Một số yếu tố liên quan đến tổn thương nội soi dạ dày - tá tràng ở người cao tuổi sử dụng thuốc chống viêm giảm đau non-steroid

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> <br /> MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG NỘI SOI<br /> DẠ DÀY - TÁ TRÀNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI SỬ DỤNG THUỐC<br /> CHỐNG VIÊM GIẢM ĐAU NON-STEROID<br /> Đoàn Văn Sang*; Lê Đình Tùng**; Nguyễn Xuân Thanh**<br /> Nguyễn Thị Vân Hồng**; Vũ Thị Thanh Huyền***<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: xác định các yếu tố liên quan đến tổn thương niêm mạc dạ dày - tá tràng (DD-TT)<br /> cấp ở bệnh nhân (BN) cao tuổi dùng thuốc chống viêm giảm đau non-steroid (NSAIDs). Đối<br /> tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 82 BN cao tuổi có tổn thương niêm<br /> mạc dạ dày do dùng thuốc NSAIDs. BN được làm xét nghiệm nội soi và đánh giá tổn thương<br /> DD-TT theo phân loại nội soi Lanza. Kết quả: tuổi trung bình của BN: 72,48 ± 8,2. Tỷ lệ nữ/nam:<br /> 2,73. Có mối liên quan giữa thời gian sử dụng thuốc NSAIDs, bệnh lý cơ xương khớp và tổn<br /> thương niêm mạc DD-TT (p < 0,05). Không tìm thấy mối liên quan giữa tuổi, giới, nhiễm HP với<br /> tổn thương niêm mạc DD-TT. Kết luận: nên hạn chế dùng thuốc NSAIDs kéo dài nhằm làm giảm<br /> nguy cơ tổn thương niêm mạc DD-TT trên người cao tuổi (NCT).<br /> * Từ khóa: Tổn thương niêm mạc dạ dày - tá tràng cấp; NSAIDs; Thang điểm Lanza; Người<br /> cao tuổi.<br /> <br /> Factors Related to the Gastro-Duoental Mucosal Lesions in Elderly<br /> Patients Treated with Non-steroid Anti-Inflammatory Drugs<br /> Summary<br /> Objectives: To determine the factors related to the gastric-duodenal mucosal lesion in elderly<br /> patients treated with non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Subjects and methods: A<br /> descriptive, cross-sectional study included 82 gastric-duodenal mucosal injury elderly patients<br /> taking NSAIDs. Patients were performed endoscopy to assess the gastric-duodenal mucosal<br /> lesions according to Lanza classification. Results: Mean age was 72.48 ± 8.2. Female/male<br /> ratio was 2.73. There was a relationship between the duration of NSAID use, musculoskeletal<br /> diseases and the gastric-duodenal mucosal lesion (p < 0.05). There was no association<br /> between age, sex, HP and the gastric-duodenal mucosal lesion. Conclusion: NSAID should be<br /> used less to reduce the risk of gastric-duodenal mucosal lesion in elderly.<br /> * Key words: Acute gastric-duodenal mucosal injury; NSAIDs; Lanza score; Elderly.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tổn thương DD-TT do thuốc chống<br /> viêm non-steroid (NSAIDs) là do mất cân<br /> bằng giữa các yếu tố tấn công và yếu tố<br /> <br /> bảo vệ tại chỗ niêm mạc dạ dày. Các thuốc<br /> NSAIDs, một mặt, do tác động tại chỗ,<br /> tác dụng trực tiếp lên niêm mạc dạ dày;<br /> mặt khác, tác động toàn thể thông qua<br /> <br /> * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn<br /> ** Trường Đại học Y Hà Nội<br /> *** Bệnh viện Lão khoa TW<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đoàn Văn Sang (doansang1979@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 09/12/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/02/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 27/02/2017<br /> <br /> 62<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> ức chế COX-1 và ảnh hưởng đến vi tuần<br /> hoàn dạ dày. Tỷ lệ tổn thương DD-TT do<br /> thuốc NSAIDs trên NCT tăng gấp 5 lần so<br /> với nhóm chứng, trong khi nguy cơ gặp<br /> tác dụng phụ ở những BN trẻ sử dụng<br /> NSAIDs chỉ bằng một nửa [1]. Số BN tử<br /> vong vì DD-TT do tác dụng phụ trên<br /> đường tiêu hóa của thuốc NSAIDs năm<br /> 1998 ở Mỹ là 16.500 trường hợp [2].