Phẫu thuật bắt cầu động mạch não điều trị bệnh moyamoya

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT BẮT CẦU ĐỘNG MẠCH NÃO<br /> ĐIỀU TRỊ BỆNH MOYAMOYA<br /> Trần Minh Trí*, Trần Quang Vinh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Trình bày một số trường hợp bệnh nhân bệnh Moyamoya được điều trị, và chi tiết dịch tễ học,<br /> đặc điểm lâm sàng, và kết quả lâm sàng theo dõi lâu dài.<br /> Phương pháp nghiên cứu: 12 trường hợp Moyamoya được phẫu thuật từ 01/2009 đến 06/2012. Nghiên<br /> cứu tiền cứu đặc điểm lâm sàng, dich tể học liên quan đến đánh giá, theo dõi các dấu thần kinh sau phẫu thuật.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình 40 tuổi (thay đổi từ 24 – 53 tuổi). Tất cả các bệnh nhân đều có cải thiện về mặt<br /> lâm sàng các triệu chứng: đau đầu, dấu thần kinh khu trú, cơn thiếu máu não thoáng qua. Có 1 trường hợp tử<br /> vong 1 tháng sau trường hợp phẫu thuật, do vỡ động mạch xuyên vỏ não gây máu tụ dưới màng cứng cấp tính.<br /> Kết luận: Phẫu thuật bắt cầu động mạch não ở bệnh lý moyamoya với tỉ lệ tai biến thấp, có hiệu quả trong<br /> việc ngăn chặn nguy cơ nhồi máu não tái phát, cũng như giảm nguy cơ xuất huyết não và cải thiện chất lượng<br /> cuộc sống. Bệnh nhân bị bệnh Moyamoya có biển hiện lâm sàng nặng nên được đặt vấn đề phẫu thuật bắt cầu<br /> động mạch.<br /> Từ khóa: bắc cầu động mạch, nhồi máu não<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EC-IC BYPASS FOR MOYAMOYA DISEASE<br /> Tran Minh Tri, Tran Quang Vinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 215 - 219<br /> Objective: Moyamoya disease (MMD) is a rare cerebrovascular disease mainly described in the Asian<br /> literature. To address a lack of data on clinical characteristics and long-term outcomes in the treatment of MMD<br /> in Vietnam. The authors analyzed their experience at Cho Ray hospital, Hochiminh city, Vietnam. They report on<br /> a consecutive series of patients treated for MMD and detail their demographics, clinical characteristics, and longterm surgical outcomes.<br /> Methods: Data obtained in consecutive series of 16 patients with MMD treated microsurgical between Jan<br /> 2009 and October 2012 were analyzed. Demographic, clinical, and surgical data were prospectively gathered and<br /> neurological outcomes assessed in postoperative follow-up.<br /> Results: Average age is 40 (range from 24 to 53). All of patients have been improved clinical symptoms and<br /> signs: headache, neurological deficits, TIA. There was one patients dead because of broken bridging arteries caused<br /> acute subdural hematoma a month after surgery.<br /> Conclusion: Revascularization surgery in patients with MMD carries a low risk, is effective at preventing<br /> future ischemic events, as well as future strokes and improves quality of life. Patients in whom symptomatic<br /> MMD is diagnosed should be offered revascularization surgery.<br /> Key words: bypass, ischemia<br /> <br /> *Khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy, ** Khoa Hồi sức Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Trần Minh Trí<br /> ĐT: 0908908224<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> 215<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh Moya Moya là bệnh lý tắt nghẽn tiến<br /> triển đoạn cuối của động mạch cảnh trong liên<br /> quan tới hẹp thứ phát của đa giác Willis. Những<br /> búi mạch tuần hoàn bàng hệ hình thành ở sàn sọ<br /> có thể thấy được trên ảnh chụp mạch máu xóa<br /> nền những hình ảnh “ khói thuốc “ hoặc<br /> Moyamoya theo tiếng Nhật. Lần đầu tiên được<br /> tác giả Takeuchi và Shimizu mô tả năm 1957(1,2,3),<br /> trước đây bệnh được xem như bệnh dịch chỉ có<br /> ở Nhật và các nước châu Á. Tuy nhiên bệnh vẫn<br /> xuất hiện ở Châu âu và các nước phương tây,<br /> mặc dù tỉ lệ có thấp hơn. Triệu chứng ở trẻ em<br /> thường biểu hiện triệu chứng thiếu máu não do<br /> những hoạt động dẫn đến tăng thông khí quá<br /> mức như khóc, chạy, hoặc ngay cả ăn thức ăn<br /> nóng, ngược lại ở người lớn khoảng 50% bệnh<br /> nhân biểu hiện với xuất huyết cạnh não thất,<br /> xuất huyết não thất do vỡ những mạch máu<br /> tăng sinh bất thường ở hạch nền hay còn gọi<br /> mạch máu moyamoya. Nguyên nhân chính xác<br /> của bệnh lý moyamoya chưa được xác định.