Tỉ lệ viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân đột quị não và bệnh nhân có di chứng đột quị não

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> TỈ LỆ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỊ NÃO<br /> VÀ BỆNH NHÂN CÓ DI CHỨNG ĐỘT QUỊ NÃO<br /> Huỳnh Thị Ngọc Chi*, Bùi Thị Hằng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Chúng tôi khảo sát tỷ lệ viêm phổi bệnh viện, tác nhân gây viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân đột quị não<br /> và bệnh nhân có di chứng đột quị não, từ đó đề ra một số biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện.<br /> Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang. Dữ liệu được thu thập từ các bệnh nhân đột quị não và các bệnh<br /> nhân có di chứng đột quị não nhập viện khoa Nội Thần kinh bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2011 đến tháng<br /> 9/2011.<br /> Kết quả: Có 20 trong 99 bệnh nhân đột quị não hoặc có di chứng đột quị não có viêm phổi bệnh viện (tỉ lệ là<br /> 20,2%). Tác nhân gây VPBV là các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện; gồm Pseumonas. aeruginosa,<br /> Staphylococcus. aureus, Escherichia. coli, Acinetobacter. baumani, Pseudomonas spp... với tỉ lệ tương đương<br /> nhau (13,3% - 16,7%).<br /> Kết luận: Trên bệnh nhân đột quị não hoặc có di chứng đột quị não, tỉ lệ VPBV khá cao; tác nhân rất đa<br /> dạng; và việc dự phòng cần phối hợp nhiều biện pháp, thường xuyên và đồng bộ giữa các khoa phòng có liên<br /> quan.<br /> Từ khóa: viêm phổi bệnh viện, đột quỵ, bệnh nhân đột quỵ<br /> <br /> SUMMARY<br /> HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA IN PATIENTS AFTER ACUTE STROKE AND PATIENTS<br /> WITH SEQUELAE OF STROKE<br /> Huynh Thi Ngoc Chi, Bui Thi Hang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 276 - 279<br /> Background: The aim of this study was to assess the frequency and relevant pathogens of hospital-acquired<br /> pneumonia in patients after acute stroke and patients with sequelae of stroke in our department.<br /> Methods: Data prospectively collected on subjects admitted with acute stroke and subjects with sequelae of<br /> stroke to Department of Neurology, Thong Nhat Hospital from 2011 Jan to 2011 Sep were analyzed.<br /> Results: Of 99 patients, 20 (20. 2%) had had stroke-associated pneumonia and 60% of them died.<br /> Pseudomonas. aeruginosa, Staphylococcus. aureus, Escherichia. coli, and Acinetobacter. baumani were the most<br /> common organisms (13. 3% - 16. 7% each).<br /> Conclusions: Hospital-acquired pneumonia is a common complication in patients after acute stroke and<br /> patients with sequelae of stroke and associated with poor prognosis. Most frequent organisms are Pseudomonas.<br /> aeruginosa, Staphylococcus. aureus, Escherichia. coli, and Acinetobacter. baumani. Prevention is the key to avoid<br /> this serious complication.<br /> Key words: hospital-acquired pneumonia, acute stroke, patients with sequelae of stroke<br /> là một vấn đề được quan tâm của ngành y tế<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> trong nước cũng như trên thế giới. NKBV làm<br /> Hiện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV)<br /> tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện,<br /> trở thành một thách thức mang tính toàn cầu và<br /> * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ĐD. Bùi Thị Hằng ĐT: 0908190633<br /> <br /> 276<br /> <br /> Email: phuongnga2910@yahoo. com<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> tăng chi phí điều trị, tạo một số vi khuẩn kháng<br /> thuốc.<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> <br /> Trong NKBV thì viêm phổi bệnh viện<br /> (VPBV) chiếm tỷ lệ kh cao, đứng thứ 2 trong các<br /> nhiễm khuẩn bệnh viện tại Mỹ và thường gây ra<br /> tỷ lệ tử vong đáng kể.