Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đường mật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG<br /> CỦA UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT<br /> Nguyễn Đăng Bảo*, Đỗ Đình Công* *<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng để giúp chẩn đoán sớm bệnh ung thư đường mật.<br /> Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu mô tả. Hồi cứu tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ra viện là ung thư đường mật tại<br /> bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 01/ 2004 đến 12/2006.<br /> Kết quả: Có 148 bệnh nhân, gồm 87 nam và 61 nữ, tuổi trung bình là 61,7± 14,5. Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là vàng<br /> da tăng dần, đau âm ỉ hạ sườn P, sụt cân và thiếu máu. Vùng rốn gan là vị trí thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 64,2%.. Chẩn<br /> đoán khó khăn, dựa vào các đặc điểm lâm sàng kết hợp với siêu âm, CT, PTC, ERCP, CA 19-9. Ở ngưỡng 35U/l CA 19-9 có<br /> độ nhạy 79,2%. CA 19-9 tăng dần theo thời gian mắc bệnh. Chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy 74%. Chụp hình đường mật<br /> xuyên gan qua da và qua ERCP cho thấy rõ hình ảnh cây đường mật và vị trí tắc mật. Điều trị triệt đễ vẫn là thử thách lớn<br /> đối với các phẫu thuật viên vì bệnh lớn tuổi, đến viện ở giai đoạn trễ, chỉ áp dụng được các phương thức điều trị tạm bợ<br /> không mổ. Tiên lượng bệnh xấu, hầu hết bệnh tử vong trong vòng chưa đến một năm từ khi phát hiện bệnh.<br /> Kết luận: Ung thư đường mật là bệnh khó chẩn đoán và điều trị. Để chẩn đoán sớm và chính xác cần có chiến lược<br /> tầm soát thích hợp, nên làm xét nghiệm chỉ điểm khối u thường qui. Thực hiện nội soi ổ bụng trước mổ đối với những bệnh<br /> nhân còn chỉ định phẫu thuật nhằm có phương thức điều trị thích hợp.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE CLINICAL AND PARACLINICAL FEATURES OF CHOLANGIOCARCINOMA<br /> Nguyen Dang Bao, Do Dinh Cong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 131 -- 137<br /> Objectives: to study clinical and paraclinical factors to help early diagnose in the cholangiocarcinoma.<br /> Methods: A descpriptive retrospective study with all of patients diagnosed cholangiocarcinima, at the moment of<br /> dischargement, at Chôï raãy Hospital from 01/2004 to 12/2006.<br /> Results: there were 148 patients with 87 men and 61 women. The average age was 61.7 ± 14.5. The common clinical<br /> picture was gradual increased jaundice, dullness pain at right subcostal, loss weight and anemia. The most common position<br /> was the liver hilus, taked 64.2%. The diagnose was difficult to base clinical signs combined with abdominal ultrasonography,<br /> CT scanner, PTC, ERCP, CA 19-9. At the level of 35U/l of CA 19-9, its sensitivity was 79.2%. CA 19-9 is gradual increased<br /> according to time of disease. CT Scanner had the sensitivity 74%. PTR and ERCP displayed clearly the bile ducts and the<br /> location of obstruction. The radical treatment is still a chance to surgeons because these patients are old, at terminal illness and<br /> were treated only by the temporary nonoperative methods. The poor pronostic with the death in one month from the moment<br /> of discover disease.