Kết quả bước đầu mổ TOT (Trans Obturator Tape) ít xâm lấn điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU MỔ TOT (TRANS OBTURATOR TAPE)<br /> ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT KHI GẮNG SỨC<br /> Nguyễn Đình Xướng*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Đặt vấn đề: Tiểu không kiểm soát khi gắng sức thường gặp ở nữ giới lớn tuổi. Việc điều trị đã có nhiều tiến<br /> bộ từ sau ý tưởng đặt giá đỡ niệu đạo của Goebell Stoeckel và Frangenheim. Với xu hướng đó, chúng tôi cải tiến<br /> kỹ thuật mổ đặt lưới nâng niệu đạo xuyên lỗ bịt (TOT) bằng kỹ thuật ít xâm lấn và đánh giá kết quả bước đầu.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả bước đầu phương pháp mổ TOT cải tiến ít xâm lấn trong điều trị<br /> tiểu không kiểm soát khi gắng sức.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp tiến cứu mổ tả các ca lâm sàng.<br /> Kết quả: 14 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chí nhận bệnh được phẫu thuật theo phương pháp TOT cải biên ít<br /> xâm lấn từ tháng 6 năm 2012 đến tháng 10 năm 2015 cho kết quả như sau: thời gian mổ trung bình là 32 phút,<br /> lượng máu mất trung bình là 14ml. Kết quả theo dõi sau mổ có 14 bệnh nhân theo dõi sau 1 tháng, 12 bệnh nhân<br /> theo dõi sau 1 năm và 5 bệnh nhân theo dõi sau 2 năm. Tất cả các bệnh nhân theo dõi đều cho kết quả tốt nghĩa là<br /> không còn són tiểu khi gắng sức.<br /> Kết luận: Đây là phương pháp hiệu quả, an toàn và dễ thực hiện có thể áp dụng ở nhiều cơ sở y tế.<br /> Từ khóa: TOT, ít xâm lấn.<br /> ABSTRACT<br /> EARLY EVALUATION OF TOT (TRANS OBTURATOR TAPE) MINI – INVASIVE OPERATION IN<br /> TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE<br /> Nguyen Dinh Xuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 3 - 2016: 122 - 127<br /> <br /> Background: Stress urinary incontinence is usually observed in old females. The treatment of this is<br /> improved after the idea of Goebell Stoeckel and Frangenheim of placing a support in middle urethre. In that trend,<br /> we ameliorate the TOT operation to the mini – invasive operation then evaluate the early results.<br /> Objectives: Evaluate the early outcomes of TOT mini – invasive operation in treatment of stress urinary<br /> incontinence.<br /> Methods: Prospective, descriptive case series study.<br /> Results: 14 patients met the criteria were included in the study of TOT mini – invasive operation from June<br /> 2012 to October 2015 show that: The mean time operation was 32 minutes; the mean blood loss was 14ml. The<br /> outcomes of follow up: 14 patients were followed up for 1 month, 12 for 1 year and 5 for 2 year. All the patients<br /> (100%) have good result that mean the symptom of stress urinary incontinence is disappeared.<br /> Conclusion: This innovative operation was effective, safe, and easy to do and can apply in many hospitals.<br /> Key words: TOT, mini – invasive.