NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA GLÔCÔM TÂN<br />
MẠCH<br />
TRẦN NGUYỆT THANH, NGUYỄN THU THUỶ<br />
<br />
Bệnh viện Mắt Trung ương<br />
TÓM TẮT<br />
Nghiên cứu trên 38 bệnh nhân glôcôm tân mạch được khám và điều trị tại Bệnh<br />
viện Mắt Trung ương từ tháng 10 năm 2002 đến hết tháng 9 năm 2003. Kết quả cho<br />
thấy:<br />
Glôcôm tân mạch phần lớn gặp ở các bệnh nhân trên 50 tuổi (57,9%) với các<br />
tổn thương trên lâm sàng rất nặng nề. 38 mắt (100%) có thị lực ĐNT1m, nhãn áp<br />
trung bình là 33,72mmHg. 38 mắt (100%) có tân mạch mống mắt trong đó 34 mắt<br />
(89,5%) có tân mạch ở mức độ 4, 4 mắt (10,5%) ở mức độ 3. 21 mắt (55,3%) có tân<br />
mạch ở góc tiền phòng với 17 mắt (81%) ở mức độ 4, 4 mắt (19%) ở mức độ 3. Xuất<br />
huyết, xuất tiết trên võng mạc gặp ở 15 mắt (39,5%), tân mạch võng mạc gặp ở 2 mắt<br />
(5,3%), tân mạch đĩa thị gặp ở 3 mắt (7,9%).<br />
Các nguyên nhân tại mắt gây nên glôcôm tân mạch: tắc TMTTVM (44,7%), bệnh<br />
võng mạc đái tháo đường (23,7%), bong võng mạc (10,5%), viêm màng bồ đào (7,9%) và<br />
một số nguyên nhân khác như glôcôm góc mở nguyên phát giai đoạn cuối (10,5%), u hắc<br />
mạc (2,6%), tắc ĐMTTVM (2,6%). 97,4% trong số các nguyên nhân trên liên quan đến<br />
bệnh võng mạc thiếu máu. 26,3% glôcôm tân mạch gặp ở bệnh nhân cao huyết áp, 15,8%<br />
gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, cao huyết áp kết hợp với đái tháo đường là 10,5%, cao<br />
huyết áp kết hợp bệnh tim mạch là 13,2%.<br />
<br />
Glôcôm tân mạch là một bệnh rất<br />
nặng nề về mặt chức năng cũng như<br />
<br />
Ở Việt Nam những năm gần đây<br />
kinh tế phát triển kèm theo nó là số các<br />
<br />
phương pháp điều trị. Nó thường là hậu<br />
quả của một số bệnh tại mắt và toàn thân.<br />
<br />
bệnh nhân tim mạch, huyết áp, đái tháo<br />
đường tăng lên nhiều kéo theo số lượng<br />
<br />
Nắm được một số các nguyên nhân gây<br />
bệnh chủ yếu cũng như các đặc điểm lâm<br />
<br />
bệnh nhân glôcôm tân mạch cũng tăng<br />
lên. Để góp phần nghiên cứu thêm về<br />
<br />
sàng của bệnh từ đó điều trị một cách triệt<br />
để các nguyên nhân, điều trị bệnh ngay ở<br />
<br />
phần bệnh học của glôcôm tân mạch,<br />
chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu<br />
<br />
các giai đoạn sớm để có thể giảm một<br />
cách đáng kể biến chứng đáng sợ này.<br />
<br />
đặc điểm lâm sàng của glôcôm tân<br />
mạch với mục tiêu nghiên cứu đặc điểm<br />
<br />
15<br />
<br />
lâm sàng của glôcôm tân mạch và tìm<br />
hiểu một số nguyên nhân của glôcôm tân<br />
mạch.<br />
<br />
Phương pháp tiến hành:<br />
*<br />
Đo thị lực, thị trường, đo nhãn<br />
bằng nhãn áp kế Maclakov với quả cân<br />
10g.<br />
*<br />
Khám mắt: đánh giá tình trạng<br />
giác mạc, tiền phòng. Đánh giá mức độ<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
1.<br />
Đối tượng:<br />
Là tất cả bệnh nhân đến khám và<br />
điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương<br />
được chẩn đoán là glôcôm tân mạch từ<br />
tháng 10 năm 2002 đến hết tháng 9 năm<br />
<br />
tân mạch mống mắt, tân mạch góc tiền<br />
phòng theo cách phân loại của Weiss và<br />
