Giáo trình Phương pháp nghiên cứu sức khỏe công cộng (giáo trình sau đại học): Phần 1

Chia sẻ: Sơn Tùng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:104

Thêm vào BST

Báo xấu

619
lượt xem 77
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phần 1 cuốn giáo trình "Phương pháp nghiên cứu sức khỏe công cộng" trình bày các nội dung: Một số khái niệm và nghiên cứu sức khỏe cộng đồng, chẩn đoán cộng đồng, xác định vấn đề sức khỏe và lựa chọn vấn đề sức khỏe ưu tiên, phân tích và nêu vấn đề, tham khảo tài liệu và thông tin sẵn có. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Phương pháp nghiên cứu sức khỏe công cộng (giáo trình sau đại học): Phần 1

• III o >« KI I O 0 XI I Ỹ I *K • III o >€ K I I O O I I 1 01 MC • III o >< KI I O 0 11101 » ỉ f ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN VỆ SINH - MỎI TRƯỜNG - DỊCH TÉ BỘ MÔN VỆ SINH - MÔI TRƯỜNG - DỊCH TE N U M n u lp M i i a ( É SỨC RHOÈ CÔN CỘNG (GIÁO TRÌNH SAU ĐẠI HỌC) NHÀ XUẤT BẢN Y H Ọ C ỊI A^I ỊnO M N H m a n /* HHm im H m
'T íữ ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MổN VÊ SINH - MÔI TRƯỜNG - DỊCH TÊ BÔ MÔN VÊ SINH - MÓI TRƯỜNG - DỊCH TÊ PHUỤNG PHÁP NGHIÊN cúll SÚC KHOẺ CÔNG CỘNG (GIÁO TRÌNH SAU ĐẠI HỌC) O Ạ I H Ọ C THẢI N G U V ầ N TRUNG TÂM HỌC LIỆU NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2004
BAN BIEN SOẠN Đ ồ n g chủ biên: GS. TS. Đào Ngọc Phong PGS. TS. Phan Văn Các Các th à n h viên: PGS.TS. Trương Việt Dũng TS. Nguyễn Trần Hiển PG S.TS. Hoàng K hải Lập PG S.TS. Nguyễn T hành Trung ThS. Lưu Ngọc Hoạt ThS. Đào Thị M inh A n T hư k ý biền soạn: ThS. Hạc Văn Vinh BS. Nguyễn Văn H uy
LÒI NÓI ĐẦU Cuỏn sách “P h ư ơ n g p h á p nghiên cứ u sứ c k h o ẻ c ô n g c ộ n g ” do một tập th ể các tác giả của Trường Đại học Y Hà Nội và Đại học Y khoa Thái Nguyên biên soạn, nhằm đáp ứng nhu cầu học tập, nghiên cứu của cán bộ, nghiên cứu sinh, sinh viên theo học tại các khoa, bộ môn Y học Dự phòng, Y tế Công cộng. N hữ ng kiến thức cơ bản và hiện đại của khoa học Sức khoẻ Công cộng cần được nắm vững và sử dụng trong học tập, giảng dạy và tiến hành các công trình nghiên cứu thuộc lĩnh vực nói trên. Đảy là một vấn đề cấp thiết hiện nay không chỉ trong ngành Y tế Công cộng, Y học D ự phòng mà còn cho nhiều ngành liên quan khác. Nội dung cuốn sách này bao gồm 21 bài với các nội dung cơ bản chủ yếu: Chân đoán, phân tích, xây cỉựng mục tiêu, các phương pháp và các chiến lược nghiên cứu, chọn m ẫu, cở m ẫu, các test thống kê cơ bản, thiết k ế công cụ, triển khai thu thập s ố liệu, phân tích, xử lý s ố liệu và trình bày kết quảy một sô phương pháp nghiên cứu định tính, thực hành giáo dục sức khoẻ, quản lý và đánh giá hoạt động, chương trình d ự án y tế cơ sở. Mong rằng cuốn sách sẽ đáp ứng được phần nào nhu cầu của bạn đọc. Lần đầu tiên phối hợp xuất bản trong thời gian hạn đ ịnh, chắc sẽ không tránh khỏi những thiếu sót, chúng tôi mong nhận được sự lượng thứ và góp ý của các bạn đọc trong và ngoài ngành đê lần in sau sẽ tốt hơn. Hà Nội - Thái Nguyên, ngày 15/ 12/ 2003 T/M các tác giả GS. TS. Đào N goe P h o n g 3
M ỤC LỤC 1 Một sô" khái niệm về nghiên cứu sức khoẻ cộng đồng. 2 Chẩn đoán cộng đồng, xác định vấn đề sức khoẻ và lựa chọn vấn đề sức khoẻ ưu tiên. 3 Phân tích và nêu vân đề. 4 Tham khảo tài liệu và thông tin sẵn có. 5 ■Ạ Hình th à n h mục tiêu nghiên cứu. 6 Xây dựng mục tiêu trong y tế tuyến xã. 7 Xác định các biến số và chỉ số trong nghiên cứu. 8 Các phương pháp nghiên cứu. 9 Chiến lược thiết kê nghiên cứu. 10 Thu thập và xử lý sô" liệu nghiên cứu. 11 Kê hoạch triển khai nghiên cứu và dự trù các nguồn lực. 12 Thiết kê một số công cụ thu thập số liệu. 13 Chọn mẫu trong nghiên cứu. 14 Cỡ mẫu trong nghiên cứu. 15 Sử dụng số liệu thống kê y tế. 16 Lựa chọn các test thống kê thích hợp trong phân tích số liệu nghiên cứu. 17 Một số phương pháp nghiên cứu định tính. 18 Thực hành giáo dục sức khoẻ tại cộng đồng. 19 Quản lý các hoạt động của Chương trình - Dự án y tế tại tuyến xã. 20 Đánh giá hoạt động y t ế cơ sở. 21 Phương pháp tiến hành và viết luận án chuyên ngành y tê công cộng.