<br /> <br /> Phương pháp chọn mẫu<br /> <br /> Trên thực tế, trong những tháng đầu năm<br /> 2011 tình hình NTBV tại khoa Thần Kinh có<br /> chiều hướng gia tăng trong đó chú yếu là vim<br /> phổi bệnh viện. Do đó, chúng tôi đã tiến hành<br /> khảo sát tỷ lệ VPBV, tác nhân gy VPBV trên<br /> bệnh nhân đột quị não và di chứng đột quị não<br /> trong khoảng thời gian từ tháng 1/2011 đến<br /> tháng 10/2011 nhằm các mục tiêu sau<br /> - Xác định tỷ lệ VPBV trên bệnh nhân đột<br /> quị não và di chứng đột quị não.<br /> - Xác định tác nhân gây VPBV.<br /> - Đề ra một số biện pháp dự phòng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Mô tả loạt ca.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Các bệnh nhân đột quị não hoặc bệnh nhân<br /> có di chứng đột quị não nhập viện được điều trị<br /> tại khoa Thần kinh BV Thống Nhất từ 1/1/2011<br /> đến 31/10/2011.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Đột quị não được chẩn đoán xác định bằng<br /> tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới<br /> và hình ảnh học (CT và/hoặc MRI sọ não).<br /> Bệnh nhân có tiền sử đột quị được xác định<br /> bằng giấy ra viện.<br /> <br /> Tối thiểu 100.<br /> Chọn mẫu thuận tiện.<br /> <br /> Xử lý và phân tích dữ liệu<br /> Bằng phần mềm SPSS 11. 5<br /> Trung bình  độ lệch chuẩn, tần suất và tỉ lệ<br /> %.<br /> <br /> Các biến số<br /> Một số biến số về dân số học<br /> - Tuổi.<br /> - Giới<br /> <br /> Một số biến số về lâm sàng và cận lâm sàng<br /> Đột quị não: chẩn đoán dựa trên: Tiêu chuẩn<br /> chẩn đoán lâm sàng tai biến mạch máu não của<br /> Tổ chức Y tế Thế giới: “Tai biến mạch máu não<br /> là một hội chứng đặc trưng bởi thiếu sót thần<br /> kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú<br /> hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong<br /> trong 24 giờ (loại trừ do chấn thương sọ não)”.<br /> Viêm phổi bệnh viện được định nghĩa là<br /> viêm phổi hình thành và tiến triển sau 48 giờ<br /> sau nhập viện, đặc trưng bởi nguy cơ cao mắc<br /> các vi khuẩn đa kháng và các vi khuẩn gram âm.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi<br /> Lâm sàng: thâm nhiễm mới hoặc tiến triển<br /> trên phim phổi + ≥ 2 trong 3 triệu chứng: sốt ><br /> 38oC, bạch cầu tăng hoặc giảm, và tiết đàm.<br /> Cấy đàm phân lập được vi khuẩn (ngưỡng<br /> cấy định lượng là > 106).<br /> Thông khí hỗ trợ: thở Oxy, mở khí quản.<br /> <br /> Không hô hấp hỗ trợ qua nội khí quản hoặc<br /> mở khí quản.<br /> <br /> Catheter mạch máu.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhân đột quị não hoặc di chứng đột<br /> quị não lúc nhập viện đã được chẩn đoán viêm<br /> phổi.<br /> <br /> Ống thông dạ dày.<br /> <br /> BN được hô hấp hỗ trợ qua nội khí quản<br /> hoặc mở khí quản.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.<br /> Nằm bất động tại giường.<br /> Triệu chứng lâm sàng: sốt, bạch cầu tăng<br /> hoặc giảm, tiết đàm, thay đổi màu sắc đàm, ý<br /> thức, dinh dưỡng, loét tì đè.<br /> <br /> Thu thập dữ liệu<br /> Phương pháp thu thập dữ liệu<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> 277<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và àm<br /> các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định giá<br /> trị của các biến số trong nghiên cứu.<br /> <br /> Công cụ thu thập dữ liệu<br /> Bảng thu thập dữ liệu đã được soạn trước<br /> dựa trên hồ sơ bệnh án hiện tại.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Mẫu nghiên cứu gồm 99 bệnh nhân đột quị<br /> não hoặc có di chứng đột quị não. Trong đó có<br /> 20 BN VPBV chiếm tỉ lệ 20,2%.