<br /> ĐẶTVẤNĐỀ thuật điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức<br /> đã có nhiều cải tiến từ ý tưởng đặt giá đỡ dưới<br /> Tiểu không kiểm soát khi gắng sức thường<br /> niệu đạo của Goebell Stoeckel và Frangenheim:<br /> gặp ở nữ. Các phương pháp can thiệp phẫu Năm 1957, Pereyra mô tả kỹ thuật cố định bằng<br /> <br /> * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Đình Xướng; ĐT: 0908315754; Email: dinhxuong@yahoo.com<br /> 122 Chuyên Đề Niệu - Thận<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> kim, năm 1961 Burch mô tả kỹ thuật treo cổ bàng ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> quang và niệu đạo gần vào dây chằng Cooper<br /> Đối tượng<br /> qua trung gian là thành trước âm đạo(8), năm<br /> 1994 Ulmsten mô tả kỹ thuật TVT (Tension - free Những phụ nữ bị tiểu không kiểm soát khi<br /> Vaginal Tape), năm 2001 Delancey đưa ra lý gắng sức, không có sa bàng quang – âm đạo,<br /> thuyết võng và từ lý thuyết này Delorme công không có sa tử cung, không có ý định sinh con<br /> bố 40 trường hợp đặt giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt và đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> TOT (Trans – Obturator Tape)(3). Sau đó kỹ thuật Tất cả bệnh nhân được khám lâm sàng, đo<br /> TOT được phát triển ở hầu hết các châu lục trên áp lực đồ bàng quang để loại trừ các rối loạn đi<br /> thế giới. Tháng 6 năm 2014, Ford AA, Rogerson tiểu khác. Phân loại mức độ nặng của tiểu không<br /> L, Cody JD, Ogah J. thống kê trên mạng internet kiểm soát theo Stamey:<br /> thấy có 81 nghiên cứu trên 12.113 bệnh nhân Mức độ I: Són tiểu khi tăng áp lực ổ bụng<br /> được làm kỹ thuật TOT(1). Tháng 12 năm 2015 đột ngột (ho, hắt hơi hoặc cười lớn)<br /> Jurakova M, Huser M, Belkov I, Janku P, Mức độ II: Són tiểu khi có sự gắng sức ít như<br /> Hudecek R, Stourac P, Jarkovsky J, Ventruba P. đi bộ, đứng lên<br /> công bố kết quả nghiên cứu so sáng phương<br /> Mức độ III: Són tiểu ngay cả khi không có<br /> pháp TOT thông thường với phương pháp SIS<br /> hoạt động gì như khi đang nằm nghỉ trên<br /> (Single Incision Sling)(3) cho thấy kết quả tương<br /> giường.<br /> đương nhưng phương pháp SIS giảm có ý nghĩa<br /> thống kê tỉ lệ đau vùng bẹn sau mổ. Với khuynh Phương pháp nghiên cứu<br /> hướng can thiệp ít xâm lấn, từ tháng 6 năm 2012 Nghiên cứu tiến cứu mô tả các ca lâm sàng.<br /> chúng tôi áp dụng phương pháp mổ nâng niệu Bệnh nhân được theo dõi sau mổ: 1 tháng, 1<br /> đạo xuyên lỗ bịt (TOT) nhưng cải tiến ít xâm lấn năm và 2 năm<br /> hơn với 1 đường rạch khoảng 1,5cm thành trước<br /> Đánh giá kết quả theo 3 mức độ:<br /> âm đạo, đoạn giữa niệu đạo và không bóc tách<br /> Tốt: hết són tiểu<br /> giữa thành trước âm đạo và thành bàng quang.<br /> Cải thiện: Giảm mức độ nặng theo thang<br /> điểm Stamey<br /> Xấu: Không cải thiện độ nặng hoặc tăng độ<br /> Mô tả kỹ thuật<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Dùng dung dịch NaCl 0,9% tách thành trước âm đạo và thành bàng quang<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 123<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> Bệnh nhân được vô cảm bằng gây tê tủy<br /> sống hoặc tê tại chỗ với dung dịch Lidocain 2%,<br /> nằm với tư thế sản khoa.. Dùng 2 mối chỉ cố định<br /> 2 môi lớn vào nếp bẹn để mở rộng trường mổ.<br /> Đặt thông Foley niệu đạo. Dùng 1 Val âm đạo<br /> đưa vào âm đạo hạ thành sau âm đạo xuống.