Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép ở bệnh nhân nhồi máu não ác tính

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ PHẪU THUẬT<br /> MỞ SỌ GIẢI P Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU N O ÁC T NH<br /> Lê Chi Viện*; Nguyễn Hoàng Ngọc*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá lâm sàng, kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép đối với bệnh nhân (BN) nhồi<br /> máu não (NMN) ác tính; tìm mối liên quan giữa tuổi, tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng ở thời<br /> điểm chỉ định phẫu thuật với tỷ lệ mRS 5 - 6 ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật. Đối tượng và<br /> phương pháp: nghiên cứu mô tả 26 BN NMN ác tính được phẫu thuật mở sọ giải ép tại Trung<br /> tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 5 - 2013 đến 3 - 2016, đánh giá điểm mRS sau<br /> phẫu thuật 6 tháng. Kết quả và kết luận: tuổi trung bình 54,9 ± 10,6, 34,6% BN > 60 tuổi. Tắc<br /> động mạch não giữa 38,5%, tắc động mạch cảnh trong 50%. Tỷ lệ tử vong nội viện 38,5%, tỷ lệ<br /> tử vong trong 6 tháng 42,3%. Đánh giá điểm mRS sau 6 tháng: mRS3: 24%; mRS4: 24%;<br /> mRS5: 8%; mRS6: 44%. Nhóm BN > 60 tuổi, thời điểm chỉ định phẫu thuật Glasgow ≤ 8, giãn<br /> đồng tử, đường giữa bị đẩy > 10 mm trên CT sọ có tỷ lệ mRS 5 - 6 cao hơn nhiều so với nhóm<br /> ≤ 60 tuổi, được mở “sớm hơn” (Glasgow > 8, chưa giãn đồng tử, đường giữa bị đẩy ≤ 10 mm).<br /> * Từ khóa: Nhồi máu não ác tính; Phẫu thuật mở sọ giải ép; Đặc điểm lâm sàng.<br /> <br /> Study on Clinical Outcomes of Decompressive Craniectomy in<br /> Patients with Malignant Cerebral Infarction<br /> Summary<br /> Objectives: To assess the outcomes of decompressive craniectomy in patients with<br /> malignant brain infarction. Subjects and methods: An observational study was conducted on 26<br /> patients with malignant cerebral infarction who had undergone decompressive craniectomy at<br /> Stroke Center, 108 Hospital from 2013, May to 2016, March. Results: Average age was 54.9 ±<br /> 10.6 years, 34.6% were ≥ 60 years of age. MCA occlusion was found in 38.5% and ICA<br /> occlusion explained for 50% of the cases. The mortality rate in the unadjusted treatment time<br /> and within 6 months accounted for 38.5% and 42.3%, respectively. mRS was evaluated after 6<br /> months’ follow-up: mRS3: 24%, mRS4: 24%, mRS5: 8%, mRS6: 44%. The rates of mRS 5 - 6 in<br /> patients with over 60 years old, Glasgow ≥ 8, dilated pupils, midline shift of > 10 mm were<br /> higher than that of the patients ≤ 60 years of age or have been “early” DC (Glasgow > 8, nomal<br /> pupil, midline shift of ≤ 10 mm).<br /> * Key words: Malignant cerebral infarction; Decompressive craniectomy; Clinical characteristics.