Điều trị phẫu thuật mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT<br /> MẤT VỮNG CỔ TAY SAU TRẬT KHỚP QUANH NGUYỆT<br /> <br /> Lê Ngọc Tuấn1, Đỗ Phước Hùng1<br /> TÓM TẮT<br /> Bốn mươi sáu bệnh nhân với độ tuổi trung bình 31.5 (thay đổi từ 20-58 tuổi)<br /> được chẩn đoán mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt cổ tay đã được điều trị<br /> tại khoa Chi trên – BV Chấn thương Chỉnh hình từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2018.<br /> Phương pháp phẫu thuật: Nắn trật, xuyên đinh, tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng<br /> chỉ neo, khâu xuyên xương (khi có tổn thương dây chằng thuyền nguyệt), kết hợp xương<br /> thuyền (khi có gãy xương thuyền). Bệnh nhân sau phẫu thuật được theo dõi đánh giá<br /> theo những tiêu chuẩn sau: mức độ hài lòng của bệnh nhân, sự giảm đau cổ tay, biên độ<br /> vận động cổ tay, sức cầm nắm và kết quả nắn sau mổ qua xquang. Thời gian theo dõi<br /> trung bình là 10 tháng (thay đổi từ 6 -18 tháng). Tất cả bệnh nhân đều hài lòng hoặc rất<br /> hài lòng với kết quả mổ. Về triệu chứng đau, có cải thiện rõ, sau mổ 43 ca không đau, 3<br /> ca đau ít. Bệnh nhân có cung gập duỗi trung bình 1100 (thay đổi từ 800-1300), sức nắm<br /> bàn tay tăng 30kg (thay đổi từ 17-45kg). Về Xquang không có trường hợp nào trật lại,<br /> không có trường hợp nào không lành xương.<br /> SURGICAL TREATMENT UNSTABLE WRIST AFTER PERILUNATE<br /> DISLOCATIONS<br /> SUMMARY<br /> Forty six patients with an average age of 31.5 (range, 20-58 yrs old) diagnosed<br /> as wrist instability after pertilunate/transperilunate dislocation, underwent surgical<br /> treatment including joint reduction, Scapholunate ligament recontractions by suture<br /> anchor or transosseous suture (in case of rupture), scaphoid fixation (in case of<br /> fracture) at the Upper Limb Surgery Department of the Hospital For Traumatology<br /> 1<br /> Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP. HCM<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Ngọc Tấn (bstuanbvctch@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 12/7/2019, ngày phản biện: 28/7/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/9/2019<br /> <br /> <br /> <br /> 36<br />  CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC<br /> <br /> and Orthopaedics from Jan 2017 to Dec 2018. The patients have been evalutated by the<br /> following criteria: patients satisfaction, wrist motion, grip strength and radiographic<br /> results. The average length of follow-up was 10 months (range, 6-18 months). All the<br /> patients were satisfied with the postoperative results. Postoperative pain relief was<br /> achieved in 46 patients. They had an average flexion- extension arc of 1100 (range, 800-<br /> 1300) with an increasing grip strength of 30 kilos. Radiographs revealed no redislocation<br /> or scaphoid no-union.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ + Lâm sàng: sưng, biến dạng khớp<br /> Mất vững cổ tay sau trật khớp cổ tay, hạn chế vận động cổ tay, sức nắm<br /> quanh nguyệt là loại tổn thương thường bàn tay giảm, lỏng lẻo cổ tay, tê các ngón<br /> gặp nhất trong các tổn thương mất vững tay.