intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Báo cáo loạt ca lâm sàng tắc mật do túi thừa tá tràng quanh nhú

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST
Báo xấu
10
lượt xem 3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Báo cáo loạt ca lâm sàng tắc mật do túi thừa tá tràng quanh nhú báo cáo 3 trường hợp vàng da tắc mật do túi thừa quanh nhú được làm ERCP. Bài viết trình bày mô tả đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát vấn đề chẩn đoán của các trường hợp tắc mật do túi thừa quanh nhú tại bệnh viện Thống Nhất TP.HCM

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo loạt ca lâm sàng tắc mật do túi thừa tá tràng quanh nhú

  1. Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 8 (2023) 158-164 INSTITUTE OF COMMUNITY HEALTH CLINICAL CASE SERIES REPORT OF BILIARY OBSTRUCTION DUE TO PERIPAPILLARY DUODENAL DIVERTICULUM Nguyen Tien Linh*, Huynh Viet Trung, Nguyen Khanh Van, Nguyen Xuan Hoa Thong Nhat Hospital - No. 1 Ly Thuong Kiet, Ward 7, Tan Binh District, Ho Chi Minh City, Vietnam Received 10/07/2023 Revised 17/08/2023; Accepted 25/09/2023 ABSTRACT Background: Obstructive jaundice is a common medical condition in the Department of Hepatobiliary and Pancreatic surgery. Biliary obstruction due to peripapillary duodenal diverticulum is a rarely mentioned cause that sometimes makes it difficult for doctors to find the cause of biliary obstruction when performing Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP). We report 3 cases of obstructive jaundice due to peripapillary diverticulum who underwent ERCP. Objective: Describe the historical, clinical, paraclinical characteristics and survey the diagnostic issues of cases of biliary obstruction due to peripapillary diverticulum at Thong Nhat Hospital, Ho Chi Minh City Patients and method: Retrospective report of 3 cases of biliary obstruction due to peripapillary diverticulum diagnosed and treated at Thong Nhat Hospital, Ho Chi Minh City from February 2022 to June 2023 Results: From February 2022 to June 2023, we had 3 cases of biliary obstruction diagnosed due to peripapillary diverticulum. All 3 patients were over 60 years old, with clinical symptoms of obstructive jaundice, biliary colic-like abdominal pain, and biliary infection; Tests showed increased Billirubin and increased liver enzymes. Imaging including ultrasound, computed tomography (CT scan), and magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) showed dilatation of the intrahepatic and extrahepatic bile ducts but no cause of obstruction such as stones or tumors was found. ERCP results: presence of peripapillary diverticula, no cause of obstruction such as stones or tumors was found. All 3 patients received Oddi myectomy. Conclusions: Peripapillary diverticulum is a cause of biliary obstruction that is rarely mentioned in clinical practice. Imaging such as CT scan and MRCP help guide diagnosis. ERCP helps confirm the diagnosis and treatment with Endoscopic Sphincterotomy. Keywords: Peripapillary duodenal diverticulum, Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography - ERCP. *Corressponding author Email address: linhnguyentien@yahoo.com.vn Phone number: (+84) 913 819 214 https://doi.org/10.52163/yhc.v64i8 158