Bài 1 MỘT ■ SỐ KHÁI NIỆM ■ VỂ NGHIÊN cứu SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG ■ 1. NGHIÊN CỨU 1.1. Đ ịn h nghĩa Thu thập một cách hệ thống, phân tích và giải thích kết quả để trả lời một câu hỏi hay giải quyết một vấn để. 1.2. Đ ăc đ iểm - Nêu vấn đề một các rõ ràng - Kế hoạch nghiên cứu rõ ràng - Dựa trên các số liệu hiện có - Thu thập thông tin mói 1.3. Các loại n g h iê n cứu - Nghiên cứu cơ bản kiến thức và kỹ th u ậ t mới - Nghiên cứu ứng dụng: xác định vâ'n đề, thiết k ế và đánh giá các chương trình can thiệp. 2. SỨC KHỎE (HEALTH) Là tình trạn g thoải mái hoàn toàn về thể chất, tinh th ần và xã hội không phải chỉ là không có bệnh. 3. CỘNG ĐỔNG (COMMUNITY) Là một nhóm người được tổ chức th àn h một đơn vị. có chung một đặc trưng hay quyền lợi, hay môi quan tâm nào đó. Y t ế công cộng/sức khỏe cộng đồng (public health / co m m u n ity h ea lth ): Là một trong các cố gắng của toàn xã hội nhằm bảo vệ và n ân g cao sức khỏe của mọi người dân thông qua các ho ạt động tập thể hay xã hội. Nó là sự kết hợp các n g à n h khoa học. các kỹ n ăng và các quan niệm về sức khỏe hướng tới việc ơiữ gìn và n ân g cao sức khỏe của mọi người thông qua các hoạt động tập thể. Các chương tr ìn h n h ấ n m ạn h vào phòng bệnh và vào các n h u cầu sức khỏe của người dân. 7
4. KHÁI NIỆM VẾ NGHIÊN c ứ u HỆ THốNG Y TẾ (HEALTH SYSTEM REASEARCH) 4.1. Mục đích Nâng cao sức khỏe của cộng đồng thông qua việc nâng cao tính hiệu quả của hệ thống y tế, như là một phần của quá trình phát triển kinh tế xã hội. 4.2. Định nghĩa hệ th ố n g y tế * Các quan niệm (hiểu biết, lòng tin) về sứa khỏe và bệnh tậ t ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ y tế và các hành vi nâng cao sức khỏe. * Hệ thống tổ chức: + Cá nhân, gia đình và xã hội + Các dịch vụ V tế: Nhà nước, tư nhân + Các yếu tô' có liên quan tới sức khỏe: Nông nghiệp, giáo dục. nước và vệ sinh môi trường, giao thông và truyền thông. + Các tổ chức quốc tế. * Khung cảnh kinh tế, văn hoá, xã hội. 4.3. Đặc điểm n gh iên cứu hệ th ô n g y tê * Dựa trên vấn để * Hướng vào hành động * Phôi hợp nhiều lĩnh vực/ ngành. + Chính sách + Môi trường + Quản lý + Cộng đồng + Cá nhân và gia đình + Các dịch vụ * Phối hợp nhiều bộ môn/ kỹ thuật: Y học. Sinh học. Dịch tễ học. Khoa học môi trường. Quản lý. Khoa học hành vi, Kinh tế y tế... * Tham gia của cộng đồng: + Người lãnh đạo + Nhân viên y tế + Cộng đồng + Người nghiên cứu. * Cung cấp thông tin kịp thòi * Thiêt kê NC đơn giản, khả thi và nhanh 8
* Có tính hiệu quả - giá th àn h cao * Trình bày kết quả NC phù hợp với các đôì tượng: rõ ràng, trung thực, vạch ra k ế hoạch hành động (ưu nhược điểm) * Đánh giá NC: Dựa trên + Khả năng làm thay đổi đường lôi + Cải tiến dịch vụ y tế + Nâng cao sức khỏe 5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH XÂY D ự N G MỘT ĐỂ cư ơng n g h iê n cứu SỨC KHỎE CỘNG ĐỔNG Các câu hỏi Các bước thực hiện Những thành phẩn quan trọng trong từng bước Vấn để đãt ra là gi và tại - Xác định vấn đề sao cần phải nghiên cứu LƯA CHON, PHÂN TỈCH VÀ - Xếp ưu tién vấn đề nó. NÉU