thuật tim hở điều trị bệnh van tim do thấp: 3.1. Phẫu thuật thay van: Chủ yếu là thay van hai lá và van động mạch chủ. Nguyên tắc là cắt bỏ lá van bị bệnh và thay vào đó một van nhân tạo. Phẫu thuật loại này có ưu đIểm là có thể chỉ định cho hầu hết các loại thương tổn van, kĩ thuật tương đối đơn giản, thời gian phẫu thuật ngắn, nhanh chóng tạo cho người bệnh một van tim mới hoạt động tốt. Tuy nhiên, so với phẫu thuật tim kín và tạo hình van, nó có một số nhược điểm khá quan trọng, nhất là trong điều kiện Việt nam, đó là: + Rất đắt tiền do ngoài các chi phí mua trang thiết bị, thuốc men ra, người bệnh còn phải chi trả tiền mua van nhân tạo (giá > 1000 U$D). + Nếu có biến chứng nhiễm trùng sau mổ sẽ rất nặng do có van nhân tạo là yếu tố ngoại lai. + Tỉ lệ biến chứng huyết khối trên van nhân tạo khá cao, cũng như các biến chứng khác liên quan đến việc dùng thuốc chống đông máu (khoảng 5 % / năm). + Chất lượng sống sau mổ bị ảnh hưởng nhiều do suy giảm chức năng thất trái (trong thay van hai lá), và thường xuyên phải theo dõi rất sát tình trạng đông máu và sử dụng thuốc chống đông.
Có 2 loại van nhân tạo là van cơ học và van sinh học, với cấu tạo và tính năng không giống nhau, nên chỉ định sử dụng cũng khác nhau. Ngay bản thân các van cơ học hay sinh học cũng gồm nhiều loại van với hiệu năng huyết động học và tỉ lệ biến chứng, thoái hoá không giống nhau. Van cơ học là loại van được chế tạo hoàn toàn bằng các chất liệu nhân tạo, có thể là dạng bi (như van Starr-Edwards...) hay dạng đĩa, có 1 đĩa hoặc 2 đĩa (nh ư van Bjork - Shiley, Allcarbon, Saint - Jude...). Các loại van này có ưu điểm là thời gian hoạt động của van khá dài (12 - 15 năm), hiệu năng của van tốt hơn van sinh học, và ít chịu ảnh hưởng của thấp tim. Tuy nhiên nó có nhược điểm lớn là người bệnh bắt buộc phải dùng thuốc chống đông suốt đời, tỉ lệ biến chứng huyết khối cao (gấp 5 lần van sinh học, và gấp 20 lần tạo hình van), tiếng van đóng mở nghe rất rõ, làm ảnh hưởng chất lượng sống của người bệnh. Van sinh học là loại van được chế tạo từ các mô sinh học, gồm 2 loại chính là van chế từ van động mạch chủ của lợn và van chế từ màng ngoài tim của bê, ví dụ như van Hancock, Carpentier - Edwards... So với van cơ học, loại van này có ưu điểm là tỉ lệ biến chứng huyết khối - tắc mạch thấp hơn, nên không cần theo dõi quá chặt chẽ tình trạng đông máu và sử dụng thuốc chống đông của người bệnh, thậm chí chỉ cần dùng thuốc chống đông ngắn hạn sau mổ (3 - 6 tháng) nếu tim còn giữ nhịp xoang; và không tạo tiếng động khi đóng mở.
Nhược điểm chủ yếu của van sinh học là thời gian hoạt động tốt của van ngắn hơn (trung bình khoảng 6 - 7 năm) do dễ bị thoái hoá, nhất là ở người trẻ tuổi, nên thường phải mổ lại để thay van khác trong vòng 10 năm. Xuất phát từ những ưu nhược điểm như vậy, dựa trên hoàn cảnh thực tiễn của người bệnh Việt nam, khi cần thay van nhân tạo, chúng tôi th ường lựa chọn loại van như sau: + Van cơ học: Bệnh nhân khoảng < 50 tuổi. Có điều kiện dễ dàng về các trung tâm lớn (Hà nội) để theo dõi và điều trị thuốc chống đông. + Van sinh học: Bệnh nhân khoảng > 40 - 50 tuổi Khó có điều kiện thường xuyên đi về các trung tâm lớn để làm xét nghiệm theo dõi và điều trị thuốc chống đông Phụ nữ trẻ chưa có gia đình hoặc mong muốn có con (phải dừng thuốc chống đông khi mang thai và sinh nở). 3.2. Phẫu thuật tạo hình van (sửa van):
Chủ yếu áp dụng trên van hai lá và ba lá, chỉ định rất hạn chế trên van động mạch chủ do còn có nhiều bàn cãi về kết quả lâu dài. Nguyên tắc chung là sử dụng một loạt các kĩ thuật khá tinh tế để tạo hình lại lá van bị bệnh, như mở mép van, cắt - chuyển - co ngắn dây chằng, gọt mỏng mô van, lấy vôi, cắt mô van, mở rộng mô van, cân chỉnh vòng van... Do bảo tồn được lá van của bản thân người bệnh nên so với thay van, phẫu thuật tạo hình van có một loạt ưu điểm nổi trội: + Giảm đáng kể chi phí phẫu thuật + Săn sóc hậu phẫu thường đơn giản và nhẹ nhàng hơn thay van + Tỉ lệ biến chứng huyết khối - tắc mạch rất thấp, nên không cần sử dụng thuốc chống đông hoặc sử dụng trong thời gian ngắn (3 tháng nếu có d ùng vòng van nhân tạo) + Chất lượng sống sau mổ cao hơn do chức năng thất trái được bảo tồn nhờ giữ nguyên hệ thống dây chằng (trong tạo hình van hai lá), và không phụ thuộc vào việc theo dõi và sử dụng thuốc chống đông + Tỉ lệ sống sau 10 năm cao hơn thay van do ít biến chứng về đông máu. + Là phương pháp được ưu tiên lựa chọn trong điều trị bệnh van tim do thấp ở trẻ em, phụ nữ chưa có gia đình hoặc mong muốn có con. Tuy nhiên phương pháp này cũng có những hạn chế nhất định:
- Đòi hỏi nhiều kĩ thuật khó trong khi mổ và thời gian cuộc mổ thường kéo dài hơn thay van - Chỉ mang lại kết quả tốt khi thương tổn giải phẫu của van ở mức độ nhẹ và vừa, mức điểm Wilkins thường ≤ 8 điểm - Cần tiếp tục điều trị phòng thấp suốt đời, đặc biệt lưu ý ở người trẻ tuổi. Do những đặc điểm của từng phương pháp như vậy, nên theo chúng tôi, khi tình trạng thương tổn van còn cho phép thì nên áp dụng phương pháp tạo hình van hai lá. Thậm chí, nếu thương tổn trên cả 2 van hai lá - động mạch chủ, trong đó thương tổn van hai lá không quá nặng, thì nên thay van động mạch chủ và tạo hình van hai lá, thực tế cho thấy những trường hợp này diễn biến sau mổ thuận lợi hơn nhiều so với thay cả 2 van. 3.3. Các biến chứng sau mổ tim hở: Trong phẫu thuật các bệnh van tim do thấp, ngoài các biến chứng thông thường của mổ tim hở như chảy máu, suy tim, suy thận, biến chứng phổi, tràn dịch màng tim và chèn ép tim cấp tính , nhiễm trùng...; còn có một số biến chứng mang tính đặc thù của loại phẫu thuật này: - Kẹt van nhân tạo: là biến chứng rất nặng do huyết khối (điều trị chống đông không tốt), hoặc kĩ thuật. Có thể xảy ra cấp tính hay bán cấp, xảy ra ngay sau mổ hoặc muộn về sau này. Tỉ lệ tử vong rất cao nếu không chẩn đoán và điều trị cấp cứu kịp thời. Trường hợp kẹt van bán cấp tính, có thể chẩn đoán xác định bằng
siêu âm tim qua thực quản. Thái độ xử trí là mổ lại thay van nhân tạo khác. Thường gặp ở vị trí van hai lá hơn là van động mạch chủ do tốc độ dòng máu chậm ở tầng nhĩ. - Rối loạn hoạt động của van nhân tạo: do van bị thoái hoá hoặc trục trặc trong quá trình hoạt động. Biểu hiện như dạng hẹp hoặc hở van. Cần phát hiện và mổ lại sớm để thay van nhân tạo khác. - Biến chứng nhiễm trùng: như viêm xương ức, viêm trung thất, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng máu. Đây là những biến chứng rất nguy hiểm và khó điều trị, nhất là nhiễm trùng trên van nhân tạo. Cần phải phát hiện thật sớm và điều trị hết sức tích cực ngay từ đầu theo phác đồ của từng loại biến chứng thì mới hy vọng cứu được người bệnh. - Biến chứng tán huyết: hay gặp ở van cơ học hơn van sinh học, do van nhân tạo không kín (do kĩ thuật mổ hay nhiễm trùng), hoặc thay nhiều van, hoặc van quá nhỏ so với người bệnh... - Các biến chứng liên quan đến đông máu và điều trị chống đông: gồm biến chứng tắc mạch cấp tính do huyết khối do theo dõi và điều trị chống đông không tốt, và các biến chứng chảy máu (tiêu hoá, não - màng não, dưới da, qua vết thương...) do sử dụng thuốc chống đông quá liều gây ra. Cần phát hiện và xử trí kịp thời, nhất là biến chứng tắc mạch, tránh để lại di chứng và hậu quả nề.
4. Theo dõi sau mổ bệnh van tim do thấp: Như chúng ta đã biết, đối với hầu hết các bệnh tim, thì không có khái niệm khỏi bệnh hoàn toàn sau phẫu thuật theo đúng nghĩa đen của nó, danh từ điều trị triệt để chỉ mang ý nghĩa tương đối, do đó việc đánh giá kết quả và theo dõi định kì bệnh nhân sau phẫu thuật là một yêu cầu bắt buộc. Trong việc theo dõi sau mổ bệnh van tim do thấp, ngoài việc điều trị suy tim, tiêm phòng thấp, chuyển nhịp tim..., thì cần hết sức lưu ý 2 vấn đề sau: + Khám định kì về lâm sàng, cân lâm sàng để theo dõi tình trạng các van tim và phát hiện kịp thời các biến chứng để xử lý. Siêu âm tim đóng một vai trò rất quan trọng trong lĩnh vực này; tuy nhiên, yêu cầu về các thông số siêu âm ở đây thường đơn giản hơn so với trước mổ, chủ yếu giống như yêu cầu trong phần chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh, ví dụ như độ hẹp hở van tồn lưu, độ chênh áp lực qua các van, kích thước và chức năng các buồng tim, áp lực động mạch phổi, đặc biệt lưu ý tình trạng của các van nhân tạo, huyết khối trong nhĩ và tiểu nhĩ trái. + Theo dõi định kì về đông máu và liều lượng thuốc chống đông, nhất là ở những bệnh nhân mang van nhân tạo. Có 2 thông số về đông máu bắt buộc phải theo d õi là: PT (Prothrombin Time) và INR (International Normalized Ratio). Thông