  2. N.T. Linh et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 8 (2023) 158-164 BÁO CÁO LOẠT CA LÂM SÀNG TẮC MẬT DO TÚI THỪA TÁ TRÀNG QUANH NHÚ Nguyễn Tiến Lĩnh*, Huỳnh Việt Trung, Nguyễn Khánh Vân, Nguyễn Xuân Hòa Bệnh viện Thống Nhất - Số 1 Lý Thường Kiệt, phường 7, quận Tân Bình, TP Hồ Chí Minh, Việt Nam Ngày nhận bài: 10 tháng 07 năm 2023 Chỉnh sửa ngày: 17 tháng 08 năm 2023; Ngày duyệt đăng: 25 tháng 09 năm 2023 TÓM TẮT Mặt vấn đề: Tắc mật là một tình trạng bệnh lý hay gặp tại khoa Ngoại Gan, Mật. Tắc mật do túi thừa tá tràng cạnh nhú (TTTTCN) hay túi thừa quanh nhú là nguyên nhân ít được đề cập đôi khi gây khó khăn trong việc tìm nguyên nhân gây tắc mật cho các bác sĩ làm nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography - ERCP). Chúng tôi báo cáo 3 trường hợp vàng da tắc mật do túi thừa quanh nhú được làm ERCP. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát vấn đề chẩn đoán của các trường hợp tắc mật do túi thừa quanh nhú tại bệnh viện Thống Nhất TP.HCM Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hồi cứu 3 trường hợp tắc mật do túi thừa quanh nhú được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Thống Nhất TP.HCM từ tháng 02 năm 2022 đến tháng 06 năm 2023 Kết quả: Từ tháng 02 năm 2022 đến tháng 06 năm 2023, chúng tôi có 3 trường hợp tắc mật được chẩn đoán do TTTTCN. Cả 3 bệnh nhân đều trên 60 tuổi, triệu chứng lâm sàng vàng da tắc mật, đau bụng kiểu đau quặn mật, nhiễm trùng mật; xét nghiệm cho thấy tăng Billirubin, tăng men gan. Hình ảnh học bao gồm siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT scan), cộng hưởng từ mật, tụy (MRCP) cho thấy có tình trạng dãn đường mật trong và ngoài gan nhưng không tìm thấy nguyên nhân gây tắc nghẽn như sỏi hay u. Kết quả ERCP: hiện diện túi thừa quanh nhú, không tìm thấy nguyên nhân gây tắc nghẽn như sỏi hay u. Cả 3 bệnh nhân đều được điều trị cắt cơ Oddi. Kết luận: TTTTCN là nguyên nhân gây tắc mật ít được nhắc đến trong thực hành lâm sàng. Hình ảnh học như CT scan, MRCP giúp định hướng chẩn đoán. ERCP giúp xác định chẩn đoán và điều trị bằng cắt cơ vòng Oddi. Từ khóa: Túi thừa tá tràng quanh nhú, Nội soi mật tụy ngược dòng. *Tác giả liên hệ Email: linhnguyentien@yahoo.com.vn Điện thoại: (+84) 913 819 214 https://doi.org/10.52163/yhc.v64i8 159
  3. N.T. Linh et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 8 (2023) 158-164 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tắc mật là một tình trạng bệnh lý hay gặp tại khoa Báo cáo 3 trường hợp tắc mật do TTTTCN được chẩn Ngoại Gan, Mật. Tắc mật do TTTTCN là nguyên đoán và điều trị tại khoa Ngoại Gan Mật Tụy bệnh viện nhân ít được đề cập đôi khi gây khó khăn trong việc Thống Nhất TP.HCM từ tháng 02 năm 2022 đến tháng tìm nguyên nhân gây tắc mật cho các bác sĩ làm nội 06 năm 2023. soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography - ERCP). Chúng tôi báo 3. KẾT QUẢ cáo 3 trường hợp vàng da tắc mật do TTTTCN được làm ERCP. Trong thời gian từ tháng 02 năm 2022 đến tháng 06 Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm về bệnh sử, năm 2023 chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp tắc mật lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát vấn đề chẩn đoán do TTTTCN tại bệnh viện Thống Nhất TP.HCM với của các trường hợp tắc mật do TTTTCN tại bệnh viện đặc điểm sau: Thống Nhất TP.HCM 3.1. Đặc điểm lâm sàng Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Tuổi 73 82 63 Giới Nữ Nữ Nữ Đau bụng Đau quặn mật Không Đau quặn mật Sốt Có Không Có Vàng da Có Có Có Viêm đường mật cấp Grade 1 Không Grade 1 (Tokyo 2018) Nhận xét: vàng da trên lâm sàng. Một trường hợp vào viện vì vàng da tăng dần, không kèm đau bụng, không sốt. - Tất cả bênh nhân đều là nữ, tuổi trên 60 tuổi. 2/3 bệnh nhân đau bụng kiểu đau quặn mật kèm theo sốt, viêm 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng đường mật cấp Grade 1 theo Tokyo 2018. Tất cả đều có Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Billirubin: TP 40,9 µmol/L 66,2 µmol/L 36,5 µmol/L TT 20,6 µmol/L 37,3 µmol/L 18,6 µmol/L Sinh hóa Men gan: AST 207 U/L 96 U/L 89 U/L ALT 108 U/L 117 U/L 95 U/L CA 19-9, CEA Bình thường Bình thường Bình thường Công thức bạch cầu 14.7 K/uL (NEU%: 75,1) 6.3 K/uL (NEU%: 69,4) 13.3 K/uL (NEU%: 73,4) 160
  4. N.T. Linh et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 8 (2023) 158-164 Đặc điểm cận lâm sàng Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Tụy lớn, dãn ống mật chủ Dãn đường mật trong và Siêu âm 12 mm Không thực hiện ngoài gan Viêm tụy cấp thể phù nề Viêm tụy cấp, ống mật Dãn đường mật trong và Hình ảnh học CT Scan xuất huyết. Dãn đường chủ (OMC) 16 mm, sỏi ngoài gan, ống mật chủ 12 mật trong và ngoài gan, OMC 4 mm mm, túi thừa D2 tá tràng ống mật chủ 12 mm Không thục hiện Dãn đường mật trong và MRCP Không thực hiện ngoài gan, túi thừa D2 Nhận xét: ảnh học cho thấy dãn đường mật trong và ngoài gan. 1 bệnh nhân trên CT scan và MRCP ghi nhân có túi - Tất cả bệnh nhân đều có tăng Billirubin, tăng men thừa D2. gan. CA 19-9, CEA bình thường. 2/3 bệnh nhân (có đau bụng, sốt) có bạch cầu tăng cao, chuyển trái. Hình 3.3. Kết quả chụp đường mật qua ERCP Bảng 3. Kết quả chụp đường mật qua ERCP Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Cạnh nhú Cạnh nhú Cạnh nhú Túi thừa: Dãn đường mật trong và ngoài Dãn ống mật chủ 16 mm, hẹp Dãn đường mật trong và Đường mật gan. OMC 12 mm, hẹp đoạn cuối đoạn cuối (6 mm) ngoài gan, hẹp đoạn cuối Ống tụy chính Dãn Dãn Bình thường Sỏi đường mật Không Sỏi ống mật chủ 4 mm Không Can thiệp qua ERCP Cắt cơ Oddi Cắt cơ Oddi, đặt stent đường mật Cắt cơ Oddi Nhận xét: sỏi nhỏ 4 mm kèm theo, sỏi di chuyển dễ dàng trong OMC khi bơm thuốc trong lúc làm ERCP. 2/3 bệnh - Cả 3 bệnh nhân đều có TTTTCN trên ERCP. Tất cả nhân có dãn ống tụy chính. Cả 3 bệnh nhân đều được đều có dãn OMC và hẹp đoạn cuối, 1 trường hợp có cắt cơ vòng. Hình ảnh nội soi cho thấy túi thừa D2 tá tràng cạnh nhú Vater 161