<br /> Hơn nữa, bệnh lý mạch máu mãn tính có<br /> khuynh hướng không đáp ứng với điều trị nội<br /> khoa.<br /> Năm 1967, sau những phát minh những<br /> dụng cụ vi phẫu thuật, Yasargil và Donaghy<br /> thực hiện ca phẫu thuật bắt cầu động mạch não<br /> trong và ngoài sọ điều trị thiếu máu não. Năm<br /> 1973, Kikuchi và Karasawa(6) dùng kỹ thuật bắt<br /> cầu động mạch não điều trị bệnh Moyamoya.<br /> Kỹ thuật bắt cầu động mạch trực tiếp và<br /> gián tiếp được thực hiện với mục đích tạo nên<br /> tuần hoàn mới, làm giảm sự hình thành tuần<br /> hoàn bàng hệ, và phục hồi áp lực tưới máu não.<br /> Phẫu thuật bắt cầu động mạch não trực tiếp có<br /> thể điều chỉnh ngay sự cung cấp máu cũng như<br /> tái tạo tuần hoành mới. Nhìn chung đáp với<br /> điều trị phẫu thuật rất rõ ràng, đặc biệt làm giảm<br /> nguy cơ thiếu máu não tái phát hoặc tái xuất<br /> huyết não. Qua bài báo này chúng tôi đưa ra<br /> những đánh giá kết quả nghiên cứu ban đầu về<br /> điều trị phẫu thuật bắt cầu động mạch cho bệnh<br /> lý Moyamoya tại bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> <br /> 216<br /> <br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện 6<br /> trường hợp phẫu thuật trên 6 bệnh nhân, và<br /> phân tích yếu tố dịch tể học, lâm sàng, hình ảnh<br /> học, kết quả theo dõi sau phẫu thuật.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Tại khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ<br /> rẫy, từ năm 2009 đến 2012 nay chúng tôi thực<br /> hiện 12 trường hợp phẫu thuật trên 12 bệnh<br /> nhân bị bệnh moyamoya, tất cả dữ liệu được<br /> nghiên cứu tiền cứu bước đầu ghi nhận những<br /> kết quả khả quan sau phẫu thuật.<br /> Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên<br /> biểu hiện lâm sàng, hình ảnh học MRI, CT não,<br /> Xạ hình tưới máu não (spect scan) có Diamox<br /> test, chụp mạch máu não xóa nền 4 động mạch<br /> não và 2 động mạch cảnh ngoài. Tiêu chuẩn<br /> chẩn đoán bệnh Moyamoya dựa trên guidline<br /> của Bộ y tế và phúc lợi Nhật Bản.<br /> <br /> Chỉ định phẫu thuật<br /> Bệnh Moyamoya (hình 1) được chẩn đoán<br /> theo guidline Bộ y tế và phúc lợi Nhật Bản (4)<br /> Đánh giá tình trạng xuất huyết não trên CT<br /> Scan, nhũn não trên MRI<br /> Triệu chứng thiếu máu não nặng, tái phát,<br /> không đáp ứng với triều trị nội khoa<br /> Có bằng chứng suy giảm tưới máu não trên<br /> hình ảnh xạ hình có Diamox test (hình 2).<br /> <br /> Kỹ thuật phẫu thuật<br /> Đối với bệnh Moyamoya 2 bên. Chúng tôi<br /> chọn lựa phẫu thuật bên có biểu hiện lâm sàng<br /> nặng hơn (thiếu máu não thoáng qua hoặc xuất<br /> huyết não). Trong trường lâm sàng không có<br /> biểu hiện rõ dấu thần kinh khu trú bên nào,<br /> chúng tôi sẽ phẫu thuật bên bán cầu não không<br /> ưu thế trước. Riêng phía bên còn lại sẽ được<br /> phẫu thuật sau 1 đến 3 tháng tùy theo sự đáp<br /> ứng, và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.<br /> Phẫu thuật bắt cầu động mạch não trực tiếp<br /> gồm cầu nối giữa động mạch thái dương nông<br /> và động mạch não giữa. Kích thước của nhánh<br /> trán và đính của động mạch thái dương nông<br /> được xác định dựa trên hình ảnh chụp DSA.<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> Quyết định nối nhánh nào tùy thuộc vào đường<br /> kính mạch máu (đường kính trung bình từ 1 1,2 mm), chúng tôi luôn thực hiện 2 cầu nối cả<br /> nhánh trán và đính với động mạch não giữa, trừ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trường hợp nhánh còn lại có đường kính quá<br /> nhỏ