Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cộng hưởng từ trong hội chứng đau thần kinh tọa

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

77
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trong đề tài này nhằm nghiên cứu tìm giá trị của tương quan giữa cộng hưởng từ và lâm sàng để có chỉ định điều trị nội khoa bảo tồn hay phẫu thuật phù hợp cho bệnh nhân đau thần kinh tọa. Nghiên cứu thực hiện ở 127 trường hợp đau thần kinh tọa có chụp cộng hưởng từ tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 9/2006 đến tháng 9/2007.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cộng hưởng từ trong hội chứng đau thần kinh tọa

YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 NghiêncứuYhọc NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG HỘI CHỨNG ĐAU THẦN KINH TỌA Lưu Xuân Thu* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu tìm giá trị của tương quan giữa cộng hưởng từ và lâm sàng để có chỉ định điều trị nội khoa bảo tồn hay phẫu thuật phù hợp cho bệnh nhân đau thần kinh tọa. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:Mô tả cắt ngang 127 trường hợp đau thần kinh tọa có chụp cộng hưởng từ tại BV Chợ Rẫy và BV Nhân dân 115 từ tháng 9/2006 đến tháng 9/2007. Kết quả:Về dịch tễ học, đau thần kinh tọa thường gặp ở độ tuổi lao động từ 30-50, trong đó nhóm lao động nặng chiếm hơn 60%. Tỷ lệ mắc bệnh khám nhiều nhất là từ 1 đến 3 năm,chiếm 80%. Dấu hiệu lâm sàng nổi bật thường gặp nhất là hội chứng đau cột sống vàđau rễ trên 90%, thường là rễ L=558,3% và S=129,1, trên 80% dương tính với nghiệm pháp Lassge thẳng. Nguyên nhân: do tỷ lệ thoát vị và lồi đĩa đệm rất cao: 81,1%. Kết quả cộng hưởng từ ghi nhận số đĩa đệm thoát vị nhiều nhất là từ 1 đến 2 đĩa, vịtrí thoát vị chủ yếu là tầng L4L5, L5-S1. Mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng đau theo rễ L5, S1 và kết quả cộng hưởng từ cóý nghĩa thống kê, có sự tương quan giữa chèn ép nặng vàđau nặng, chèn ép nặng và các nghiệm pháp kích thích đau thần kinh tọa. Kết luận: Hiệnnay, cộng hưởng từ là phương tiện hỗ trợ hữu hiệu trong chẩn đoán và quyết định phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh nhân đau thần kinh tọa giúp mang lại kết quả tốt nhất cho người bệnh. Từ khóa:Thoát vị đĩa đệm, Đau thần kinh tọa, Cộng hưởng từ. ABSTRACT CLINICAL RESEARCH AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) IN SCIATICA SYNDROME Luu Xuan Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - No 3 - 2013: 143 - 148 Objectives: The study looks for the correlative value between MRI and clinical practice to haveinternal treatment indications for reservation or surgery which are suitable for sciatica patients. Subjects and methodology: Cross-sectional description of 127 cases of sciatica indicated MRI at Cho Ray Hospital and People’s 115 Hospital from 9/2006 to 9/2007. Results:In epidemiology, sciatica is commonin the working age of 30-50, in which the heavy labor group accounts for more than 60%.The ratio of patients who come to see doctors from the 1st to the 3rd year is the most, 80%. Theprominent clinical signs are the spinal and root pains of over 90%, in which the most common happen at the root L = 558.3%, and the S = 129.1. 