VẤN ĐỂ NGHIÊN cữ u - Phản tích A - Chứng minh Hiện đả có sẵn những - Những thông tin rút ra từ y văn THAM KHẢO TÀI LIỆU thông tin gi? và các nguồn tư liệu khác. T Tại sao tiến hành nghiên ± - Mục tiêu chung và mục tiêu cụ thể. cứu? Mong muốn đạt được HÌNH THÀNH MỤC TIÊU - Các già thiết. gì? NGHIỀN CỨU ▲ - Các biến số - c ẩ n thêm những sô liệu - Loại nghiên cứu gi để đạt được mục tiêu X - Các kỹ thuật thu thập số liệu. nghiên cứu? Làm thế nào PHƯƠNG PHÁP - Chọn mẳu để thu thập được những số NGHIÊN CỨU - Kế hoạch thu thập số liệu liêu đó. - KH xử lý và phản tích số liệu. - Vấn đề đạo đức trong NC. - Pre-test hay nghiên cứu thử. Ai sẽ làm gì? và vào thời - Nhản lực điểm nào? KÊ HOẠCH LAM VIỀC - Lịch phản bổ thời gian. Cấn những nguồn lực gì - Trang thiết bị hỗ trợ cho nghiên để tiến hành nghiên cứu? cứu tiền. Đả có những nguổn lực gi Làm thẻ nào để quản lý nghiên cứu? - Q uàn lý KẾ HOACH QUẢN LÝ NC VÀ Làm thế nào để chắc chắn - Theo dõi giám sát SỬ DUNG CÁC KẾT QUÀ rằng các kết quà nghiên cứu THU Đươc - Xác định những người có khả sẽ được sử dụng? nàng sử dụng các kết quà nghiên ▲ cứu. Làm thế nào để có thể giới i thiệu bản đề cương cùa TỐM TẮT ĐẾ CƯƠNG - Tóm tắt chủng ta tới các cơ quan có thẩm quyền củng như những nhà tài trợ. 9
Bài 2 CHẨN ĐOÁN CỘNG ĐỒNG, XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ s ứ c KHỎE VÀ LựA • CHỌN ■ VẤN ĐỂ sứ c KHỎE ưu TIÊN 1. KHÁI NIỆM VẤN ĐỂ SỨC KHỎE CỦA CỘNG Đ ổ N G Danh từ "cộng đồng" trong bài này được hiểu là một khu dân cư có nhiều đặc điểm vể kinh tế, văn hoá, xã hội, sức khỏe ... khá giông nhau.Theo ra n h giới hành chính thì cộng đồng có thể là một xã, một huyện hay một tỉnh... Chẩn đoán cộng đồng là tìm vấn đề sức khỏe của cộng đồng, nói cách khác là xác định các công việc y tế của một cộng đồng hiện còn tồn tại, đòi hỏi p h ả i được giải quyết sớm mà nguồn lực của cộng đồng cho phép giải quyết vấn để đó trong thời điểm hiện tại. Hiện nay, vẫn có hai cách hiểu về "vấn để sức khỏe" Cách thứ nhất: vấn đề sức khỏe được hiểu là tỉ lệ mắc hay chết của bệnh nào đó còn cao ở cộng đồng. Cách thứ hai: vấn để sức khỏe ở đây được hiểu là "công việc tồn tại trong y tế" có nghĩa là ngoài khái niệm theo cách thứ n h ấ t còn có tình trạ n g thiếu h ụ t hay tồn tại trong cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của ngành y tế. Đó là một công việc y tế còn tồn tại ở cộng đồng. Ví dụ: thiếu thuốc phòng và chữa bệnh; thiếu sự hợp tác giữa các ban, ngành, đoàn thể ở một cơ sở y tế; tỉ lệ dân sử dụng nước sạch thấp tại một cộng đồng... Trên thực tế vấn đề sức khỏe cần được hiểu như công việc tồn tại trong y tế. Vậy vấn đề sức khỏe là sự tồn tại trong công tác y tế, nổi cộm lên cấn được giải quyết sớm trong một cộng đông và xét về mọi m ặt thì cộng đồng có khả năng giải quyết được tồn tại đó (xem thêm bảng số 1). 2. TẠI SAO PHẢI XÁC ĐỊNH VAN để sức k hỏ e và v a n đ e sứ c k h ỏ e ƯU TIÊN Trữốc đây, theo phương thức quản lý chỉ đạo từ trên xuống, mọi hoạt động y tế đểu thực hiện theo chỉ tiêu kế hoạch được giao. Sở Y t ế thực hiện chỉ tiêu Bọ Ỹ tế đưa xuống. Trung tâm Y tế huyện thực hiện chỉ tiêu của sở. Trạm y tế xã thực hiện chỉ tiêu của Trung tâm Y tế huyện. Chính vì vậy nên tạo ta tâm lý th ụ động. Khi thực hiện theo kê hoạch trên giao, cơ sở y tê tuyến dưối ít khi nghĩ tới cần phải xác định xem có thực là đang tồn tại những vấn đê đó tại cộng đồng của mình không. Những vân đề thực tê tồn tại ở địa phương mình là gì. Trong r ấ t 10