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Nhồi máu não ác tính là NMN diện<br /> rộng thường do tắc các động mạch lớn,<br /> đặc biệt là động mạch não giữa và động<br /> mạch cảnh trong, tỷ lệ tử vong lên tới<br /> <br /> 80% khi điều trị nội khoa đơn thuần và để<br /> lại di chứng nặng nề ở những BN sống<br /> sót [4, 6]. Phẫu thuật mở sọ giải chèn ép<br /> (decompressive craniectomy - DC) được<br /> xem là hy vọng cuối cùng cho những BN này.<br /> <br /> * Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Chí Viện (chivien270685@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 29/09/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/10/2016<br /> <br /> 152<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> Các thử nghiệm lớn đa trung tâm<br /> DECIMAL, DESTINY và HAMLET cho<br /> thấy: mở sọ giải ép làm tăng tỷ lệ sống<br /> sót, nhưng không làm tăng tỷ lệ di chứng<br /> nặng [2, 3, 6, 7]. Tại Việt Nam, một số<br /> trung tâm đã tiến hành áp dụng phương<br /> pháp này. Tuy nhiên, số lượng BN còn ít,<br /> chưa có nhiều báo cáo về kết quả đạt<br /> được. Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện<br /> TWQĐ 108 phối hợp cùng Khoa Phẫu<br /> thuật Thần kinh áp dụng mở sọ giải ép<br /> trong điều trị NMN ác tính. Chúng tôi tiến<br /> hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết<br /> quả phương pháp mở sọ giải ch n ép ở<br /> BN NMN ác t nh.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> BN NMN ác tính được phẫu thuật mở<br /> sọ giải ép theo đường Question Mark tại<br /> Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108,<br /> thời gian từ tháng 5 - 2013 đến 3 - 2016.<br /> - Tiêu chuẩn chọn BN:<br /> + BN NMN ác tính do tắc động mạch<br /> não giữa (MCA - Middle Cerebral Artery)<br /> hoặc động mạch cảnh trong (ICA Internal Cerebral Artery), được phẫu thuật<br /> mở sọ giải ép. Kể cả BN tắc động mạch<br /> não giữa kết hợp tắc động mạch não<br /> trước (ACA) hoặc động mạch não sau<br /> (PCA).<br /> + BN được chẩn đoán đột quỵ não<br /> theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới<br /> (WHO, 1989), chẩn đoán xác định NMN<br /> và vùng chi phối động mạch não dựa vào<br /> CT-scanner hoặc MRI sọ não.<br /> + BN được chẩn đoán xác định vị trí<br /> động mạch tắc dựa vào CTA hoặc DSA<br /> sọ não.<br /> <br /> - Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> + BN NMN do co thắt mạch trên nền<br /> chảy máu dưới nhện.<br /> + BN chấn thương sọ não kết hợp.<br /> + BN có bệnh lý mạn tính nặng kèm<br /> theo trước đột quỵ.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả, hồi cứu bệnh án<br /> thu thập dữ liệu về tình trạng lâm sàng<br /> BN ở thời điểm nhập viện, trước phẫu<br /> thuật và khi ra viện. Biến chứng gần sau<br /> phẫu thuật và tử vong nội viện. Đánh giá<br /> tình trạng ý thức theo thang điểm<br /> Glasgow, mức độ lâm sàng NMN theo<br /> thang điểm NIHSS. Đánh giá kích thước,<br /> vị trí ổ tổn thương, mức độ đè đẩy đường<br /> giữa trên phim CT-scanner hoặc MRI sọ.