Glod năm 1978. Xác định các tổn thương<br />
ở dịch kính, võng mạc: xuất huyết, xuất<br />
<br />
2003.<br />
<br />
tiết trên võng mạc, tình trạng đĩa thị<br />
giác…<br />
*<br />
Chụp huỳnh quang để phát hiện<br />
tân mạch võng mạc, tân mạch gai thị,<br />
<br />
Tiêu chuẩn chọn lựa:<br />
<br />
Glôcôm tân mạch sau một số bệnh<br />
tại mắt và toàn thân như: Tắc ĐMTTVM,<br />
tắc TMTTVM, bệnh võng mạc tiểu<br />
đường, bong võng mạc, u hắc mạc, viêm<br />
<br />
tình trạng thiếu máu võng mạc.<br />
*<br />
Khám toàn thân kết hợp khai thác<br />
tiền sử để phát hiện các bệnh toàn thân<br />
kết hợp như cao huyết áp, đái tháo<br />
<br />
màng bồ đào giai đoạn cuối …<br />
<br />
đường, tim mạch…, các trường hợp chấn<br />
thương có thông động mạch cảnh xoang<br />
hang…<br />
<br />
<br />
Glôcôm góc mở giai đoạn cuối có<br />
tân mạch mống mắt.<br />
Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
<br />
Các bệnh nhân có tân mạch mống<br />
mắt nhưng không có tăng nhãn áp và<br />
không liên quan đến bệnh võng mạc<br />
thiếu máu.<br />
<br />
1.<br />
*<br />
tuổi<br />
<br />
<br />
Các bệnh nhân già yếu, hoặc yếu<br />
tố toàn thân không cho phép tham gia<br />
nghiên cứu: mắc bệnh tâm thần, những<br />
bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên<br />
cứu.<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
Đặc điểm bệnh nhân:<br />
Tuổi: Tuổi trung bình là 56,59<br />
<br />
*<br />
1m.<br />
<br />
Thị lực: 100% mắt có thị lực ĐNT<br />
<br />
*<br />
áp<br />
<br />
Nhãn áp: 65,8% số mắt có nhãn<br />
>32mmHg. Nhãn áp TB là<br />
<br />
33.72mmHg<br />
*<br />
Thị trường: Do thị lực mắt quá<br />
<br />
2.<br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu:<br />
Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến<br />
cứu không có nhóm đối chứng<br />
Cỡ mẫu N = 38<br />
<br />
kém nên chúng tôi chỉ có thể đánh giá sơ<br />
bộ thị trường bằng hướng ánh sáng. Có<br />
76,1% còn nhận biết được hướng ánh<br />
<br />
15<br />
<br />
sáng hoặc BBT ở phía thái dương, số còn<br />
<br />
lại không xác định được hướng ánh sáng.<br />
<br />
2.<br />
<br />
Đặc điểm lâm sàng của glôcôm tân mạch:<br />
<br />
2.1<br />
<br />
Các hình thái tổn thương chủ yếu ở bán phần trước nhãn cầu:<br />
Bảng 1<br />
<br />
Các hình thái<br />
tổn thương<br />
<br />
Tân mạch<br />
mống mắt<br />
<br />
Tân mạch<br />
góc tiền phòng<br />
<br />
Xuất huyết<br />
tiền phòng<br />
<br />
Số mắt<br />
<br />
38<br />
<br />
21<br />
<br />
4<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
100%<br />
<br />
55,3%<br />
<br />
10,5%<br />
<br />
Bảng 2<br />
Mức độ tân mạch mống mắt<br />
<br />
Mức độ 1<br />
<br />
Mức độ 2<br />
<br />
Mức độ 3<br />
<br />
Mức độ 4<br />
<br />
Số mắt<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
4<br />
<br />
34<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
10,5%<br />
<br />
89,5%<br />
<br />
Bảng 3<br />
Mức độ tân mạch<br />
góc tiền phòng<br />
<br />
Mức độ 1<br />
<br />
Mức độ 2<br />
<br />
Mức độ 3<br />
<br />
Mức độ 4<br />
<br />
Số mắt<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
4<br />
<br />