nhiều tồn tại, những tồn tại nào thực sự cần thiết phải can thiệp và có khả năng giải quyết, cũng như giải quyết rồi thì sẽ có khả năng duy trì. Như vậy, nếu không xác định các vấn để sức khỏe, sẽ có các quyết định không đúng đắn, làm lãng phí các nguồn lực. ở mỗi địa phương, có rấ t nhiều vấn đề sức khỏe tồn tại. Do nguồn lực luôn có hạn nên không một cộng đồng nào có đủ khả năng để giải quyết cùng một lúc tấ t cả các vấn đề tồn tại trong y tế. Do đó người quản lý phải cân nhắc, sắp xếp các vấn đề tồn tại theo thứ tự ưu tiên giải quyết. 3. XÁC ĐỊNH VẤN ĐỂ sức khỏe (VĐSK) 3.1. Xác đ ịn h VĐSK b ằ n g kỹ th u ậ t D elph i Một nhóm người được coi là hiểu biết vấn đề liên quan ngồi cùng nhau bàn bạc, thông n h ấ t với n hau để xác định xem hiện nay ở địa phương mình đang, có những vấn đề sức khỏe gì. Đây là cách làm mang nặng tính chủ quan. Trong kỹ th u ậ t này, có thể không sử dụng hoặc có sử dụng đến các số liệu thông tin của báo cáo để xác định vấn đề sức khỏe, nên dẫn đến không cân nhắc hết xem công việc đó thực sự là "vấn đề" hay không. 3.2. Xác đ ịn h VĐSK dựa trên gán h n ặ n g b ện h tật Đây là phương pháp hoàn toàn dựa vào các số liệu của báo cáo. Phương pháp này có sử dụng thông tin song lại thiếu phân tích định tính. Ví dụ: Tỷ lệ bệnh giun trong một xã nông nghiệp là rấ t phổ biến, nếu chỉ nhìn vào tỷ lệ nhiễm giun mà coi đó là vấn đề sức khỏe thì chưa hợp lý vì trong điều kiện sản x uất nông nghiệp, cũng như thiếu hô' xí hợp vệ sinh và khó khăn kinh tế như hiện nay, r ấ t khó can thiệp để hạ thấp tỷ lệ nhiễm giun. Trong phương pháp này, các nhà quản lý đưa ra một số tiêu chuẩn để lựa chọn VĐSK. Mỗi tiêu chuẩn được cân nhắc theo một thang điểm, lần lượt cho từng việc hay công việc y t ế (bảng 2.1). B ả n g 2. 1. Xác định vấn đề sức khỏe. Tiêu chuẩn Chấm điểm các việc, công việc y tế để xác định vấn đề sức khỏe Hố xí chưa Sốt rét Tiêu chảy ... hợp vệ sinh TE < 5 tuổi 1. Các chỉ số biểu hiện vấn đề ấy đã vượt quá mức binh thường. 2. Cộng đổng đã biết tên của vấn đề đó và có phản ứng rõ ràng. 3. Đã có dự kiến hành động của nhiều ban ngành đoàn thể. 4. Ngoài số CBYT, trong cộng đồng đã có một nhóm người khá thông thạo về vấn đề đó. 11
Trong tiêu chuẩn 1: xác định mức bình thường của công việc y tê nào đó trong xã là rất khó. Thông thường ta dựa vào các cơ sở sau: 1. Dựa vào các chỉ số của vấn đề sức khỏe đó của xã mình các năm trước để xem có xu hướng tảng lên, giảm đi, hay duy trì (xem lại bài: thông tin và quản lý thông tin y tể). 2 Dựa vào chỉ số của vấn đề sức khỏe đó tại các xã bên cạnh vào thời điểm hiện tại (tham khảo). 