<br /> cổ tay. + Xquang: 3 đường cung cổ tay<br /> Mất vững cổ tay sau trật khớp dãn đoạn đứt khúc, xương nguyệt hình<br /> quanh nguyệt dễ bỏ sót, nếu chẩn đoán trễ tam giác, dấu hiệu đổ tách trà ( trong tổn<br /> hoặc điều trị không đúng sẽ có các biến thương cung nhỏ-> trật xương nguyệt đơn<br /> chứng: không lành xương, khớp giả, hoại thuần), hình ảnh gãy xương thuyền ( trong<br /> tử xương bán nguyệt, mất vững cổ tay và tổn thương cung lớn-> gãy một hoặc nhiều<br /> hư khớp về sau, ảnh hưởng đến chức năng xương xung quanh xương nguyệt thường<br /> vận động cổ tay và bàn tay. Mục tiêu nhằm gặp nhất là gãy xương thuyền kèm trật<br /> đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật mất khớp quanh nguyệt), trục quay-cổ tay-bàn<br /> vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt tay bị biến dạng đứt khúc.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Trên 18 tuổi, không hư khớp cổ tay.<br /> NGHIÊN CỨU Thời gian chấn thương < 6 tuần:<br /> 1. Đối tượng: theo phân loại Larsen<br /> <br /> Các bệnh nhân đến khám và điều + Cấp tính: (6 tuần) khó nắn<br /> vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt được khớp và tiên lượng lành xương và<br /> với các dấu hiệu sau: dây chằng kém.<br /> <br /> <br /> <br /> 37<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> 2. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp phẫu thuật và phục<br /> Phương pháp nghiên cứu tiền cứu hồi chức năng:<br /> mô tả dọc, thu thập số liệu, phân tích kết Bệnh nhân nằm ngửa, vai dạng<br /> quả theo phần mềm SPSS 20.0. 90 , rạch da mặt lưng cổ tay vào khoang<br /> 0<br /> <br /> <br /> Lập hồ sơ bệnh án cho mỗi bệnh gân duỗi III-IV, cắt bao khớp sau vào khớp<br /> nhân. cổ tay.<br /> <br /> Tái khám bệnh nhân theo định kỳ. Nắn khớp cả- nguyệt trước, sau đó<br /> nắn khớp tháp – nguyệt và cố định khớp<br /> Đánh giá mức độ đau theo VAS( tháp nguyệt bằng 1 đinh ren 1.25 mm.<br /> visual analog scale)<br /> + Nếu có tổn thương dây chằng<br /> Chèn ép thần kinh giữa: lâm sang, thuyền nguyệt: khâu tái tạo dây chằng<br /> điện cơ EMG. bằng chỉ bện không tan (Hifi), chỉ neo, nắn<br /> Đo biên độ gập, duỗi, nghiêng trụ, khớp thuyền-nguyệt và cố định bằng đinh<br /> nghiêng quay bằng thước đo góc. 1.5mm.<br /> Đo sức nắm bàn tay bằng thước đo + Nếu có gãy xương thuyền: nắn<br /> Jamar (Jamar dynamometer). kết hợp xương thuyền bằng vít rỗng, đinh<br /> Chụp X quang cổ tay. ren 1.25mm, ghép xương xốp màu chậu<br /> nếu cần.<br /> Đánh giá chủ quan của bệnh nhân:<br /> + Nếu có gẫy xương thuyền và<br /> + khả năng phục hồi chức năng cổ tổn thương dây chằng thuyền nguyệt: kết<br /> tay ( sau mổ) trong sinh hoạt hằng ngày. hợp xương thuyền bằng vít rỗng, khâu tái<br /> + Khả năng làm nặng so với trước tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng chỉ bện<br /> chấn thương, so với trước mổ theo đánh không tan, chỉ neo và cố định khớp thuyền<br /> giá chủ quan của bệnh nhân. nguyệt bằng 1 đinh 1.5mm.<br /> + Trở lại với công việc trước chấn Vật lý trị liệu: tập vật lý trị liệu<br /> thương, thay đổi nghề, hoạt động thể thao. sớm sau mổ:<br /> + Mức độ hài long của bệnh nhân. Tập vận động chủ động sớm các<br /> Tổng hợp đánh giá theo thang ngón tay bàn tay và gồng cơ trong bột<br /> điểm Mayo Clinic và Cooney. phòng tránh rối loạn dinh dưỡng, teo cơ,<br /> cứng khớp.<br /> + Rất tốt: ≥ 90 điểm<br /> Mang nẹp bột cẳng bàn tay ôm<br /> + Tốt: ≥ 80 điểm ngón I từ 6- 8 tuần để xương gãy và dây<br /> + Khá: ≥ 65 điểm chằng cổ tay ổn định, sau đó bỏ nẹp, rút<br /> + Xấu: < 65 điểm đinh cố định tháp- nguyệt, và tập vận động<br /> <br /> 38<br />  CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC<br /> <br /> cổ bàn tay có kháng lực, tăng biên độ vận tổn thương cung lớn (gãy một hoặc nhiều<br /> động cổ tay và tăng sức mạnh cầm nắm xương xung quanh xương nguyệt thường<br /> bàn tay. gặp nhất là gãy xương thuyền kèm trật<br /> Bệnh nhân trở lại công việc sau khớp quanh nguyệt) là chủ yếu, tổn thương<br /> 8-12 tuần cung nhỏ ( tổn thương dây chằng dẫn đến<br /> trật xương nguyệt đơn thuần) ít gặp hơn.