17<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
19%<br />
<br />
81%<br />
<br />
100% số mắt có tân mạch mống<br />
mắt, trong đó 10,5% số mắt có tân mạch<br />
<br />
21 mắt soi được góc tiền phòng<br />
trong đó 81% có tân mạch ở mức độ 4,<br />
<br />
ở mức độ 3, số còn lại là ở mức độ 4.<br />
<br />
số còn lại ở mức độ 3.<br />
<br />
2.2.<br />
<br />
Các tổn thương chính trên võng mạc:<br />
Bảng 4<br />
<br />
Các hình thái tổn thương<br />
<br />
Số mắt<br />
<br />
Tỷ lệ%<br />
<br />
Xuất huyết võng mạc<br />
<br />
15<br />
<br />
39,5%<br />
<br />
Xuất tiết võng mạc<br />
<br />
15<br />
<br />
39,5%<br />
<br />
Tân mạch võng mạc<br />
<br />
2<br />
<br />
5,3%<br />
<br />
Tân mạch đĩa thị<br />
<br />
3<br />
<br />
7,9%<br />
<br />
Tân mạch võng mạc có 2 mắt chiếm 5,3%. Tân mạch đĩa thị có 3 mắt chiếm 7,9%.<br />
3. Các nguyên nhân của glôcôm tân mạch:<br />
<br />
15<br />
<br />
Bảng 5<br />
Các nguyên nhân<br />
<br />
Số mắt<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
Tắc TMTTVM<br />
<br />
16<br />
<br />
42,1%<br />
<br />
Đái tháo đường<br />
<br />
9<br />
<br />
23,7%<br />
<br />
Glôcôm góc mở nguyên phát giai đoạn cuối<br />
<br />
4<br />
<br />
10,5%<br />
<br />
Viêm màng bồ đào<br />
<br />
3<br />
<br />
7,9%<br />
<br />
Bong võng mạc<br />
<br />
4<br />
<br />
10,5%<br />
<br />
Tắc ĐMTTVM<br />
<br />
1<br />
<br />
2,6%<br />
<br />
U hắc mạc<br />
<br />
1<br />
<br />
2,6%<br />
<br />
Tổng số<br />
<br />
38<br />
<br />
100%<br />
<br />
*Nguyên nhân hay gặp nhất của<br />
<br />
*97,4% glôcôm tân mạch liên<br />
<br />
glôcôm tân mạch là tắc TMTTVM với<br />
16 mắt chiếm 42,1%, sau đó là đái tháo<br />
<br />
quan đến bệnh võng mạc thiếu máu, chỉ<br />
có 2,6% không liên quan đến bệnh võng<br />
<br />
đường với 9 mắt chiếm 23,7%.<br />
<br />
mạc thiếu máu.<br />
<br />
4.<br />
<br />
Mối liên quan giữa bệnh glôcôm tân mạch với bệnh toàn thân:<br />
Bảng 6<br />
Bệnh toàn thân<br />
<br />
Số mắt<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
Cao huyết áp<br />
<br />
10<br />
<br />
26,3%<br />
<br />
Cao huyết áp, tim mạch<br />
<br />
5<br />
<br />
13,2%<br />
<br />
Đái tháo đường<br />
<br />
6<br />
<br />
15,8%<br />
<br />
Đái tháo đường có cao huyết<br />
<br />
4<br />
<br />
10,5%<br />
<br />
Không có nguyên nhân<br />
<br />
13<br />
<br />
34,2%<br />
<br />
Tổng số<br />
<br />
38<br />
<br />
100%<br />
<br />
áp<br />
<br />
tuổi. Ở tuổi này bệnh nhân bắt đầu mắc<br />
một số bệnh toàn thân như cao huyết áp,<br />
xơ vữa động mạch, bệnh đái tháo<br />
đường… chính các bệnh này gây một số<br />
bệnh thiếu máu võng mạc như: Tắc<br />
TMTTVM, bệnh võng mạc đái tháo<br />
đường, tắc ĐMTTVM… nếu không được<br />
điều trị kịp thời sẽ gây glôcôm tân mạch.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Tuổi thường gặp của bệnh nhân<br />
glôcôm tân mạch là 50 tuổi chiếm<br />
57,9%, tuổi trung bình là 56,59 tuổi.<br />
Nhóm tác giả Brow.G.C và cộng sự<br />
nghiên cứu 278 bệnh nhân từ năm 1978<br />
đến năm 1981 có độ tuổi trung bình là<br />
61,5. Vậy độ tuổi thường gặp của bệnh<br />
nhân glôcôm tân mạch là khoảng trên 50<br />
<br />
15<br />
<br />