3. Dựa vào chỉ tiêu trên giao (tham khảo) 4. Đựa vào kế hoạch dài hạn của xã mình trước đây đã làm. 5. Họp nhóm hay đội lập k ế hoạch để cùng xác định chỉ số bình thường của xã dựa vào 4 yếu tố trên. Chú ý: Nếu một tố nào đó thiếu thông tin thì đựa vào các yếu tố còn lại để xác định m ứ c binh thường của xã mình. Thang điểm được tính đồng đều với cả 4 yếu tô' trong bảng 1 như sau: 3 điểm: rấ t rõ ràng, vượt nhiều 2 điểm: rõ ràng, vượt ít 1 điểm: có thể, không rõ lắm 0 điểm: không rõ, không có. Cộng điểm của 4 yếu tố trên, nếu: Từ 9 - 12 điểm: có vấn đề sức khỏe ấy trong cộng đồng. Từ 8 điểm trở xuống: chưa rõ là VĐSK. Mỗi cột ở bảng 1 ta viết tên một công việc. Phải liệt kê h ết các công việc vào bảng này. Có khi tới 20 - 30 cột ứng vối 20 - 30 công việc. Giả dụ ta bỏ sót công việc "số rét" không liệt kê vào bảng, có thể dẫn đến sai lầm, vì biết đâu sau khi chấm điểm thì sốt rét lại có điểm cao hơn 9 và nó là VĐSK. Mỗi công việc (ở một cột) không nên quá to, hay quá nhỏ. Ví dụ: "vệ sinh môi trường" nếu được coi là một công việc thì quá to, sẽ khó cho viết k ế hoạch sau này. Cần tách nó thành các công việc bé hơn: hố" xí hợp vệ sinh, nước sạch, rác... Việc xác định vấn đề sức khỏe là vô vùng, thậm chí còn quan trọng hơn cả việc xác định vấn đề sức khỏe ưu tiên, vì xác định VĐSK là xác định việc gi cần làm tại một thời điểm. Giả dụ sốt rét là VĐSK tại một xã, cần phải được giải quyết trong năm nay, xong ta lại không làm mà đi giải quyết bệnh giun (không phải là vấn đề sức khỏe) thì th ậ t là sai lầm, có thể làm cho sốt ré t trầm trọng hơn dân tới tỷ lệ mắc và chết nhiều hơn và thiệt hại nhiều hơn có với bệnh giun không được giải quyết. 4. XÁC ĐỊNH VẤN ĐỂ sứ c k h ỏ e ư u t iê n Sau khi xác định các vấn đề sức khỏe. Lúc này chúng ta phải lựa chọn ưu tiên, vì không thể giải quyết mọi vấn đề sức khỏe cùng một lúc được. 12
4.1. Dựa trên bản g tiêu ch u ẩ n th ô n g thường Ta sử dụng một bảng điểm và cân nhắc từng tiêu chuẩn. B ả n g 2.2. Bảng chọn V Đ SK ưu tiên. Tiêu chuẩn Chấm điểm cho các VĐSK để xác định vấn đề sức khỏe ƯU tiên VĐSK 1 VĐSK 2 ... 1. Mức độ phổ biến của vấn đề (nhiều người mắc hoặc liên quan) 2. Gây tác hại lớn (tử vong, tổn hại, kinh tế, xã hội...) 3. ảnh hường đến lớp người có khó khăn (nghèo, khổ, mù chữ...) 4. Đã có kỹ thuật, phương tiện giải quyết 5. Kinh phí chấp nhận được 6. Cộng đồng sẩn sàng tham gia giải quyết Cộng Châm điểm từng yếu tố theo thang điểm từ 0 - 3 như khi xác định vấn để sức khỏe. Cộng dồn điểm của từng vấn đề sức khỏe, xét giải quyết ưu tiên từ vấn đề sức khỏe có điểm cao đến thâp. Chú ý: Tiêu chuẩn 1 ở bảng 2.2 này được chấm giống như tiêu chuẩn 1 của bảng 2.1; và tiêu chuẩn 6 ở bảng này phải chấm giống như tiêu chuẩn 2, 3, 4 của bảng 2.1 . Mọi cân nhắc trên đều thực hiện bởi đội lập k ế hoạch. 4.2. Dựa trên hệ th ô n g phân loại ưu tiên cơ bản (BPRS: B asic P riority R a tin g System ). Đây là cách xác định vấn để sức khỏe ưu tiên có cơ sở khoa học, song là kỹ th u ậ t khó. 5. BÀI TẬP 1. Trạm Y t ế xã A gửi cho Trung tâm Y tế huyện bản báo cáo xác định vấn đề sức khỏe của xã mình, nguyên văn như sau: 13