80% of them are positive with straight Lassge experiment. Causes: Due to thehigh ratio ofherniatedandbulging dics of 81,1%.MRIshows the most herniation is from 1to 2 dics, the most common location is at the level of L4-L5, L5-S.Thecorrelation between the clinical symptoms of the pains at L5, S1 and MRI results is statically significant. There is also a correlation between heavy compression and heavy pains, between heavy compression and sciatia pain stimulus. Conclusion: Nowsaday,MRI is an effective supporting means in the diagnosis and thetreatment for the surgery of sciatica patients, which helps to bring the best result to the patients. Key words:Disc herniation,Sciatica,MRI ĐẶT VẤN ĐỀ Cột sống thắt lưng không chỉ giúp cơ thể cótư thế và dáng đi uyển chuyển hài hòa, mà còn góp phần quan trọng trong đời sống sinh hoạt * Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc:BS.CKII. Lưu Xuân Thu ĐT: 0932109888 Email: xuan64thu@yahoo.com.vn - 143 NghiêncứuYhọc làm việc của con người.Gần như mỗi người trong chúng ta ai cũng từng gặp cảm giác đau lưng.Đau lưng kèm đau chân có nhiều nguyên nhân, trong đó đau thần kinh tọa (ĐTKT) là nguyên nhân phổ biến. Theo các nghiên cứu nước ngoài thì hàng năm ở Anh có khoảng 7% dân số đi khám, tại Hoa kỳ gần 2 triệu người nghỉ việc vìđau cột sống thắt lưng cùng đau thần kinh tọa(8). Ở nước ta, số bệnh nhân đến khám vì đau lưng do đau thần kinh tọa cũng khá cao, chiếm từ 27-35% trong tổng số các bệnh nhân đến khám tại khoa Thần kinh. Thần kinh tọa là dây thần kinh lớn, dài, hợp nhất chủ yếu bởi các rễ thần kinh vùng CSTL L4, L5, S1, S2, S3(1). Nguyên nhân tìm thấy nhiều nhất là do thoát vị đĩa đệm (80-90%). Ngoài ra, còn gặp một số nguyên nhân khác như, hẹp ống sống, u thần kinh đuôi ngựa, áp-xe ngoài màng cứng… Chúng tôi đặt vấn đề “nghiên cứu lâm sàng và cộng hưởng từ cột sống thắt lưng trong hội chứng đau thần kinh tọa” của những bệnh nhân có hội chứng ĐTKT do chèn ép vùng cột sống thắt lưng, với biểu hiện lâm sàng là hội chứng thắt lưng và hội chứng chèn ép rể. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, tiền cứu Cỡ mẫu Cỡ mẫu dự kiến sẽ là : n = 125.95 # 126 Đối tượng nghiên cứu và kiểu chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên, không xác suất. Bệnh nhân ĐTKT tại khoa thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 9/2006 đến tháng 9/2007, có hội chứng đau thắt lưng vàđau rễ L5, S1 trên lâm sàng, có chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng. Tiêu chuẩn loại Bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán ĐTKT, không đủ hai nhóm triệu chứng đau thắt lưng vàđau rễ thần kinh. 144 YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 Bệnh nhân nhập viện vì ĐTKT nhưng không chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng. Thu thập và xử lý số liệu Các thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian thực hiện nghiên cứu, chúng tôi thống kêđược 127 trường hợp Sự tương quan giữa thời gian mắc & mức độ xâm lấn OS của thoát vị: Dùng phương pháp tương tự cho thấy, sự tương quan giữa mức độ chèn ép nặng trên CHT và thời gian mắc bệnh kéo dài có giá trị (p = 0,44). Sự tương quan giữa đau theo chi phối rễ và vị tríđĩa thoát vị Bảng 1.