  5. N.T. Linh et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 8 (2023) 158-164 Chụp mật tụy ngược dòng cho thấy ống mật chủ dãn và hẹp đoạn cuối 4. BÀN LUẬN ở đầu tụy. Phần lớn TTTTCN không có triệu chứng; tuy nhiên, Túi thừa tá tràng nguyên phát không phải hiếm gặp, tỷ các biến chứng về mật tụy như sỏi mật tái phát, vàng lệ thay đổi từ 0,16 đến 22% tùy thuộc vào phương pháp da tắc mật (hội chứng Lemmel), viêm đường mật, viêm chẩn đoán được sử dụng (chụp tá tràng với barium, nội tụy cấp hoặc mãn tính có thể là kết quả của sự chèn ép soi mật tụy ngược dòng hoặc khám nghiệm tử thi) và cơ học của túi thừa vào đường mật, tụy hoặc do rối loạn tăng theo tuổi [1, 2]. Chúng thường đơn độc và xuất chức năng vận động của cơ vòng Oddi, trào ngược của hiện chủ yếu ở mặt lõm trong của phần thứ hai của tá chất chứa trong ruột vào các ống mật, tụy kèm sự phát tràng tiếp giáp với bóng Vater còn được gọi là túi thừa triển quá mức của vi khuẩn [4, 5]. Các biến chứng liên tá tràng cạnh nhú (TTTTCN). Chúng được phân thành quan đến viêm như viêm túi thừa, xuất huyết, thủng ba loại tùy thuộc vào vị trí của nhú so với túi thừa. Loại hoặc hình thành lỗ rò cũng có thể xảy ra [1, 2, 6]. I, là loại phổ biến nhất, nhú chính nằm trong túi thừa, loại II nhú nằm ở rìa của túi thừa, loại III nhú nằm gần Trong số các nguyên nhân gây vàng da tắc mật trên lâm túi thừa. sàng, vàng da tắc mật do TTTTCN (hội chứng Lemmel) là nguyên nhân ít được đề cập đến. Trên hình chụp tá tràng với barium, TTTTCN thường hiển thị là các túi chứa chất cản quang phát sinh từ phía Chúng tôi gặp 3 trường hợp trong thời gian từ tháng trong của tá tràng xuống. Các hình khuyết thuốc, nếu 02 năm 2022 đến tháng 06 năm 2023. Cả 3 trường hợp có, thường biểu hiện các mảnh thức ăn, khí đọng trong đều cao tuổi (từ 63 đến 82 tuổi), về giới tính cả 3 đều túi thừa hoặc phần nhô ra trong bóng túi thừa. Trên là nữ. Về lâm sàng, cả 3 bệnh nhân đều vào viện vì phim chụp cắt lớp vi tính, TTTTCN được đặc trưng vàng da, tiểu vàng từ 2 đến 5 ngày trước nhập viện. Đau bởi sự hiện diện của độ cản quang trong túi thừa gần tá bụng và sốt chỉ gặp ở 2/ 3 bệnh nhân, đau kiểu quặn tràng. Trên hình ảnh cộng hưởng từ, hình ảnh T2W cho từng cơn vùng thượng vị và ¼ trên phải, sốt kiểu lạnh thấy mức chất lỏng tăng tín hiệu với khoảng trống tín run từng cơn, một bệnh nhân vào viện vì vàng da tăng hiệu phía trên nó do sự hiện diện của không khí. Hình dần. Khám lâm sàng ghi nhận vàng da và mắt ở 3 bệnh ảnh Half-Fourier Acquisition Single-Shot Turbo Spin- nhân, đau quặn mật 2/3 bệnh nhân. Cả 3 bệnh nhân đều Echo (HASTE) và hình ảnh Fast Imaging with Steady có sốt khi nhập viện với nhiệt độ từ 38 – 38,5º C. Cận Precession (FISP) thực sự chứng minh thành túi thừa lâm sàng: các xét nghiệm sinh hóa và huyết học cho cũng như mối quan hệ của nó với nhú [3]. Chụp cộng thấy tình trạng vàng da tắc mật và nhiễm trùng. Kháng hưởng từ mật, tụy (MRCP) là phương pháp được lựa nguyên CA19-9, CEA trong giới hạn bình thường (bảng chọn khi đánh giá ảnh hưởng của túi thừa trên ống mật 2). Hình ảnh học ghi nhận: Siêu âm bụng thực hiện 2/3 chủ và để phân biệt túi thừa với nang giả hoặc u nang bệnh nhân đều ghi nhận dãn đường mật chính, không 162