Bảng chọn vấn đề sức khỏe ờ xã A năm 2001. Tiêu chuẩn Chấm điểm Sốt rét Tiêu chảy Vệ sinh môi TE < 5 tuổi trường 1. Chỉ số đó đã vượt quá mức bình thường 3 2 3 2. Cộng đổng đã biết tên vấn đề đó và có 1 3 2 phản ứng rõ ràng 3. Các ban, ngành, đoàn thể đâ dự kiến giải 2 1 3 quyết vấn đề đó 4. Ngoài CBYT, cộng đống đã có nhiều người 3 2 3 khác thông thạo vấn đề đó Cộng 9 8 11 Kết luận: VĐSK của xã A trong năm nay là sốt rét và vệ sinh môi trường. Hây cho nhận xét về bản chọn VĐSK trên của trạm V t ế xã A. 2. Tỷ lệ phụ nữ có thai được tiêm AT của xã N là 56% vào th án g 12/1998. Chi tiêu của Trung tâm y tế giao cho xã là 56,2% vào cuối năm 1998. Biết rằng thời điểm 12/1998 bôn xã tiếp giáp vối xã N (các điều kiện khác na ná với xã X) co tỷ lệ trên như sau: K: 61% X: 62,9% T: 55% Q: 60% Anh chị cho biết tỷ lệ phụ nữ có thai được tiêm AT của xã N th á n g 12/1998 có vượt quá mức bình thường chưa, chấm mấy điểm (thang điểm: 0; 1; 2: 3)? 3. Tại xã Phù Ninh, ông Trưởng Trạm Y t ế xác định được 20 công tác y tế. Song chỉ quyết định đưa lõ công tác y t ế vào bảng chấm điểm để lựa chọn VĐSK. 5 công tác y tê còn lại, theo ý kiến ông, thì không đáng quan tâm nên bỏ qua. Anh (chị) cho ý kiến về việc làm trên của Trưởng Trạm Y tế Phù Ninh. 4. Trưởng Trạm Y tê xã M xác định các công việc y t ế sau: Phòng sốt rét, phòng chông tiêu chảy trẻ em dưới 5 tuổi, tiêm chủng, suy dinh dưỡng trẻ em dưới õ tuổi, vệ sinh môi trường, kế hoạch hoá gia đình. Anh (chị) cho biêt công việc y tê nào có phạm vi quá rộng và vì sao? H ãy xác định lại công việc y tê đó cho "nhỏ vừa phải". 5. Anh, chị hãy xác định 4 vấ đề sức khỏe tại địa phương anh chị và xếp loai ưu tiên. 14
6. GIẢI B à i 1. 1. Không cho thông tin số liệu, nên chưa thê tin vào điểm chấm ở bảng. 2. Chấm điểm có thể chưa lôgic vì thường thì tiêu chuẩn sô" 1 có điểm thấp các tiêu chuẩn còn lại cũng thấp. 3. Thiếu nhiều công việc y tế chưa đưa vào bảng để chấm, nên dễ bỏ sót VĐSK. 4. KHHGĐ, vệ sinh môi trường là việc quá lớn. cần tách th àn h nhỏ hơn. 5. Đối tượng chưa rõ ràng. 6. Chưa xác định mức bình thường. B à i 2. Xác định mức bình thường của xã N phải căn cứ vào tình hình (mắc, chết, làm được...) của xã N, chỉ tiêu của toàn huyện và các xã lân cận. Mức bình thường (có th ể được tính) = các chỉ số trên cộng lại chia trung bình: = [56% + 56,2% + 61% + 62,9% + 55% + 60%]: 6 = 58,5%. Nếu dựa theo th an g điểm 0 -» 3 thì có thể chấm điểm 1. B à i 3. Việc làm đó là sai. Phải đưa các công tác y tế vào bảng chấm vấn đê sức khỏe. Không đưa vào chấm điểm và chỉ dựa vào cảm tính, rấ t dễ sai. B à i 4. Xác định công việc y tế quá rộng: tiêm chủng, vệ sinh môi trường, kê hoạch hoá gia đình. Xác định công việc y tế nhỏ vừa phải: * Tiêm chủng: có thể chia th àn h các công việc y tế nhỏ sau: - Tiêm AT cho phụ nữ có thai. - Tiêm chửng trẻ em dưới 1 tuổi... * Vệ sinh môi trường: có thể chia nhỏ: - Hô' xí hợp vệ sinh. - Nưốc sạch. - Thuốc tr ừ sâu. - Rác. - Nước thải... * Kế hoạch hoá gia đình: có thể chia nhỏ: - Đẻ con thứ 3. 4 ... - Vòng tr á n h thai. - Biện pháp trá n h thai ở nam giới. 15