<br /> Conclusion: cholangiocarcinoma is difficult to diagnosis and treat. To early and exactly diagnose should have<br /> approriated screening plan, do classic tumor markers. Endoscopy laparostomy should be done for the patients having<br /> operative indication to gagne a convenable treatment plan.<br /> số công trình nghiên cứu ở Việt nam, ung thư<br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> đường mật nói chung chiếm khoảng 6% trong<br /> Ung thư đường mật có chiều hướng tăng<br /> tổng số các bệnh ngoại khoa gan mật(4).<br /> dần trong ba thập kỷ qua(1,5,6,8,11,13,14,15,20). Theo một<br /> * ĐH Y Dược Tp. HCM<br /> ** BV Đa khoa tỉnh Đăklăk<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Chẩn đoán ung thư đường mật gặp nhiều<br /> khó khăn do các triệu chứng lâm sàng nghèo<br /> nàn, không đặc hiệu. Bệnh nhân đến bệnh viện<br /> thường ở giai đoạn đã muộn. Khi chẩn đoán<br /> được ung thư đường mật, hơn 2/3 trường hợp<br /> không còn chỉ định phẫu thuật(24).<br /> Tiên lượng bệnh rất xấu, phần lớn bệnh tử<br /> vong từ 6 - 12 tháng kể từ khi phát hiện<br /> bệnh(1,6,7,9,12,13,25,26).<br /> Qua nghiên cứu này chúng tôi hy vọng góp<br /> phần nào việc chẩn đoán sớm và chính xác bệnh<br /> ung thư đường mật, để từ đó có những phương<br /> thức điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỨU<br /> Bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ra<br /> viện là ung thư đường mật tại Bệnh viện Chợ<br /> Rẫy trong thời gian từ 01/2004 – 12/2006. Không<br /> đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân: ung thư<br /> túi mật và ung thư bóng Vater.<br /> Dữ liệu thu thập được xử lý theo các thuật<br /> toán thống kê thông dụng như Chi bình phương,<br /> T test và hệ số tương quan r (độ tin cậy 95%) với<br /> chương trình SPSS 11.5.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Trong thời gian 3 năm từ tháng 1 năm 2004<br /> đến tháng 12 năm 2006, bệnh viện Chợ Rẫy<br /> thành phố Hồ Chí Minh đã điều trị 148 trường<br /> hợp ung thư đường mật.<br /> <br /> Đặc điểm về tuổi và giới<br /> Tuổi: Nhỏ nhất là 21 và lớn nhất là 90. Tuổi<br /> mắc bệnh trung bình là 61,7± 14,5.<br /> Tỉ lệ ung thư đường mật tăng dần theo<br /> tuổi, nhóm tuổi trên 60 có tỉ lệ cao hơn có ý<br /> nghĩa (p=0,001).<br /> Giới: Tỉ lệ nam/ nữ là 1,4.<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Đa phần bệnh nhân đến bệnh viện sau khi có<br /> triệu chứng từ 1-2 tháng chiếm tỉ lệ 45,9%.<br /> Vàng da tăng dần là triệu chứng nổi bật, gặp<br /> ở hầu hết bệnh nhân (81,1%). Đau bụng, sụt cân,<br /> chán ăn, sốt chiếm tỉ lệ lần lượt là 71,6%, 54,7%,<br /> 43,9%, 17,6%.<br /> <br /> Ngoại<br /> Tổng quát<br /> 2<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> Xét nghiệm sinh hoá<br /> Tăng nồng độ bilirubine toàn phần chiếm<br /> 93,9%. Đặc biệt nồng độ >10 mg% chiếm đến 70,3%.<br /> Đây là một trong những yếu tố tiên lượng nặng.<br /> Tăng SGOT chiếm tỉ lệ 85,1%.<br /> Tăng SGPT chiếm tỉ lệ 65,5%.<br /> Xét nghiệm chỉ điểm khối u<br /> Nồng độ CA 19-9 nhỏ nhất là 0, cao nhất là<br /> 83.840, trung bình là 15337,25 ± 14548,773.<br /> Nồng độ CEA nhỏ nhất là 0, cao nhất là 202,<br /> trung bình là 8,35± 24,4. Độ nhạy của CA 19-9 ở<br /> ngưỡng 35U/l là 79,2%. Độ nhạy của CEA ở<br /> ngưỡng 5ng/l là 26,4%.