Thị lực bệnh nhân glôcôm tân<br />
mạch đều rất thấp, theo tiêu chuẩn của tổ<br />
chức y tế thế giới thì 100% số mắt trong<br />
nhóm nghiên cứu đều được coi là mù.<br />
Điều này có thể giải thích là do glôcôm<br />
tân mạch là một dạng glôcôm tắc nghẽn<br />
thứ phát, nó thường xảy ra sau một số<br />
bệnh tại mắt. Các bệnh này thường tiến<br />
triển trong thời gian dài nên chức năng<br />
thị giác đã bị tổn thương nặng nề. Khi<br />
biến chứng glôcôm tân mạch xảy ra chức<br />
năng thị giác lại tiếp tục bị phá huỷ do<br />
tình trạng nhãn áp tăng cao và kéo theo<br />
là thị trường cũng bị tổn thương trầm<br />
trọng.<br />
Tình trạng nhãn áp trong nhóm<br />
nghiên cứu rất cao, nhãn áp trung bình là<br />
33,72mmHg, số mắt có nhãn áp cao trên<br />
32mmHg chiếm 65,8%. Kết quả này<br />
cũng phù hợp với tác giả Chu Thị Vân<br />
(2002): 54,05% số mắt có nhãn áp cao<br />
trên 32mmHg. Như đã nêu ở trên glôcôm<br />
tân mạch là một dạng glôcôm thứ phát<br />
dạng tắc nghẽn mà nguyên nhân là do có<br />
sự tăng sinh màng xơ mạch, tân mạch ở<br />
góc tiền phòng và trên mống mắt. Góc<br />
tiền phòng dính rộng làm cản trở sự lưu<br />
thông thuỷ dịch qua vùng bè làm nhãn áp<br />
tăng rất cao.<br />
Tân mạch mống mắt có cả ở trên<br />
toàn bộ số mắt và trong số đó 4 mắt có<br />
tân mạch mống mắt ở mức độ 3, còn lại<br />
<br />
tân mạch góc ở mức độ 4 còn lại ở mức<br />
độ 3. Như vậy không có mắt nào được<br />
phát hiện sớm ở giai đoạn 1 và giai đoạn<br />
2. Ở các giai đoạn này nhãn áp tăng chưa<br />
cao hoặc đã cao nhưng không thường<br />
xuyên, góc mới dính một phần nếu được<br />
điều trị kịp thời bằng cách quang đông<br />
các vùng thiếu máu thì tân mạch sẽ tự<br />
thoái triển và nhãn áp sẽ trở về bình<br />
thường. Nếu chúng ta được đầu tư thêm<br />
về trang thiết bị kết hợp với việc theo dõi<br />
sát các bệnh nhân ở nhóm có nguy cơ<br />
cao thì chúng ta có thể phát hiện glôcôm<br />
tân mạch ở giai đoạn sớm và xử trí kịp<br />
thời .<br />
Trong nhóm nghiên cứu chỉ có 15<br />
mắt các môi trường còn tương đối trong<br />
suốt để soi đáy mắt và chụp mạch huỳnh<br />
quang. Tất cả các mắt đó đều có xuất<br />
huyết, xuất tiét trên võng mạc, có 2 mắt<br />
(5,3%) có tân mạch võng mạc, 3 mắt<br />
(7,9%) có tân mạch đĩa thị. Còn lại 23<br />
mắt do môi trường trong suốt vẩn đục<br />
nên không soi được đáy mắt. Theo tác<br />
giả Gaudric và Coscas G.C các mắt tắc<br />
TMTTVM có thể xuất hiện glôcôm tân<br />
mạch trước sau đó mới xuất hiện tân<br />
mạch võng mạc cho nên tỷ lệ tân mạch<br />
võng mạc và tân mạch đĩa thị trên những<br />
bệnh nhân này thấp. Ngược lại ở những<br />
<br />
ở mức độ 4. Tân mạch góc tiền phòng<br />
được phát hiện ở 21 mắt, còn lại 17 mắt<br />
do nhãn áp cao, môi trường trong suốt<br />
<br />
bệnh nhân đái tháo đường, tân mạch<br />
võng mạc và tân mạch đĩa thị thường<br />
xuất hiện trước một thời gian dài sau đó<br />
tân mạch mống mắt và tân mạch góc tiền<br />
<br />
phù nề, thoái hoá rìa giác mạc nên không<br />
soi được góc. Trong số đó có 17 mắt có<br />
<br />
phòng mới xuất hiện. Xuất huyết và xuất<br />
tiết là những hình ảnh đáy mắt thường<br />
<br />
15<br />
<br />