<br /> Đánh giá mạch não trên CTA, DSA sọ<br /> não. Phỏng vấn người nhà BN, đánh giá<br /> tỷ lệ tử vong cũng như mức độ phục hồi<br /> chức năng theo thang điểm Rankin sửa<br /> đổi ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật<br /> (mRS - modified Rankin Scale).<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br /> 18.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm tuổi, giới (n = 2 ).<br /> Tuổi trung bình: 54,9 ± 10,6; < 60 tuổi:<br /> 17 BN (65,4%); ≥ 60 tuổi: 9 BN (34,6%);<br /> nam: 21 BN (80,8%); nữ: 5 BN (19,2%).<br /> 2. Yếu tố nguy cơ NMN.<br /> Tăng huyết áp: 14 BN (53,8%); rung<br /> nhĩ: 6 BN (23,1%); đột quỵ cũ: 5 BN<br /> (19,2%); đái tháo đường: 2 BN (7,7%);<br /> bệnh van tim: 3 BN (11,5%); bệnh tim<br /> thiếu máu cục bộ: 1 BN (3,8%); tăng<br /> cholesterol: 14 BN (53,8%).<br /> 153<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> 3. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và điều trị.<br /> Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng.<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Giá trị (n = 2 )<br /> <br /> Thời gian nhập viện (ngày)<br /> <br /> 1,4 ± 0,7 (1 - 3)<br /> <br /> NIHSS vào viện<br /> <br /> 22,5 ± 3,1 (17 - 31)<br /> <br /> NIHSS ra viện<br /> <br /> 16,8 ± 2,8 (11 - 23)<br /> <br /> GCS vào viện<br /> <br /> 10,6 ± 1,7 (8 - 15)<br /> <br /> GCS ra viện<br /> <br /> 13 ± 1,3 (10 - 15)<br /> <br /> Vị trí:<br /> Nhồi máu gốc động mạch não giữa<br /> Nhồi máu cuối động mạch cảnh trong<br /> Động mạch não giữa + động mạch cảnh trong hoặc động mạch não sau<br /> <br /> 10 (38,5%)<br /> 13 (50%)<br /> 3 (11,5%)<br /> <br /> Bán cầu tổn thương:<br /> Tổn thương bán cầu ưu thế<br /> Tổn thương bán cầu không ưu thế<br /> <br /> 9 (34,6%)<br /> 17 (65,4%)<br /> <br /> Ý thức trước mổ của BN từ u ám đến hôn mê, không BN nào hôn mê sâu trước mổ.<br /> Bảng 2: Đặc điểm chỉ định phẫu thuật mở sọ.<br /> Đặc điểm<br /> Thời gian từ khởi phát đến phẫu thuật (giờ)<br /> Nhóm ≥ 48 giờ<br /> Giãn đồng tử trước mổ<br /> <br /> Giá trị (n = 2 )<br /> 51,1 ± 32,1 (18 - 152)<br /> 8 (30,8%)<br /> 13 (50%)<br /> <br /> GCS trước mổ<br /> <br /> 8,2 ± 1,2 (6 - 10)<br /> <br /> Đường giữa bị đè đẩy (mm)<br /> Đẩy đường giữa ≥ 10 mm<br /> <br /> 12,4 ± 3,9<br /> 22/26 BN<br /> <br /> BN tắc động mạch cảnh trong đều là tắc cấp tính, tuần hoàn bàng hệ kém. BN bị<br /> nhồi máu bán cầu không ưu thế nhiều hơn BN tổn thương bán cầu ưu thế. Trong 26<br /> BN nghiên cứu, chỉ có 4 BN đường giữa bị đè đẩy < 10 mm.<br /> Bảng 3: Đặc điểm về điều trị.