<br /> Lúc này thành trước âm đạo được bộc lộ. Dùng 1<br /> Allis kẹp giữ thành trước âm đạo cách lỗ niệu<br /> đạo khoảng 0,5cm. Dùng dung dịch Lidocain 2%<br /> hoặc dung dịch tiêm truyền NaCl 0,9% , có pha<br /> khoảng 0,1ml dung dịch Adrenalin 0,1% bóc<br /> tách thành trước âm đạo và thành bàng quang<br /> cho tới ngành ngồi mu.<br /> Dùng lưỡi dao số 11 (đầu lưỡi dao nhọn)<br /> rạch 2 đường nhỏ khoảng 0,5cm ngay nếp bẹn 2<br /> bên ngang mức âm vật. Sau đó dùng ngay dụng<br /> cụ xuyên lỗ bịt để xuyên qua lỗ bịt và tách giữa<br /> thành trước âm đạo và thành bàng quang theo<br /> hướng từ ngoài vào trong.<br /> Hình 2. Thành âm đạo đã được bơm bóc tách và<br /> rạch 1 đường khoảng 1,5cm<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Dùng dụng cụ xuyên lỗ bịt đồng thời tách giữa thành trước âm đạo và thành bàng quang.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 124 Chuyên Đề Niệu - Thận<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Sau khi kéo 2 đầu lưới nâng niệu đạo ra Gây tê tủy sống: 8 bệnh nhân<br /> qua 2 lỗ ở nếp bẹn thì điều chỉnh lưới bằng việc Thời gian mổ: (tình từ thời điểm bắt đầu<br /> đặt 1 kéo Metz Zambeau giữa tấm lưới và niệu tiêm thuốc tê – với gây tê tại chỗ – hoặc tiêm<br /> đạo theo kỹ thuật thông thường. Cắt 2 đầu lưới. dung dịch NaCl 0,9% tách thành trước âm đạo<br /> 2 vết rạch tại nếp bẹn không cần phải khâu. và thành bàng quang đến khi kết thúc mối chỉ<br /> Khâu lại thành trước âm đạo bằng 2 mối chỉ tiêu may thành trước âm đạo)<br /> 2/0. Đặt 1 gạc tẩm Betadine âm đạo và kết thúc Nhanh nhất là 20 phút<br /> cuộc mổ.<br /> Lâu nhất là 40 phút<br /> Trung bình 32 phút<br /> Lượng máu mất:<br /> Lượng máu mất từ 10 tới 20 ml, trung bình<br /> 14ml<br /> Tai biến và biến chứng trong và sau mổ<br /> Ghi nhận 2 trường hợp mạch lên 120<br /> lần/phút khi bơm bóc tách thành trước âm đạo<br /> và thành bàng quang – có thể do có pha<br /> Hình 4: Kéo Metz zambeau đặt giữa tấm lưới Adrenalin. Nhưng hiện tượng này giảm nhanh<br /> và niệu đạo để đảm bảo không bị căng kéo sau khoảng 5 phút<br /> (tension free) Không có trường hợp nào bị chảy máu hoặc<br /> tụ máu sau mổ<br /> KẾTQUẢ:<br /> Không có trường hợp nào bí tiểu phải nong<br /> Từ tháng 6 năm 2012 đến tháng 10 năm 2015<br /> hay đặt lại thông tiểu sau khi rút thông tiểu 1<br /> chúng tôi thực hiện kỹ thuật này cho 14 bệnh<br /> ngày sau mổ.<br /> nhân với kết quả như sau:<br /> Tất cả 14 bệnh nhân đều được rút thông<br /> Bảng 1: Tuổi, cân nặng, số lần sinh:<br /> tiểu và xuất viện 1 ngày sau mổ<br /> CAO NHẤT THẤP NHẤT TRUNG BÌNH<br /> TUỔI 74 33 51 Bảng 3: Đánh giá kết quả sau mổ:<br /> CÂN NẶNG 64 45 54 SAU 1 THÁNG SAU 1 NĂM SAU 2 NĂM<br /> SỐ LẦN SINH 9 1 2,6 TỐT 14 12 5<br /> CẢI THIỆN O 0 0<br /> - Trẻ nhất là 33 tuổi, cao nhất là 74 tuổi, trung<br /> XẤU O 0 0<br /> bình là 51 TỔNG 14 12 5<br /> - Cân nặng trung bình là 54 kg, nặng nhất là Cho đến thời điểm tháng 5 năm 2016 có 5<br /> 64 kg. Không có bệnh nhân béo phì bệnh nhân được theo dõi sau 2 năm, 12 bệnh<br /> - Người có số lần sinh nhiều nhất là 9 lần và nhân được theo dõi sau 1 năm và 14 bệnh nhân<br /> ít nhất là 1 lần. Đa số sinh 2 lần (10 bệnh nhân) được theo dõi sau 1 tháng. Không có bệnh nhân<br /> Bảng 2: Mức độ nặng của són tiểu theo phân độ nào ghi nhận bị són tiểu trở lại.