<br /> Nồng độ trung bình của CA 19-9 và CEA tăng<br /> dần theo thời gian mắc bệnh p=0,001 và p=0,036.<br /> Nồng độ trung bình của CA 19-9 và thời gian mắc bệnh<br /> < 1 tháng<br /> <br /> N<br /> 22<br /> <br /> CA 19-9<br /> 1082,05<br /> <br /> CEA<br /> 3,91<br /> <br /> 1-2 tháng<br /> <br /> 31<br /> <br /> 1446,84<br /> <br /> 3,97<br /> <br /> > 2 tháng<br /> <br /> 19<br /> <br /> 16611,84<br /> <br /> 20,63<br /> <br /> Chẩn đoán hình ảnh<br /> Độ nhạy của siêu âm là 35,6% và độ nhạy<br /> của CT là 74%.<br /> Cell block<br /> 60 trường hợp được làm cell block, và chỉ<br /> có 8 trường hợp phát hiện có tế bào ung thư<br /> trong dịch mật.<br /> Giải phẫu bệnh<br /> Sinh thiết thực hiện được 10/148 trường hợp<br /> và kết quả đều là ung thư biểu mô tuyến.<br /> Chẩn đoán vị trí u<br /> Vị trí<br /> Trong gan<br /> Rốn gan<br /> OMC<br /> Lan toả<br /> TỔNG<br /> <br /> Tần suất<br /> 8<br /> 95<br /> 41<br /> 4<br /> 148<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 5,4%<br /> 64,2%<br /> 27,7%<br /> 2,7%<br /> 100%<br /> <br /> Phương pháp điều trị<br /> Điều trị<br /> PTBD<br /> <br /> Tần suất<br /> 60<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 40,5%<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Đặt stent qua ERCP<br /> Phẫu thuật<br /> Điều trị nâng đỡ<br /> TỔNG<br /> <br /> 46<br /> 14<br /> 28<br /> 148<br /> <br /> 31,1%<br /> 9,5%<br /> 18,9%<br /> 100%<br /> <br /> Phẫu thuật được thực hiện chỉ 14 trường<br /> hợp, trong đó 10 trường hợp chẩn đoán trước<br /> mổ là sỏi đường mật, trong mổ phát hiện u<br /> đường mật. 10 bệnh nhân này được xử trí nong<br /> và đặt feeding tube qua chỗ hẹp hoặc đặt Kehr<br /> vĩnh viễn.<br /> Trong 4 trường hợp còn lại, một bệnh nhân<br /> được mổ trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm<br /> độc nặng và cách xử trí là bơm rửa đường mật<br /> và dẫn lưu Kehr. Hai trường hợp được nối túi<br /> mật hỗng tràng và nối vị tràng. Trường hợp<br /> còn lại được cắt gan hạ phân thuỳ II và nối ống<br /> gan hạ phân thuỳ II – hỗng tràng Roux- en Y.<br /> Bệnh nhân này sau mổ không thoát mê, người<br /> nhà xin về.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Theo Alexander, thời gian từ khi khởi phát<br /> bệnh đến khi vào viện từ 1-120 tháng(3).<br /> Nhiều tác giả nhận xét thời gian mắc bệnh<br /> trước khi nhập viện là một yếu tố tiên lượng<br /> quan trọng để chọn lựa phương thức điều trị.<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy<br /> nồng độ trung bình của CA 19-9 và CEA tăng<br /> có ý nghĩa theo thời gian mắc bệnh p=0,001 và<br /> p =0,036.<br /> <br /> Các dấu hiệu lâm sàng<br /> Vàng da<br /> Chúng tôi gặp hầu hết là vàng da tăng dần<br /> và ngày càng nặng, đặc biệt vàng da có mối liên<br /> quan với triệu chứng sốt và sụt cân cũng như<br /> thiếu máu.<br /> <br /> Qua liên lạc bằng điện thoại với 68/148 thân<br /> nhân bệnh nhân, có 58/68 bệnh nhân tử vong từ<br /> 1- 8 tháng sau khi ra viện. 10 bệnh nhân còn<br /> sống chủ yếu xuất viện vào cuối năm 2006.<br /> <br /> Đau bụng, sụt cân và chán ăn<br /> Đau bụng, sụt cân và chán ăn cũng là những<br /> triệu chứng thường gặp của ung thư đường mật<br /> chiếm tỉ lệ theo thứ tự là 71,6%, 54,7% và 43,9%.