<br /> Đặc điểm<br /> Mở khí quản<br /> <br /> Số<br /> <br /> N (n = 2 )<br /> 10 (50%)<br /> <br /> Số ngày thở máy (ở BN sống sót nội viện)<br /> <br /> 5,5 ± 1,6 (2 - 9)<br /> <br /> Số ngày nằm viện (ở BN sống sót nội viện)<br /> <br /> 20,2 ± 5,7 (12 - 31)<br /> <br /> Tử vong nội viện:<br /> Nhóm tắc động mạch não giữa<br /> Nhóm tắc động mạch cảnh trong<br /> <br /> 154<br /> <br /> 10/26 (38,5%)<br /> 4/10 (40%)<br /> 6/13 (46,2%)<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> Nhóm tắc động mạch cảnh trong + động mạch não giữa<br /> hoặc động mạch não sau<br /> <br /> 0/3 (0%)<br /> <br /> Tử vong sau 6 tháng:<br /> Nhóm tắc động mạch não giữa<br /> Nhóm tắc động mạch cảnh trong<br /> <br /> 11/25 (44%)<br /> 4/10 (40%)<br /> 7/12 (58,3%)<br /> <br /> Tỷ lệ tử vong do tắc động mạch cảnh trong cao hơn tắc động mạch não giữa. 1 BN<br /> tử vong sau ra viện do nguyên nhân tim mạch.<br /> Bảng 4: So sánh giữa nhóm nhóm tử vong nội viện và nhóm sống sót.<br /> Giá trị<br /> <br /> Nt<br /> <br /> vong (n = 1 )<br /> <br /> BN sống (n = 15)<br /> <br /> Tuổi trung bình<br /> <br /> 56,0 ± 9,9<br /> <br /> 53,4 ± 11,1<br /> <br /> NIHSS khi nhập viện<br /> <br /> 23,0 ± 2,5<br /> <br /> 22,1 ± 3,4<br /> <br /> Thời gian từ khi nhập viện đến khi được phẫu<br /> thuật (giờ)<br /> <br /> 35,5 ± 17,3<br /> <br /> 60,1 ± 35,6<br /> <br /> Đường giữa bị đè đẩy (mm)<br /> <br /> 13,1 ± 5,1<br /> <br /> 11,8 ± 3,1<br /> <br /> Động mạch tắc<br /> Động mạch cảnh trong<br /> Động mạch não giữa + động mạch cảnh trong<br /> hoặc động mạch não sau<br /> <br /> 6 (60%)<br /> 4 (40%)<br /> 0<br /> <br /> 7 (46,7%)<br /> 6 (40%)<br /> 3<br /> <br /> Điểm Glasgow trung bình trước mổ<br /> <br /> 7,4 ± 1,3<br /> <br /> 8,7 ± 1,2<br /> <br /> Giãn đồng tử một bên trước mổ (%)<br /> <br /> 7 (70%)<br /> <br /> 6 (40%)<br /> <br /> Ở nhóm tử vong có lâm sàng lúc nhập viện cũng như trước mổ nặng hơn (điểm<br /> NIHSS cao hơn, điểm Glasgow thấp hơn và đường giữa bị đẩy nặng hơn). Tuy nhiên,<br /> thời gian từ khi khởi phát đến khi phẫu thuật ở nhóm tử vong lại cao hơn, do một số BN<br /> khởi phát theo kiểu nặng dần từng nấc nên thời gian NMN tiến triển kéo dài gây nhiễu.<br /> <br /> 24<br /> <br /> Chung<br /> <br /> Chung<br /> <br /> 24<br /> <br /> Nhóm tắc động mạch<br /> Nhóm tắc MCA<br /> não giữa<br /> <br /> 50<br /> <br /> Nhóm<br /> tắcmạch<br /> ICA 8.3<br /> Nhóm tắc<br /> động<br /> cảnh trong<br /> 00%<br /> <br /> 25<br /> 20%<br /> mRS3<br /> <br /> 8<br /> <br /> 44<br /> 10<br /> <br /> 40<br /> <br /> 8.3<br /> <br /> 58.3<br /> <br /> 40%<br /> mRS4<br /> <br /> 60%<br /> mRS5<br /> <br /> 80%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> mRS6<br /> <br /> Biểu đồ 1: Đánh giá mRS ở thời điểm 6 tháng.<br /> 25 BN đủ thời gian 6 tháng sau phẫu thuật, trong đó 12 BN tắc động mạch cảnh<br /> trong, 10 BN tắc động mạch não giữa, 3 BN tắc cả động mạch não giữa và động mạch<br /> 155<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> não trước hoặc động mạch não sau. Tỷ lệ tử vong hoặc tàn phế nặng (mRS 5 hoặc 6)<br /> của nhóm tắc động mạch cảnh trong là 66,6%, cao hơn rất nhiều so với nhóm động<br /> mạch não giữa.