Đau theo rễ và vị tríđĩa Dấu hiệu lâm sàng Đau theo rễ L5 Tỷ lệ% Đau theo rễ S1 Tỷ lệ % Kết quả thoát vị CHT L5 S1 L5+S1 57 12 05 77 16,21 6,8 29 03 02 78,4 8,1 5,4 Tổng Số 74 100 37 100 Sử dụng phép kiểm chi bình phương cho 2 biến vị tríđau trên lâm sàng và vị tríđĩa. Kết quả, vị tríđau trên LS cho thấy tương quan cóý nghĩa thống kê với vị tríđĩa thoát vị xác định trên CHT (p = 0.0002) Nhận xét: Trong 74 trường hợp, hướng lan của đau từ sau đùi-trước ngoài cẳng chân- ngón cái, kết quả CHT có 57trường hợp là thoát vị đĩa L4-5, có 12 trường hợp thoát vị đĩa L5-S1, có 5 TH thoát vị hai đĩa L4-5 và L5-S1. Sự tương quan giữa cường độ đau và hẹp lỗ liên hợp, mức độ xâm lấn vào lòng ống sống: Để làm tăng mức tương quan, chúng tôi xét những trường hợp thoát vị xâm lấn nặng vào lòng OS. Đồng thời quan sát thêm những trường hợp có hẹp lỗ liên hợp, vìđó cũng là nguyên nhân gây chèn ép rễ và cần có chỉ định phẫu thuật. YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 NghiêncứuYhọc Bảng 2.Cường độ đau và hẹp lỗ liên hợp, mức độ xâm lấn lòng OS chứng đuôi ngựa trên LS và tổng số trường hợp ghi nhận có chèn ép trên CHT, kết quả: ² = 48.89;df=1;p=0.000. Kết quả CHT Đau nặng Đau nhẹ trung bình Tổng số 51 76 127 CHT Xâm lấn 35 19 54 OS nặng p=0,01 25% 42,5% CHT Hẹp lỗ 11 21 32 liên hợp p=0,03 21,6% 25,9% Nhận xét: Có sự tương quan giữa đau nặng và chèn ép nặng, dùng phép kiểm Chi bình phương có kết quả df=2; ² = 9.202; p= 0.01. Có sự tương quan giữa cường độ đau nhẹ và trung bình với hẹp lỗ liên hợp (p=0.03). Sự tương quan giữa Chân bị ảnh hưởng với vị trí thoát vị theo mặt cắt ngang Chân bị ảnh hưởng là chân được khám và ghi nhận lâm sàng có thay đổi về đau, rối loạn cảm giác, thay đổi cơ lực. Bảng 3.Chân bị ảnh hưởng và vị trí thoát vị Dấu hiệu lâm sàng Chân P ChânT Hai chân 68 45 14 Thoát vị ngang trên CHT Giữa P Giữa T Giữa 59 (P=0,000) 01 07 41 (P=0,009) 01 02 01 01 12 Nhận xét: Có 59/68 trường hợp chân phải bị ảnh hưởng tương ứng với vị trí cạnh giữa phải trên CHT; df = 1; ² = 22,26; p = 0.000 Sự tương quan giữa Hội chứng lâm sàng chùm đuôi ngựa và chèn ép chùm đuôi ngựa trên CHT Bảng 4.Hội chứng LS chùm đuôi ngựa và chèn ép chùm đuôi ngựa trên CHT Lâm sàng Thoát vị đĩa đệm U TK đuôi ngựa Ap-xe NMC Lao cột sống K cột sống Tổng 04 01 01 01 02 09 CHT 16 01 01 01 02 21 Nhận xét 12 không rõ TC LS U lớn chèn ép Rộng gây chèn ép Tổn thương chèn ép K xâm lấn nặng ² =48.89; df=1; p=0.000 Nhận xét: Trong 21 trường hợp, CHT có ghi nhận chèn ép đuôi ngựa. Tuy nhiên, chỉ có 09 trường hợp có hội chứng chùm đuôi ngựa khá rõ ràng. Dùng phép kiểm Chi bình phương tính sự tương quan giữa tổng số trường hợp có hội Sự tương quan giữa Phản xạ gót và vị trí thoát vị Mức độ giảm và mất phản xạ gót được xác định ở chân tổn thương và so sánh với chân đối bên. Bảng 5. Phản xạ gót và vị trí thoát vị Kết quả CHT Thoát vị S1 Thoát vị L5 Tổng Giảm hay mất px gót Tỷ lệ% 59 95,2 ; p = 0,000 03 4,9 62 100 Nhận xét: Có sự tương quan vị trí giữa giảm hoặc mất phản xạ gót với vị tríđĩa L5-S1 thoát vị.df = 2 ;² = 40.643 ; p = 0.000. Sự tương quan giữa Nghiệm phápLasègue và vị trí thoát vị Mức độ tương quan của dấu Lasègue với vị tríđĩa thoát vị cho kết quả. df = 3; ² = 2,699; p = 0,44 như vậy mối tương quan này không cóý nghĩa thống kê. Tương tự kiểm dấu Lasègue và thoát vị L5, S: p = 0,589; d =1;²= 0,292 với p>0,005 cho thấy mối tương quan này không cóý nghĩa thống kê. Sự tương quan giữa một số nghiệm pháp và chèn ép nặng Bảng 6. Chèn ép nặng và một số nghiệm pháp Nghiệm pháp Tần số Tỷ lệ% Lasègue 47 37,0 Tương quan ²=1,25; df=2; p=0,534 Valliex Naffziger 54 38 42,5 29,9 ²=16,06;df=8;p=0,042 ²=6,76;df=2;p=0,034 Neri 46 36,2 ²=3,66; df=6; p=0,72 Nhận xét: Chỉ có hai nghiệm pháp Valliex và Naffziger có mức độ tương quan nhẹ với chèn ép nặng. Mức độ tương quan giữa hai nghiệm pháp Lasègue và Neri không có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Tuổi Cáctrường hợp trong mẫu nghiên cứu cóđộ tuổi tung bình là 49, đa số tập trung ở nhóm tuổi 21-60 (71,6%), làđộ tuổi lao động. Để giải thích điều này, Canale cho rằng, sự 145 NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 thoái hóa tự nhiên của đĩa đệm ở người trên 60 tuổi thuộc vào giai đọan ổn định hóa, giai đọan này TVĐĐ rất ít khi xảy ra(7). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Văn Thành và Vũ Anh Nhị, Nguyễn Văn Đăng. McCullok cho rằng đó là một sự tiến triển tự nhiên của TVĐĐ. Giới tính Đặc điểm về cường độ đau Các tác giả khác trong nước cũng cho kết quả tương tự. Đau là một yếu tố chủ quan tùy vào khả năng chịu đựng của từng người, vào tâm lý và loại hình thần kinh. Đặc điểm về nghề nghiệp Có hơn 20 nghề nghiệp phân thành 8 nhóm khác nhau được thống kê trong bảng 12. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh tính từ lúc có triệu chứng cho tới khi bệnh nhân nhập viện điều trị được chọn nghiên cứu, ngắn nhất là 1 tháng, dài nhất là 6 năm, trung bình là 3 năm. Đặc điểm yếu tố khởi phát Theo Depalma, TVĐĐ là kết quả phối hợp của ba yếu tố: các thay đổi sinh hóa diễn ra trong đĩa đệm; và các sang chấn cơ học tác động chồng lên các quá trình đó(2). Còn theo Weber, các yếu tố thúc đẩy hiếm khi gặp trong khai thác bệnh sử(4). Triệu chứng xuất hiện đầu tiên Trong số các biểu hiện chủ quan do bệnh nhân mô tả, đau lưng chiếm đa số (72,5%). Cách khởi phát triệu chứng Sự khởi phát đột ngột được bệnh nhân khai dựa trên sự xuất hiện những yếu tố khởi phát. Đặc tính về sự tiến triển: Tiến triển từng giai đoạn DePalma giải thích nguyên nhân dựa trên sự cân bằng đạt được giữa áp lực trong nhân nhầy và trong ống sống: đau là do áp lực cao trong nhân nhầy đẩy vòng sợi qua chổ nứt rách(6). Greenberg cho rằng đợt cấp của TVĐĐ có thể kéo dài từ 5-8 tuần(3). Đau có tính chất cơ học Thần kinh tọa với triệu chứng đau lan dọc từ mông xuống chân dọc theo khoanh da do các rễ chi phối, khi đóđau lưng giảm đi hoặc biến mất. Chúng tôi gặp sự tiến triển như vậy 96,5%. 146 Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn cầu Có khoảng 87,5% trường hợp tăng đau khi thực hiện các nghiệm pháp này. Xét về chân bị ảnh hưởng Mặc dù chân phải bị nhiều hơn chân trái nhưng không đáng kể. Phân bố của đau và rối loạn cảm giác Theo các tác giả, đau xuất hiện rõ ở phần gốc chi, tức phần đùi vàđi xuống đến bắp chân; còn khi đi tới bàn chân thì nhận biết ít rõ ràng và rất mơ hồ. Phản xạ gót Mức độ giảm đến mất phản xạ gót chiếm 49,8%, trong đó mất phản xạ chiếm đa số (37,8%), cũng giống như nghiên cứu của Hakelius. Xét về cơ lực Khó đánh giá chính xác vì có sự kết hợp của yếu tố đau trong đó. Kết hợp những trường hợp trên, tỷ lệ rối loạn vận động (hay cơ lực) trong nghiên cứu là 66,9%, thấp hơn nghiên cứu của Mai Hương 97,1%. Hội chứng đuôi ngựa Khám lâm sàng, chúng tôi gặp chỉ 9 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 7% có rối loạn cơ tròn ban đầu, sau 1 tuần thì hồi phục. Còn lại là liệt hai chi dưới, mất phản xạ gót gối hai bên, rối loạn cảm giác kiểu yên ngựa. Các nghiệm pháp làm căng và kích thích rễ thần kinh Trong số các nghiệm pháp chúng tôi đã khảo sát, dấu Lasègue thẳng cóđộ nhạy cao nhất (83,5%), kế đến là Neri (81,9%), kém giá trị nhất là Naffziger (57,5%). Một số nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho thấy gần tương đương: Supik (90%), Hồ Hữu Lương (96,7%), Hoàng YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 Văn Thuận (95,7%), hầu hết cho thấy giá trị của dấu này.Spangfort, Vũ Anh Nhị cho rằng dấu Lasègue là rất nhạy trong kiểm tra chèn ép rễ(7). Giải thích dấu Lasègue, một số tác giả cho rằng, khi thực hiện động tác nâng chân thẳng, sự kích thích rễ thần kinh đạt được cao nhất ở góc ≤ 70º. Lúc đó, các rễ L5 và S1 tại vị trí lỗ liên hợp có sự dịch chuyển lớn nhất (2-6mm). Nếu kích thích lớn hơn độ đó, sự căng dây tọa sẽ ít hơn, rễ L4 có khoảng cách di chuyển ít hơn, các rễ L3, L2, L1 lại càng ít. Do đó, dấu Lasègue chủ yếu dùng để đánh giá sự chèn ép rễ L5 và S1, và dấu này thường được đánh giá dương tính khi cóđộ Lasègue ≤ 70º. Tổng số đĩa lồi và thoát vị Theo lý thuyết thì khi tuổi ngày càng tăng, sự thoái hóa đĩa đệm diễn ra ngày càng nhiều(4). Cũng kèm theo quá trình đó, là số đĩa lồi và thoát vị tăng theo với thời gian mắc bệnh. Theo Canale, có tới 20% số người dưới 50 tuổi có TVĐĐ mà không có triệu chứng lâm sàng, và gần 98% số người trên 50 tuổi có thoái hóa đĩa đệm(6). Theo Boden, gần 1/3 số người ở tuổi 60 cóít nhất 1 đĩa thoát vị mà không có triệu chứng hay triệu chứng rất mờ nhạt làm người bệnh không quan tâm(4). Tổng số đĩa thoát vị Tỷ lệ chung của thoát vị hai đĩa trong nghiên cứu là 15,6%, rất đáng quan tâm vì không phải là hiếm gặp. Vị tríđĩa thoát vị Kết quả của bảng 30 cho thấy vị tríđĩa thoát vị thường gặp nhất là L4-5 và L5-S1 (80,6%). Tính theo tổng số cả L4-5 và L5-S1, tác giả Nguyễn Mai Hương cho thấy tỷ lệ chỉ có 71,4%. Tuy nhiên, tỳ lệ này của Hoàng Văn Thuận là 61,2%. Theo các tác giả nước ngoài, tỷ lệ này rất cao, đến trên 90%, như Deyo (98%), Williams. Như vậy không có sự tương quan giữa dấu Lasègue với vị tríđĩa thoát vị.Kết luận này của chúng tôi cũng phù hợp với Supik. NghiêncứuYhọc Hướng thoát vị trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal) Thoát vị hướng trước sau Tất cả các trường hợp nghiên cứu của chúng tôi đều là thoát vị vào trong ống sống tức là thoát vị ra sau. Thoát vị hướng trên và dưới Đa số là thoát vị hướng xuống hoặc không lên không xuống (82.2%), chỉ có một tỷ lệ nhỏ là hướng lên. Hướng thoát vị trên mặt phẳng ngang (axial) Sự tương quan giữa hướng thoát vị trên mặt phẳng ngang(Axial) với biểu hiện chân bị ảnh hưởng là rất rõ ràng, với lệch trái thì chân trái bị, và lệch phải cũng như vậy, chân phải bị ảnh hưởng nhiều nhất. Mức độ chèn ép trên cộng hưởng từ và mức độ nặng trên lâm sàng thời gian mắc bệnh Hơn một nữa số trường hợp (52.4%) là có chèn ép nặng. Thực tế không cóđủ bằng chứng để chứng minh có mối tương quan giữamức độ chèn ép nặng trên lâm sàng với các biểu hiện thiếu sót thần kinh, mặc dù NguyễnMai Hương có khẳng định sự tương quan này khá mạnh trong nghiên cứu của mình. Các biểu hiện khác Hẹp ống sống Phần lớn xuất hiện ở bệnh nhân tuổi ≥ 45, lâm sàng có biểu hiện chèn ép rễ rất ít. Hẹp lỗ liên hợp Chúng tôi gặp hẹp lỗ liên hợp chiếm tỷ lệ 31,6% trongsố trường hợp nghiên cứu. Thoát vị đĩa đệm có mảnh tự do Sự quan trọng của mảnh tự do là có thể làm lầm lẫn chẩn đoán định khu vì mảnh đi tách khỏi vị trí ban đầu. KẾT LUẬN Về lâm sàng Nguyên nhân Đau thần kinh tọa do chèn ép cơ học rễ thần kinh vùng CSTL có nhiều nguyên nhân. Thoát vị đĩa đệm chiếm (82%), chủ yếu làđĩa 147