<br /> Đau bụng trong ung thư đường mật thường<br /> là đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, vùng thượng vị<br /> hay ở cả hai vị trí, ít khi đau nhiều như trong<br /> bệnh sỏi mật.<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> <br /> Sốt<br /> <br /> Tuổi và giới<br /> <br /> Gặp 17,6% trường hợp, thường là sốt nhẹ, do<br /> tình trạng nhiễm trùng đường mật.<br /> <br /> Thời gian sống sau khi xuất viện<br /> <br /> Theo các nghiên cứu nước ngoài, ung thư<br /> đường mật có tuổi trung bình từ 50-70, và hiếm<br /> khi xảy ra ở tuổi dưới 40(8,10,15,16,18,21).<br /> Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuổi<br /> trung bình là 61,67± 14,5, tuổi trẻ nhất là 21 và<br /> cao nhất là 90. Nhóm tuổi trên 60 chiếm đến<br /> 57,5% trường hợp. Đặc biệt nhóm tuổi trên 70<br /> chiếm tới 31,1%.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ<br /> nam/nữ là 1,4.<br /> <br /> Thời gian mắc bệnh<br /> Phần lớn bệnh nhân của chúng tôi đến khám<br /> bệnh sau khi khởi phát triệu chứng đầu tiên<br /> trong vòng 1-2 tháng, chiếm tỉ lệ 50%. Đặc biệt<br /> có 18 bệnh nhân đến khám khi đã có biểu hiện<br /> báng bụng, nghĩa là đã quá muộn.<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> Có mối liên quan giữa vàng da với triệu<br /> chứng sụt cân và sốt (p=0,008 và p= 0,005). Như<br /> vậy đặc tính của bệnh ung thư đường mật là<br /> vàng da kèm gầy sút nhưng không sốt trừ<br /> những trường hợp có nhiễm trùng đường mật<br /> kèm theo.<br /> <br /> Triệu chứng thực thể<br /> Triệu chứng thực thể trong ung thư đường<br /> mật là rất nghèo nàn, không đặc hiệu và thường<br /> xuất hiện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Túi mật<br /> to chiếm 10,8%, gan to chiếm 15,5%. Sờ được u<br /> chiếm 6,8%. Báng bụng chiếm 12,2%.<br /> <br /> Các dấu hiệu cận lâm sàng<br /> Các xét nghiệm sinh hoá<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tăng Bilirubin toàn phần chiếm 94,6%.<br /> SGOT tăng chiếm 85,1%. SGPT tăng chiếm<br /> 65,5%. 70,3% bệnh nhân có nồng độ bilirubine<br /> toàn phần >10mg%.<br /> <br /> cao hơn nhiều so với các tác giả khác, đây là yếu<br /> tố tiên lượng xấu(22).<br /> <br /> Nồng độ của bilirubin toàn phần cũng là một<br /> yếu tố tiên lượng trong ung thư đường mật.<br /> Bệnh nhân có nồng độ bilirubine toàn phần<br /> >10mg% thì tiên lượng rất xấu(8,18).<br /> <br /> Anderson và cộng sự cho rằng CEA đơn độc<br /> không đặc hiệu trong ung thư đường mật.<br /> Nhưng khi phối hợp cả hai CEA và CA 19-9 thì<br /> độ nhạy và độ đặc hiệu sẽ gia tăng. Với CA 19-9<br /> ở ngưỡng >180 U/l và CEA ở ngưỡng > 5,2 ng/ml<br /> thì độ nhạy và độ đặc hiệu là 100%(8).<br /> <br /> Xét nghiệm chỉ điểm khối u<br /> CA19-9 và CEA có độ nhạy lần lượt là 79,2%<br /> và 26,4% ở ngưỡng 35U/l và 5ng/l.<br /> Như vậy trong ung thư đường mật thì độ<br /> nhạy của CA 19-9 cao hơn rất nhiều so với CEA.<br /> Trong nghiên cứu của Xing Lei Qin cho thấy<br /> độ nhạy của CA 19-9 và CEA gần tương đương<br /> nhau, lần lượt là 77,14% và 68,57%. Tác giả cho<br /> biết nồng độ của CA 19-9 và CEA tăng cao có ý<br /> nghĩa khi so sánh với nhóm các bệnh mật lành<br /> tính và nhóm người khoẻ mạnh (p