<br /> Bảng 5: Mối liên quan giữa tỷ lệ BN mRS 5 - 6 sau 6 tháng với một số đặc điểm lâm<br /> sàng, cận lâm sàng ở thời điểm chỉ định phẫu thuật.<br /> BN t<br /> <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Tuổi<br /> Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc phẫu<br /> thuật<br /> Điểm Glasgow<br /> Đồng tử trước mổ<br /> <br /> Đường giữa bị đè đẩy<br /> <br /> vong hoặc tàn phế nặng (mRS 5 - 6)<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> ≤ 60<br /> <br /> 6/17<br /> <br /> 35,3<br /> <br /> > 60<br /> <br /> 7/9<br /> <br /> 77,8<br /> <br /> < 48 giờ<br /> <br /> 8/18<br /> <br /> 44,4<br /> <br /> ≥ 48 giờ<br /> <br /> 2/8<br /> <br /> 25<br /> <br /> >8<br /> <br /> 5<br /> <br /> 35,7<br /> <br /> ≤8<br /> <br /> 7<br /> <br /> 58,3<br /> <br /> Chưa giãn<br /> <br /> 4/12<br /> <br /> 33,3<br /> <br /> Đã giãn<br /> <br /> 9/14<br /> <br /> 64,3<br /> <br /> ≤ 10 mm<br /> <br /> 1/4<br /> <br /> 25<br /> <br /> > 10 mm<br /> <br /> 11/22<br /> <br /> 50<br /> <br /> Tỷ lệ BN có mRS 5 - 6 ở nhóm phẫu<br /> thuật khi Glasgow ≤ 8 điểm, đồng tử giãn,<br /> đường giữa đẩy > 10 mm cao hơn nhiều<br /> so với nhóm tương ứng được phẫu thuật<br /> sớm hơn. Thời gian phẫu thuật bị nhiễu<br /> do một số BN nhồi máu tiến triển trong<br /> thời gian điều trị, nên thời gian từ lúc khởi<br /> phát đến lúc phẫu thuật bị kéo dài rất<br /> nhiều. Do số lượng chưa đủ lớn nên<br /> chúng tôi chưa tính toán ý nghĩa thống kê<br /> cụ thể.<br /> <br /> * Biến chứng sau phẫu thuật:<br /> Nhiễm khuẩn vết mổ: 0 BN; nhiễm<br /> khuẩn huyết: 0 BN; viêm não - màng não:<br /> 0 BN; động kinh: 1 BN (3,8%); viêm phổi:<br /> 0 BN; huyết khối tĩnh mạch sâu: 1 BN<br /> (3,8%); chảy máu chuyển thể: 4 BN (15,4%).<br /> Trường hợp động kinh xuất hiện ngay<br /> sau mở sọ giải áp, thể cục bộ. Trong<br /> 4 BN chảy máu chuyển thể, không có BN<br /> nào tử vong nội viện, 2/4 BN chảy máu<br /> chuyển thể trước khi phẫu thuật mở sọ.<br /> <br /> Bảng 6: Tổng hợp kết quả một số nghiên cứu liên quan.<br /> Nghiên cứu<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> Tuổi trung bình<br /> <br /> Thời điểm<br /> khảo sát<br /> <br /> t<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> vong<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> mRS 5 - 6<br /> <br /> Nhồi máu động mạch não giữa<br /> Lương Chi Viện (2016)<br /> <br /> 26<br /> <br /> DECIMAL (2007) [7]<br /> <br /> 20<br /> <br /> DESTINY (2007) [3]<br /> HAMLET (2009) [2]<br /> <br /> 156<br /> <br /> 6 tháng<br /> <br /> 40%<br /> <br /> 40%<br /> <br /> 43,5 (22 - 55)<br /> <br /> 6 tháng<br /> <br /> 25%<br /> <br /> 25%<br /> <br /> 17<br /> <br /> 43,2 (30 - 60)<br /> <br /> 6 tháng<br /> <br /> 18%<br /> <br /> 23,5%<br /> <br /> 32<br /> <br /> 51 (18 - 60)<br /> <br /> 12 tháng<br /> <br /> 22%<br /> <br /> 28,6%<br /> <br />