<br /> của Stamey BÀNLUẬN<br /> ĐỘ I II III<br /> SỐ LƯỢNG 2 10 2 Về dân số nghiên cứu:<br /> TỈ LỆ 14 72 14 Tuổi trung bình của bệnh nhân là 51, độ<br /> Phương pháp vô cảm: tuổi này cũng phù hợp với y văn là có tới 50%<br /> Gây tê tại chỗ: 6 bệnh nhân nữ bệnh nhân ở nhà dưỡng lão bị tiểu không<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 125<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> kiểm soát, hoặc trong nghiên cứu của Robert chỉnh độ căng khó hơn do vậy đòi hỏi phẫu<br /> và cộng sự(7) trên 61 bệnh nhân có độ tuổi thuật viên phải có kinh nghiệm. Còn kỹ thuật<br /> trung bình là 58. TOT thì có thể xuyên qua lỗ bịt từ ngoài vào<br /> Cân nặng trung bình của bệnh nhân là 54kg, trong hoặc từ trong ra ngoài(6). Với kỹ thuật TOT<br /> bệnh nhân nặng nhất là 64kg. Như vậy trong lô thông thường do giữa thành trước âm đạo và<br /> nghiên cứu này không có bệnh nhân béo phì thành bàng quang đã được bóc tách tới ngành<br /> trong khi béo phì là một yếu tố nguy cơ của tiểu ngồi mu nên xuyên qua lỗ bịt từ trong ra ngoài<br /> không kiểm soát khi gắng sức(9). có thể thuận lợi hơn còn với kỹ thuật ít xâm lấn<br /> của chúng tôi nếu đi từ trong ra ngoài sẽ khó<br /> Số lần sinh và sinh theo đường tự nhiên<br /> khăn hơn vì mô không được cố định tốt. Nếu đi<br /> cũng là yết tố nguy cơ. Trong lô nghiên cứu của<br /> từ ngoài vào trong do phần thành trước âm đạo<br /> chúng tôi bệnh nhân có số lần sinh nhiều nhất là<br /> dính với ngành ngồi mu nên được cố định tốt do<br /> 9 lần trong đó 8 lần sinh theo đường tự nhiên.<br /> vậy tách để xuyên giữa thành trước âm đạo và<br /> Đa số sinh 2 lần (10 trường hợp).<br /> thành bàng quang thuận lợi hơn.<br /> Về phương pháp vô cảm:<br /> Về đánh giá kết quả sau mổ:<br /> Chúng tôi thảo luận với bệnh nhân về ưu<br /> Chúng tôi có 14 bệnh nhân được theo dõi sau<br /> nhược điểm của từng phương pháp vô cảm sau<br /> mổ 1 tháng, 12 bệnh nhân được theo dõi sau 1<br /> đó bệnh nhân lựa chọn. Số bệnh nhân lựa chọn<br /> năm và 5 bệnh nhân được theo dõi sau 5 năm.<br /> tê tại chỗ và tê tủy sống gần tương đương nhau<br /> Tất cá các bệnh nhân đều cho kết quả tốt nghĩa là<br /> (6 và 8 bệnh nhân). Không có bệnh nhân nào<br /> không còn són tiểu khi gắng sức. Tuy nhiên vì số<br /> chọn gây mê toàn thân. Chúng tôi nhận thấy cả 2<br /> bệnh nhân còn ít nên cần có thêm số lượng bệnh<br /> phương pháp vô cảm tê tại chỗ và tê tủy sống<br /> nhân để đánh giá được khách quan hơn.<br /> đều có thể đánh giá hiệu quả ngay trong lúc mổ<br /> bằng cách bơm vào bàng quang khoảng 200ml KẾTLUẬN<br /> dung dịch NaCl 0,9% sau đó nói bệnh nhân ho Qua kết quả bước đầu 14 bệnh nhân được<br /> để tăng áp lực ổ bụng và đánh giá xem nước tiểu mổ bằng phương pháp TOT ít xâm lấn điều trị<br /> còn són ra ngoài không để điều chỉnh độ căng tiểu không kiểm soát khi gắng sức cho thấy đây<br /> của lưới nâng niệu đạo. là phương pháp hiệu quả, an toàn và dễ thực<br /> Về thời gian mổ và lượng máu mất trong hiện có thể áp dụng ở nhiều cơ sở y tế.<br /> mổ: TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Thời gian mổ trung bình là 32 phút. Có 2 thời 1. Ford AA, Rogerson L, Cody JD, Ogah J. (2015). Mid-urethral<br /> điểm cần thận trọng là: 1. thời điểm tiêm bóc sling operations for stress urinary incontinence in women.