Bài 3 PHÂN TÍCH VÀ NÊU VẤN ĐỂ 1. PHÂN TÍCH VẤN ĐỂ Trong NCSKCĐ, nghiên cứu viên thường được yêu cầu thực hiện việc nghiên cứu những vấn để mà họ không quen thuộc từ trước. Trong khi đó. các nhà quản lý nhân viên y tế hay những thành viên của cộng đồng có thể đã khá quen thuộc với những vấn để đó. Tuy vậy rấ t có thể họ cũng chưa khi nào để ý một cách nghiêm túc tới những khía cạnh khác nhau của vấn đề. Một quy trình phân tích vấn đề có hệ thống được thực hiện bởi sự hợp tác chặt chẽ giữa các nhà nghiên cứu, can bộ y tế, các nhà quản lý và đại diện của cộng đồng là một bước hết sức quan trọng trong việc thiết k ế nghiên cứu bởi vì nó: 1. Làm cho các thành viên có liên quan cũng đóng góp sự hiểu biết về vấn đề. 2. Làm rõ các vấn đề nghiên cứu và các yếu tố có thể tác động tới vấn để đó. 3. Tạo điểu kiện dễ dàng cho việc đưa ra các quyết định liên quan tới trọng tâm và phạm vi của nghiên cứu. Ghi chú: Trong bôi cảnh của một cuộc hội thảo, có thể không th u thập được tấ t cả những ý kiến đóng góp của những người có liên quan. Ý kiến của những người không tham gia (ví dụ như cán bộ y tê địa phương, lãnh đạo cộng đồng) cần phải được thu thập và bổ sung ngay lập tức sau hội thảo, trước khi hoàn th à n h để cương nghiên cứu. Các bước phân tích vấn đề Bước 1: Làm rõ q u an đ iểm của các n h à q u ả n lý, c á c cá n bộ y tế, và những nhà n gh iên cứu về vấn đề n g h iê n cứu Những vấn để được quan tâm trong hệ thông chăm sóc sức khỏe thường được các nhà quản lý và nhân viên y tế diễn tả bằng những t h u ậ t ngữ rộng và mơ hồ. ví dụ như: "Việc chăm sóc các bệnh nhân đái đường cần được xem xét lại" "Cần phải đánh giá những dịch vụ điều trị ngoại trú" "Cần phải điều tra việc chuyển bệnh n h â n vượt tuyến từ các tuyến dưới" Trong các cuộc hội thảo đầu tiên với những nhà quản lý và cán bộ y tê có liên quan đên phạm vi vấn để. hãy làm rõ các vấn đề đó bằng cách liệt kê ra tấ t cả các vấn đê cần quan tâm đúng như cách họ quan niệm. Hãy nhớ rằng một vấn đê nây sinh khi có sự khác biệt giữa "những gì hiện có" và những gì cân phải có hay 16
nên có" (xem bài 2). Vì vậy những vấn đề mà ta cảm nhận cần phải được diễn đạt th àn h từ ngữ sao cho có thể nêu bật được sự khác biệt này. Ví dụ, các nhà quản lý y tế và nhân viên y tế có thể thống nhất rằng môi quan tâm chung "việc chăm sóc các bệnh nhân đái đường cần được xem xét lại" bao gồm các vấn đề sau đây: Bệnh nhân đái đường cũng như họ hàng của họ. + Cho việc theo dõi chăm sóc dài hạn. + Tần số nhập viện lại của các bệnh nhân đái tháo đường quá cao. + Việc điều trị các biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường không phù hợp. + Tỷ lệ biến chứng của bệnh đái tháo đường cao. + Sự tu â n th ủ không tô’t quy trình điểu trị của các bệnh nhân. v.v... Bước 2: Cụ t h ể và mô tả vân để trọn g tâm sâu hơn nữa Tới đây bạn cần xác định vấn đề chính (hay vấn đề trọng tâm) và lượng hoá nó. Khi xét đến những ví dụ được trình bày ở bước 1 trên đây, bạn có thể quyết định rằng vấn đề chính ở đây bao gồm: + Tỷ lệ tái nhập viện cao của các bệnh nhân đái