<br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Tất cả đều hài lòng với kết quả<br /> Trong 46 ca trong lô nghiên cứu điều trị, có 43 ca không đau cổ tay, 3 ca<br /> (trong đó 38 ca có gãy xương thuyền, 8 ca đau nhẹ, sau mổ bệnh nhân hết tê các ngón<br /> đứt dây chằng thuyền nguyệt) phù hợp với<br /> tay hoàn toàn.<br /> y văn vì trong trật khớp quanh nguyệt thì<br /> <br /> Vận động cổ tay: cung gập duỗi trung bình là 1100( thay đổi từ 800 – 1300)<br /> Biên độ cổ tay Tay tổn thương Tay lành<br /> Trước mổ Sau mổ<br /> Cung gập duỗi 320 1360 1550<br /> Nghiêng quay-trụ 50 450 550<br /> <br /> Tất cẳ bệnh nhân đều lấy lại được biên độ chức năng bàn tay sau mổ ( cung gập<br /> duỗi ≥ 800, nghiêng quay-trụ ≥ 400)<br /> <br /> Sức nắm bàn tay: tang 32kg (16- 40kg)<br /> Sức nắm bàn tay Tay tổn thương<br /> Trước mổ Sau mổ<br /> (kg lực)<br /> Nam 2.9 30.5<br /> Nữ 2.6 25.5<br /> Sức nắm bàn tay cải thiện lớn so Tổn thương trật khớp quanh<br /> với trước mổ nguyệt cổ tay thường gặp ở bệnh nhân<br /> Xquang: tất cả 38 ca gãy xương nam, trẻ tuổi: phù hợp với các y văn thế<br /> thuyền đều lành xương, không có ca nào giới như Liang Kailu [15], Bhavuk Garg<br /> bị thoái hóa khớp cổ tay, chưa thấy ca nào [6], John T. Capo [13].<br /> hoại tử xương bán nguyệt. Loại tổn thương: tổn thương cung<br /> Tuổi: từ 20 đến 58 tuổi (trung bình lớn (gãy một hoặc nhiều xương xung<br /> 31,5 tuổi), là lứa tuổi lao động. quanh xương nguyệt thường gặp nhất là<br /> gãy xương thuyền kèm trật khớp quanh<br /> Giới: đa số là nam giới (40 nam/ nguyệt ) chiếm đa số 38 ca(85,29%) so<br /> 6 nữ). với 8 trường hợp tổn thương cung nhỏ<br /> 39<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> ( trật quanh nguyệt kèm đứt dây chằng Mất vững cổ tay sau trật khớp<br /> thuyền nguyệt), tương đương với John quanh nguyệt là tổn thương nặng vùng cổ<br /> T.Capo[13], Bhavuk Garg[6], cao hơn tay, kết quả điều trị tùy thuộc rất nhiều yếu<br /> Kevin A. Hildebrand[14] tố, trong đó quan trọng nhất là: chẩn đoán<br /> Nguyên nhân chấn thương: sớm, phương pháp điều trị đúng và thích<br /> thường gặp nhất là té chống bàn tay với hợp.<br /> cổ tay duỗi trong các trường hợp té xe (42 Theo kết quả lô nghiên cứu; tất cả<br /> ca), chấn thương thể thao ( 15ca), té cao bệnh nhân đều hài lòng với kết quả mổ,<br /> (11ca). không đau hoặc đau ít sau mổ, biên độ vận<br /> Điều nay cho thấy tai nạn giao động và sức nắm bàn tay tăng rõ rệt nên tất<br /> thông chiếm đa số khác với các tác giả ở cả bệnh nhân đều có thể trở lại cộng việc<br /> nước ngoài thì tai nạn thể thao chiếm đa lao động trước đây.<br /> số như Victoria D. Knoll [16], Kevin A. Phương pháp điều trị phẫu thuật<br /> Hildebrand [14]. mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt<br /> Sức nắm bàn tay: gồm nắn trật khớp, xuyên đinh cố định<br /> khớp, tái tạo dây chằng thuyền- nguyệt<br /> + Trước mổ: sức nắm bàn tay gần (khi có tổn thương dây chằng thuyền –<br /> như là 0-1kg. Các trường hợp trật quanh nguyệt), kết hợp xương thuyền (khi có gãy<br /> nguyệt đến sau 3 tuần, thường có sức nắm xương thuyền) đã giúp phục hồi giải phẫu<br /> bàn tay cao hơn khoảng 8-15kg. vùng cổ tay, phục hồi lại chức năng cổ tay<br /> + Sau mổ: sức nắm bàn tay tăng và bàn tay, đạt kết quả cao, cổ tay không<br /> nhiều so với trước mổ, trung bình sức nắm đau khi vận động, hết tê các ngón tay, biên<br /> bàn tay ở bệnh nhân nam là 31.5kg, nữ độ vận động khớp cổ tay và sức cầm nắm<br /> 25kg. của bàn tay cải thiện tốt.