<br /> Cochrane Database Syst Rev.Jul 1;7:CD006375. doi:<br /> tách thành trước âm đạo và thành bàng quang, 2. 10.1002/14651858.CD006375.pub3.<br /> thời điểm dùng dụng cụ xuyên qua lỗ bịt và tách 2. Franco AV, Lee F, Fynes MM. (2008). Is there an alternative to<br /> pad tests? Correlation of subjective variables of severity of<br /> luồn giữa thành trước âm đạo và thành bàng<br /> urinary loss to the 1-h pad test in women with stress urinary<br /> quang. Thì 1 tạo thuận lợi cho thì 2. incontinence. BJU int Aug 5, 102(5): 586 – 90.<br /> 3. Jurakova M, Huser M, Belkov I, Janku P, Hudecek R, Stourac<br /> Về kỹ thuật xuyên qua lỗ bịt từ trong ra P, Jarkovsky J, Ventruba P. (2015). Prospective randomized<br /> ngoài hay từ ngoài vào trong. comparison of the transobturator mid-urethral sling with the<br /> single-incision sling among women with stress urinary<br /> Theo chúng tôi thì tùy thuộc vào thói quen incontinence: 1-year follow-up study. Int Urogynecol J. 2015<br /> của từng phẫu thuật viên. Với kỹ thuật 1 đường Dec 2. 1 – 6.<br /> 4. Karantanis E, Fynes M, Moore KH, Stanton SL. (2004).<br /> rạch (Single Incision Sling) thì bắt buộc là từ Comparison of the ICIQ-SF and 24-hour pad test with other<br /> trong ra ngoài vì không xuyên qua lỗ bịt nhưng measures for evaluating the severity of urodynamic stress<br /> phương pháp này khi đã đặt lưới vào rồi thì điều incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. Mar-<br /> Apr;15(2):111-6<br /> <br /> <br /> <br /> 126 Chuyên Đề Niệu - Thận<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5. Mohamed A. F, John A. F, Chou Ph. L, Priya M. (2011). Single 8. Shlomo R, Nancy A, Saad J. (1992). Female Urology in: Patrick<br /> – incision mini – slings versus standart midurethral sling in C. W, Alan B. R, Thomas A. S, Darracott V. E. Cambell’s<br /> surgical management of female stress urinary incontinence: a Urology, vol 3 6th Edition, pp 2782 – 2850. W. B. Saunders<br /> meta – ananysis of effectiveness and complications. European Company, Philadelphia.<br /> Urology (6 0): 4 6 8 – 4 8 0 9. Yonguc T, Aydogdu O, Bozkurt IH, Degirmenci T, Gunlusoy<br /> 6. Ryu JG, Yu SH, Jeong SH, Yun BH, Yu HS, Kim SO, Kwon D. B, Sen V, Yarimoglu S. (2015). Do severe obese patients with<br /> (2014). Transobturator tape for female stress urinary stress urinary incontinence benefit from transobturator tape<br /> incontinence: preoperative valsalva leak point pressure is not procedure? 3-year surgical outcome. Can Urol Assoc J. Jul-<br /> related to cure rate or quality of life improvement. Korean J Aug;9(7-8): 546-50.<br /> Urol. Apr;55(4):265-9.<br /> 7. Robert D. M, Gretchen K. M, John R. M, (2009). Singlecenter.<br /> Retrospective study of the technique, safety, and 12 – month Ngày nhận bài báo: 15/04/2016<br /> efficacy of the MiniArcTM single – incision sling: a new<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/05/2016<br /> minimally invasive procedure for treatment of female SUI.<br /> Surgical technology intenational, February XVIII: 1 – 7. Ngày bài báo được đăng: 30/06/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 127<br />