<br /> Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu<br /> là 76,5 (năm), thấp nhất là<br /> 67 tuổi và cao nhất là 86 tuổi.<br /> Nam chiếm tỉ lệ 80% và nữ 20%.<br /> Bảng 1: Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong theo nhóm tuổi<br /> Nhóm tuổi<br /> 60 - 70<br /> 71 - 80<br /> > 80<br /> <br /> Tỉ lệ mắc<br /> 20 %<br /> 35 %<br /> 45 %<br /> <br /> Tỉ lệ tử vong<br /> 0<br /> 25 %<br /> 35 %<br /> <br /> Nhận xét: Bệnh nhân có tuổi càng lớn thì tỷ<br /> lệ VPBV và tỉ lệ tử vong càng cao.<br /> Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng<br /> Triệu chứng (n = 20)<br /> Sốt<br /> Bạch cầu tăng<br /> Tăng tiết đàm<br /> Đục<br /> <br /> Có (%)<br /> 100<br /> 93,3<br /> 100<br /> 33,3<br /> <br /> Vàng<br /> <br /> 60<br /> <br /> Màu khác<br /> <br /> 6,7<br /> <br /> Không (%)<br /> 0<br /> 6,7<br /> 0<br /> <br /> Nhận xét: triệu chứng sốt và tăng tiết đàm<br /> luôn có (tỉ lệ 100%).<br /> Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ của VPBV<br /> Các yếu tố nguy cơ (n = 20)<br /> Thông khí hỗ trợ<br /> <br /> Có (%)<br /> <br /> Không (%)<br /> <br /> Mở khí quản<br /> Thở oxy qua ống thông mũi<br /> Catheter mạch máu<br /> Tiêm truyền tĩnh mạch<br /> Xông dạ dày<br /> Rối loạn ý thức hoặc trạng thái<br /> thực vật<br /> Suy dinh dưỡng<br /> Nằm bất động tại giường<br /> Loét tì đè<br /> <br /> 13,3<br /> 86,7<br /> 0<br /> 100<br /> 80<br /> 86,7<br /> <br /> 86,7<br /> 13,3<br /> 100<br /> 0<br /> 20<br /> 13,3<br /> <br /> 60<br /> 86,7<br /> 30<br /> <br /> 40<br /> 13,3<br /> 70<br /> <br /> 278<br /> <br /> Nhận xét: Đa số BN VPBV được thực hiện<br /> các thủ thuật xâm lấn, bất động tại giường, rối<br /> loạn ý thức hoặc trạng thái thực vật, suy dinh<br /> dưỡng, loét tì đè.<br /> Bảng 4: Tác nhân gây VPBV từ kết quả cấy đàm<br /> Loại vi khuẩn (n = 20)<br /> P. aeruginosa<br /> S. aureus<br /> E. coli<br /> Anterobacter. baumani<br /> Pseudomonas spp<br /> Nhiều loại vi khuẩn<br /> Loại vi khuẩn khác<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 16,7%<br /> 16,7%<br /> 13,3%<br /> 13,3%<br /> 13,0%<br /> 16,7%<br /> 13,3%<br /> <br /> Nhận xét: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn<br /> bệnh viện là tác nhân gây VPBV với tỉ lệ tương<br /> đương nhau, chủ yếu là trực khuẩn Gr(-) và cầu<br /> khuẩn Gr(+).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Qua kết quả khảo sát tỷ lệ VPBV trên bệnh<br /> nhân đột quị não hoặc có tiền sử đột quị não<br /> khá cao (20,2%) và tỷ lệ tử vong cao 60% (đều ở<br /> BN > 70 tuổi). Tỉ lệ VPBV của chúng tôi tương<br /> đương với tỉ lệ VPBV sau đột quị cấp của các tác<br /> giả Ruediger H. và cộng sự (21%), Hassan A. và<br /> cộng sự (23%)(3,4)<br /> Đa số BN VPBV được thực hiện các thủ<br /> thuật xâm lấn, bất động tại giường, rối loạn ý<br /> thức hoặc trạng thái thực vật, suy dinh dưỡng,<br /> loét tì đè. Đây cũng là các yếu tố nguy cơ gây<br /> VPBV.<br /> Triệu chứng sốt và tăng tiết đàm luôn luôn<br /> có (100%) trong khi bạch cầu tăng (93,3%) không<br /> phải là dấu hiệu nhạy cảm nhất. Thật vậy, dấu<br /> hiệu bạch cầu tăng trong nhiễm khuẩn con tùy<br /> thuộc vào sự chính xác của phòng xét nghiệm<br /> và phản ứng của bệnh nhân đối với tình trạng<br /> nhiễm khuẩn. Do đó trong thực hành lâm sàng<br /> nên dựa vào triệu chứng sốt và tăng tiết đàm<br /> hơn là dựa vào dấu hiệu tăng bạch cầu để chẩn<br /> đoán và chỉ định điều trị kháng sinh.<br /> Tác nhân gây VPBV rất đa dạng về chủng<br /> loại, phần lớn là dòng Staphylococcus,<br /> Acinetobacter. baumani, Pseudomonas. aeruginosa và<br /> Escherichia coli. Tác nhân chính là trực khuẩn<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Gr(-) và cầu khuẩn Gr(+). Các tác nhân này hầu<br /> hết là các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện.<br /> Tác nhân gây nhiễm trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi cũng tương đối giống với các tác giả<br /> nước ngoài(3,1).<br /> Từ việc nhận dạng các tác nhân gây VPBV,<br /> chúng tôi nhận định các đường lây truyền có thể<br /> xảy ra như sau:<br /> - Tác nhân dòng Staphylococus, P. aeruginopsa<br /> có thể được lây truyền từ tay của nhân viên y tế<br /> và người chăm sóc, dụng cụ y tế, không khí.<br /> - Escherichia. Coli có thể được lây truyền từ<br /> nước tiểu, phân... trong quá trình chăm sóc bệnh<br /> nhân nằm bất động tại giường.<br /> - Acinetobacter. baumanni có thể được lây<br /> truyền từ một ổ nhiễm khuẩn bệnh viện đi kèm<br /> trên cùng bệnh nhân (loét, tiết niệu... ) hoặc trực<br /> tiếp từ môi trường bệnh viện.<br /> - Ngoài ra, các BN giảm sức đề kháng do suy<br /> dinh dưỡng cũng dễ mắc VPBV do P. aeruginosa.<br /> Từ việc xác định tác nhân và dự đoán nguồn<br /> lây và đường lây, chúng tôi đưa ra các biện<br /> pháp dự phòng cụ thể trong hoàn cảnh của<br /> khoa phòng và bệnh viện như sau<br /> - Rửa tay đúng qui cách là khâu quan trọng<br /> nhất ít tốn kém nhưng đòi hỏi sự tự giác cao của<br /> từng nhân viên y tế, cần được thường xuyên<br /> nhắc nhở, kiểm tra.<br /> - Dùng dụng cụ vô khuẩn: cọ rửa, khử<br /> khuẩn, tiệt khuẩn đúng qui trình.<br /> - Cách ly các BN VPBV nói riêng và nhiễm<br /> khuẩn bệnh viện nói chung với các BN không có<br /> nhiễm khuẩn bệnh viện.<br /> - BN sử dụng dụng cụ riêng và dùng 1 lần<br /> bơm, kim tiêm, ống thông, ống hút đàm.<br /> - Quản lý chất thải trong khoa phòng và BV<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đúng quy cách.<br /> - Vệ sinh khoa phòng hàng ngày và định kỳ<br /> bằng các dung dịch sát khuẩn thích hợp, phun<br /> sương, chiếu tia hồng ngoại.<br /> - Tránh các thủ thuật xâm lấn không cần<br /> thiết, tập vận động sớm tại giường đối với bện<br /> nhân đột quị và di chứng đột quị, phòng ngừa<br /> suy dinh dưỡng và loét tì đè, vệ sinh răng<br /> miệng, phòng ngừa hít sặc.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Tỉ lệ VPBV trên bệnh nhân đột quị não hoặc<br /> có tiền sử đột quị não khá cao (20,2%).<br /> Tác nhân gây VPBV rất đa dạng, chủ yếu là<br /> trực khuẩn Gr(-) và cầu khuẩn Gr(+).<br /> Dự phòng VPBV nói riêng cũng như nhiễm<br /> khuẩn bệnh viện nói chung cần sự phối hợp<br /> nhiều biện pháp khác nhau, cần có sự chỉ đạo<br /> thường xuyên của Lãnh đạo bệnh viện và sự<br /> phối hợp tốt giữa các khoa phòng có liên quan<br /> gồm khoa lâm sàng, khoa chống nhiễm khuẩn,<br /> khoa vi sinh, phòng kế hoạch tổng hợp mới có<br /> thể cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Cameron S., Lynsey B., et al. Risk Factors for Chest Infection in<br /> Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38: 22842291.<br /> Guidelines for the Management of Adults with Hospitalacquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated<br /> Pneumonia. American Thoracic Society (ATS) guideline on<br /> nosocomial pneumonia. 2004.<br /> Hassan A, Khealani B. A, et al. Stroke-associated pneumonia:<br /> microbiological data and outcome. Singapore Med J 2006; 47(3):<br /> 204-207.<br /> Ruediger H, Carsten P, et al. Nosocomial Pneumonia After<br /> Acute Stroke Implications for Neurological Intensive Care<br /> Medicine. Stroke. 2003;34: 975-981.<br /> Tài liệu Điều dưỡng nội khoa – Đai học Y dược thành phố Hồ<br /> Chí Minh – Khoa Điều dưỡng kỷ thuật y học – Bộ môn Điều<br /> dưỡng.<br /> Tài liệu tập huấn Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2010.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> 279<br /> <br />