<br /> Các trường hợp gãy xương thuyền KẾT LUẬN<br /> trong trật quanh nguyệt đều lành xương, Mất vững cổ tay sau trật khớp quanh<br /> không có trường hợp nào khớp giả, thoái nguyệt nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời<br /> hóa khớp. ở giai đoạn cấp và bán cấp cho kết quả tốt.<br /> Không có hình ảnh hoại tử xương TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> bán nguyệt.<br /> 1. Bùi Văn Đức (2010). “Trật<br /> Tổng hợp đánh giá theo thang quanh nguyệt”. Chấn thương Chỉnh hình<br /> điểm Mayo và Cooney: chi trên, tập 2, tr. 541-558.<br /> + Rất tốt: 37 trường hợp chiếm 2. Ngô Trí Hùng (2008). “Các<br /> 80,43% xương cổ tay”. Bài giảng giải phẫu học,<br /> + Tốt: 8 trường hợp chiếm 17,39% Trường đại học Y Dược, tập 1, tr 40-41.<br /> + Khá: 1 trường hợp chiếm 2,18% 3. Nguyễn Quang Quyền (2008),<br /> <br /> 40<br />  CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC<br /> <br /> “ Các xương cổ tay”, Bài giảng giải phẫu Green’s Operative Hand Surgery, 1, pp<br /> học, nhà xuất bản y học, tập 1, tr.40-42. 871- 897.<br /> 4. Nguyễn Thúc Bội Châu (2002), 11. Gilula LA (2011). Wrist carpal<br /> “Điều trị gãy cũ xương thuyền bằng instability. The Radiology Assistant.<br /> phương pháp phẫu thuật xuyên kim, ghép h t t p : / / w w w. r a d i o l o g y a s s i s t a n t . n l /<br /> xương”. Luận văn chuyên khoa II, Trường en/42a29ec06b9e8<br /> Đại học Y Dược TP.HCM. 12. Herzberg G (1993). “Perilunate<br /> 5. Huỳnh Thị Linh Thu (2010) dislocation and fracture-dislocation: a<br /> “Kết quả điều trị trật cũ xương nguyệt và multicenter study”. J Hand Surg [Am], 18,<br /> khớp quanh nguyệt bằng phẫu thuật lấy bỏ pp 768-779.<br /> hàng trên xương cổ tay”. Luận văn chuyên 13. John T.Capo (2012).<br /> khoa II, Trường Đại học Y Dược TP.HCM “Treatment of dorsal perilunate<br /> 6. Bhavuk Garg (2012). “Staged dislocations and fracture-dislocations<br /> reduction of neglected transscaphoid using a standardized protocol”. Hand, 7,<br /> perilunate fracture dislocation: A report of pp 380-387.<br /> 16 cases”. J Of Orthopaedic Surgery and 14. Kevin A. Hildebrand (2000).<br /> Research,7, pp19-25. “Dorsal Perilunate Dislocations and<br /> 7. Bhavuk Garg (2013). “Triple Fractured-Dislocations: Questionaire,<br /> jeopardy: transscaphoid, transcapitate, Clinical, and Radiographic Evaluation”. J<br /> transtriquetral, perilunate fracture Hand Surg [Am], 25 A, pp 1069-1079.<br /> dislocation”. J Orthopaed Traumatol, 14, 15. Liang Kailu (2010). “Chronic<br /> pp223-226. perilunate dislocations treated with open<br /> 8. Cooney WP (1987). “Difficult reduction and internal fixation: results of<br /> wrist fractures. Perilunate fracture medium-term follow-up”. International<br /> dislocations of the wrist”. Clin Orthop Orthopaedics (SICOT), 34, pp 1315-1320.<br /> Relat Res, 214, pp 136-147. 16. Victoria D. Knoll (2005).<br /> 9. Dhillon MS (2011). “Functional “Trans- Scaphoid perilunate Fracture<br /> outcome of perilunate dislocations treated Dislocations: Results of Screw Fixation<br /> with open reduction and internal fixation”. of the Scaphoid and Lunotriquetral Repair<br /> Indian J Orthop, 45 (5), pp 427-431. With a Dorsal Approach”. J Hand Surg<br /> 10. Garcia-Elias M (2005). [Am], 30 A, pp 1145.e1-1145e11.<br /> “Carpal Instabilities and Dislocations”.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 41<br />