  6. N.T. Linh et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 8 (2023) 158-164 thấy sỏi (1 trường hợp cho làm cắt lớp vi tính bụng tạo túi thừa thông qua phẫu thuật cắt tá tràng cũng có ngay từ đầu, không siêu âm bụng). Chụp cắt lớp vi tính thể hữu ích [10]. Cắt cơ vòng qua ERCP hoặc đặt stent được thực hiện cả 3 bênh nhân đều ghi nhận dãn đường là những lựa chọn thay thế hợp lý ở những bệnh nhân mật trong và ngoài gan, 1 bệnh nhân ghi nhận sỏi ống có nguy cơ cao [11, 12] mặc dù tỷ lệ thất bại và biến mật chủ 4 mm, 1 bệnh nhân ghi nhận túi thừa cạnh nhú, chứng là đáng kể vì nhú thường nằm trong hoặc liền 2 bệnh nhân kèm viêm tụy cấp thể phù nề. 1 bệnh nhân kề với túi thừa [13]. được chụp cộng hưởng từ đường mật tụy (MRCP) cho thấy túi thừa quanh bóng có đường kính 2 cm và chèn ép ống mật chủ (bệnh nhân này cũng được ghi nhận 5. KẾT LUẬN tương tự trên chụp cắt lớp vi tính). Túi thừa cạnh nhú được tìm thấy chủ yếu ở bệnh nhân Cả 3 bệnh nhân được thực hiện Nội soi mật tụy ngược cao tuổi và có thể gây ra các biến chứng, dù hiếm, vàng dòng (ERCP) và ghi nhận kết quả như trong bảng 3. da tắc mật. Chúng tôi trình bày 3 bệnh nhân vàng da tắc Cả 3 bệnh nhân đều có túi thừa cạnh nhú đường kính mật do túi thừa tá tràng cạnh nhú (hội chứng Lemmel) > 2cm, dãn đường mật trong và ngoài gan, hẹp đoạn đã được điều trị bằng cắt cơ vòng Oddi. Sự hiện diện cuối ống mật chủ 1 đoạn khoảng 2 cm, không ghi nhận của túi thừa cạnh nhú nên được xem xét ở những bệnh các nguyên nhân cơ học gây tắc nghẽn ống mật chủ nhân cao tuổi có biểu hiện vàng da tắc mật không có sỏi như u Vater, u đường mật, u đầu tụy, sỏi to…bệnh ống mật chủ hoặc các khối u. Hình ảnh học nên được nhân thứ 2 chúng tôi ghi nhận sỏi nhỏ 4 mm ống mật ưu tiên để chẩn đoán túi thừa cạnh nhú gây vàng da chủ nhưng chúng tôi cho đây là sỏi thứ phát do hẹp tắc mật. Điều trị bằng phẫu thuật hoặc nội soi mật tụy đoạn cuối ống mật chủ, ứ mật gây ra vì sỏi ghi nhận ngược dòng cắt cơ vòng nên được sử dụng một cách trong đoạn dãn của ông mật chủ và đường kính viên thận trọng để điều trị hiệu quả và an toàn cho những sỏi nhỏ khó gây ra tắc nghẽn cơ học. Trong thực hành bệnh nhân này. lâm sàng, chẩn đoán hội chứng Lemmel có thể là một thách thức, nhưng nhận thức được tình trạng này là rất quan trọng để tránh xử trí sai và bắt đầu bằng việc xác TÀI LIỆU THAM KHẢO định TTTTCN. TTTTCN được thể hiện rõ nhất bằng cách sử dụng ống nội soi nhìn từ bên trong ERCP. [1] Zoepf T, Zoepf DS, Arnold JC et al., The Trên CT scan và MRCP, TTTTCN xuất hiện dưới relationship between juxtapapillary duodenal dạng tổn thương dạng túi lõm có thành mỏng nằm trên diverticula and disorders of the biliopancreatic thành trong của tá tràng D2. Trên CT scan và MRCP, system: analysis of 350 patients;  Gastrointest TTTTCN thường chứa khí, tuy nhiên, TTTTCN đôi Endosc, 200; 54:56–61. khi chứa đầy dịch và thường có