tháo đưòng (sự khác biệt giữa những g ì hiện có và những gì nên có trong các dịch vụ y tể). + Tỷ lệ biến chứng của bệnh đái tháo đường cao (sự khác biệt giữa những g ì hiện có và những gì nên có trong tình trạng sức khỏe của bệnh nhân); Bạn nên cô’ gắng mô tả vấn để chi tiết hơn: + Bản chất của vấn để; sự khác biệt của "những gì hiện có" với những gì bạn mong muôn trong hoàn cảnh này, liên quan đến vấn đề tái nhập viện và/ hoặc các biến chứng. + S ự phản bô'của vấn đề - ai là người bị tác động, khi nàp và ở đâu; và + Tầm cở và độ tập trung của vấn để - nó có lan rộng, nó trầm trọng như thế nào. hậu quả của nó là gì (chẳng hạn như tàn phế, tử vong, hay lãng phí nguồn lực). Bước 3: P h â n tíc h v â n để Sau khi xác định xong vấn để trọng tâm, bạn cần: + Xác định các yếu tô' ảnh hưởng tới vấn đề đó + Làm rõ môĩ quan hệ giữa vấn để và các yếu tô' ảnh hưởng Ta nên biểu diễn trực quan những mối quan hệ qua lại này dưới dạng một sơ đồ. Các nguyên lý cơ bản của việc xây dựng các sơ đồ kiểu này được minh hoạ dưối đây. OẠI H Ọ C TMÁl N G U i Ỉ H TRƯNG TẲM HỌC LIỆU 17
H ìn h 3.1. Các thành phần của sơ đồ phân tích vấn đề. Các yếu tố và các vấn đề đã biết góp phần tạo nên những vấn đề được đặt trong hình tròn. Các mối liên hệ giữa chúng được biểu thị bằng những mũi tên một chiều (cho mối quan hệ nhân quả) hay hai chiều (cho quan hệ tương hô). Vấn đề chính quy hay vấn để trọng tâm có thể được nhấn m ạnh bằng cách vẽ khoanh hai vòng tròn xung quanh. Việc phân tích vấn đề bao gồm một số bước nhỏ sau: Bước 3.1. H ã y viế t vấ n đ ề tr ọ n g tâ m (n h ư đ ã được x á c đ ịn h ở bước 2) vào giữ a b ả n g h a y m ột tờ g i ấ y in. Buớc 3.2. Thảo lu ậ n d ể p h á t hiện các yếu t ố h a y n g u yê n n h ả n có thê ảnh hưởng tới vấ n đề. Lưu ý những quan điểm của các nhà quản lý, cán bộ y t ế và các nhà nghiên cứu trong bước 1 đều phải được đưa vào sơ đồ này. Hãy thảo luận về những mối quan hệ giữa vấn đề trọng tâm và các yếu tố khác nhau. Nếu muốn, học viên có thể sử dụng những m ảnh giấy rời và viết lên đó các yếu tố góp phần tạo nên vấn đề. Sau đó bạn có thể dùng ghim hay băng dính gắn các mảnh giấy đó lên bảng hay lên tò giấy to xung quanh vấn đề trọng tâm. Làm sao để có thể dễ dàng di chuyển, sửa đổi và loại bỏ các m ảnh giấy đó khi cần thiết trong quá trình xây dựng sơ đồ. Bước 3.3. C ố g ắ n g g ộ p c á c y ê u tô có liên q u a n với n h a u th à n h các nhóm lớn hơn và p h á t tr iể n b ả n n h á p cu ối c ù n g cho sơ đồ. Bưốc cuối cùng trong việc xây dựng sơ đồ sẽ giúp bạn không phóng đại quá đáng các yêu tô quan trọng, đồng thời giúp bạn dễ dàng xây dựng các công cụ thu thập số liệu một cách có hệ thống. Ví dụ: Với sơ đồ được sửa lại tập trung vào vấn đê "tỷ lệ bỏ trị cao" ở bệnh nhân lao, bạn có thể nhóm các yếu tố tác động th à n h 3 loại chính: + Các yếu tố văn hoá xã hội. + Các yêu tố liên quan tới dịch vụ y tế. + Các yêu tố liên quan đên bệnh tật. Đôi với ví dụ về bệnh nhân lao nói trên, ta có thể phân loại các yêu tô’ tác động tởi tình trạng bỏ trị của bệnh nhân th àn h 3nhóm chính như sau: 18