thể bị nhầm lẫn với [2] Wu SD, Su Y, Fan Y et al., Relationship between nang giả tụy, áp xe tụy, u nang ở đầu tụy hoặc thậm intraduodenal peri-ampullary diverticulum chí là di căn hạch bạch huyết [7, 8]. Nội soi tá tràng and biliary disease in 178 patients undergoing với kiểu nhìn bên sẽ giúp xác định chẩn đoán. Về điều ERCP;  Hepatobiliary Pancreat Dis Int,  2007; trị, điều trị TTTTCN thường không được khuyến cáo 6:299–302. ở những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc sẽ điều trị bảo tồn ở những bệnh nhân có ít triệu chứng. Tuy [3] Balci NC, Akinci A, Akün E et al., Juxtapapillary nhiên, vì hầu hết bệnh nhân mắc hội chứng Lemmel diverticulum: findings on CT and MRI.  Clin đều có các triệu chứng liên quan đến tắc mật (như Imaging, 2003; 27:82–88. vàng da, đau bụng) nên cần điều trị. Trong trường hợp [4] Castilho Netto JM, Speranzini MB, Ampullary tắc nghẽn đường mật, cắt bỏ túi thừa (cắt túi thừa) là duodenal diverticulum and cholangitis.  Sao một thủ thuật thích hợp, nhưng nó có thể khó khăn và Paulo Med J, 2003; 121:173–175 có liên quan đến tỷ lệ tử vong và biến chứng [9]. Các [5] Tan NC, Ibrahim S, Chen CM et al., Periampullary thủ thuật bắc cầu như cắt ống mật chủ, tá tràng, Roux- diverticulum causing biliary stricture and en-Y, nối ống mật chủ – hỗng tràng và các thủ thuật obstruction; Singapore Med J. 2005; 46:250–251 như cắt túi thừa tá tràng và cắt túi thừa tá tràng nhằm mục đích giảm áp lực tá tràng và đảo ngược hoặc tái [6] Lobo DN, Balfour TW, Iftikhar SY et al., 163
  7. N.T. Linh et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 8 (2023) 158-164 Periampullary diverticula and pancreaticobiliary Duodenojejunostomy for the pancreaticobiliary disease; Br J Surg, 1999; 86:588–597. complications of duodenal diverticulum; Ann Surg. 1985; 202:56–58. [7] Critchlow JF, Shapiro ME, Silen W, Duodenojejunostomy for the pancreaticobiliary [11] Thomas E, Reddy KR, Cholangitis and complications of duodenal diverticulum. Ann pancreatitis due to juxtapapillary duodenal Surg. 1985; 202:56–58. diverticulum. Endoscopic sphincterotomy is the other alternative in selected cases.  Am J [8] Thomas E, Reddy KR, Cholangitis and Gastroenterol. 1982; 77:303–304.  pancreatitis due to juxtapapillary duodenal diverticulum. Endoscopic sphincterotomy is [12] Buse PE, Edmundowicz SA, Proximal the other alternative in selected cases;  Am J common bile duct obstruction secondary to a periampullary duodenal diverticulum: successful Gastroenterol. 1982; 77:303–304. treatment with endoscopic stenting. Gastrointest [9] Yoneyama F, Miyata K, Ohta H et al., Excision of Endosc. 1991; 37:635–637. a juxtapapillary duodenal diverticulum causing [13] Tyagi P, Sharma P, Sharma BC et al., Periampullary biliary obstruction: report of three cases.  J diverticula and technical success of endoscopic Hepatobiliary Pancreat Surg. 2004; 11:69–72. retrograde cholangiopancreatography;  Surg [10] Critchlow JF, Shapiro ME, Silen W, Endosc, 2009; 23:1342–1345. 164
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2