<br /> Xét nghiệm nội soi là một xét nghiệm<br /> quan trọng để chẩn đoán tổn thương DDTT do dùng thuốc NSAIDs. Do có sự khác<br /> biệt với bệnh lý DD-TT, để đánh giá tổn<br /> thương do thuốc NSAIDs phải sử dụng<br /> tiêu chuẩn đánh giá tổn thương nội soi<br /> riêng biệt. Tiêu chuẩn nội soi Lanza<br /> (1975) là một hệ thống thang điểm đánh<br /> giá lâm sàng các mức độ nghiêm trọng<br /> tổn thương đường tiêu hóa do NSAIDs<br /> gây ra [3].<br /> Các nghiên cứu trên thế giới về tổn<br /> thương DD-TT do sử dụng thuốc NSAID<br /> có mối liên quan với tuổi, thời gian dùng<br /> thuốc và nhiễm HP [4]. Kết quả từ những<br /> nghiên cứu này giúp phòng tránh các<br /> biến chứng bất lợi xảy ra đối BN sử dụng<br /> thuốc NSAID. Tại Việt Nam, chưa có<br /> nhiều số liệu nghiên cứu về những yếu tố<br /> liên quan đến tổn thương DD-TT do sử<br /> dụng thuốc NSAID, đặc biệt trên đối<br /> tượng NCT. Do vậy, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu nhằm: Xác định một số yếu tố<br /> liên quan đến tổn thương nội soi DD-TT<br /> trên NCT sử dụng thuốc NSAIDs.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu thực hiện trên 82 BN cao<br /> tuổi có dùng thuốc NSAIDs, được nội soi<br /> <br /> tại Phòng Nội soi - Khoa Khám bệnh,<br /> Bệnh viện Lão Khoa TW và Phòng Khám<br /> Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2<br /> đến tháng 8 - 2016.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> Đối tượng nghiên cứu là những BN<br /> được xác định có tổn thương niêm mạc<br /> DD-TT do dùng thuốc NSAIDs; ≥ 60 tuổi;<br /> được xác định có dùng thuốc giảm đau<br /> chống viêm, có triệu chứng hoặc nghi<br /> bệnh lý của DD-TT. BN chưa điều trị<br /> thuốc bảo vệ niêm mạc DD-TT, trung hòa<br /> axít hoặc các loại thuốc khác điều trị bệnh<br /> lý DD-TT.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> BN ung thư DD-TT và đã dùng thuốc<br /> điều trị DD-TT, BN không đồng ý tham gia<br /> nghiên cứu.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn<br /> mẫu thuận tiện. Quá trình thăm khám<br /> được tiến hành theo mẫu bệnh án thống<br /> nhất.<br /> Các chỉ số nghiên cứu: tuổi (năm), giới<br /> (nam, nữ), thuốc NSAIDs BN đã dùng,<br /> thời gian dùng thuốc NSAIDs (tuần), xét<br /> nghiệm HP (dương tính, âm tính), một số<br /> bệnh lý mạn tính (bệnh cơ xương khớp,<br /> tăng huyết áp, các bệnh khác như đái<br /> tháo đường, bệnh phổi mạn tính…). Tất<br /> cả BN tham gia nghiên cứu được làm xét<br /> nghiệm nội soi.<br /> - Chuẩn bị BN nội soi: BN nhịn ăn ít<br /> nhất 6 giờ trước khi soi. Gây tê họng<br /> bằng xylocain dạng dịch phun tại chỗ.<br /> Tiến hành thủ thuật nội soi bằng máy nội<br /> soi mềm, cửa sổ thẳng, có video Olympus<br /> CV150 (Nhật Bản). Đưa máy nội soi qua<br /> miệng, quan sát từ thực quản qua dạ dày,<br /> đến đoạn 2 tá tràng và soi ngược lên<br /> 63<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> phình vị để quan sát. Đánh giá tổn<br /> thương DD-TT bằng điểm nội soi Lanza.<br /> Đánh giá xét nghiệm HP theo phương<br /> pháp xét nghiệm xâm lấn nội soi DD-TT<br /> với test urease.<br /> Tiêu chuẩn Lanza (1975): đánh giá tại<br /> dạ dày và tá tràng. Mỗi vị trí 5 mức độ:<br /> LZ0: niêm mạc bình thường; LZ1: có 1<br /> điểm chảy máu hoặc trợt xước: tổn<br /> thương đã phá vỡ niêm mạc, nhưng<br /> không vượt quá lớp cơ viêm; LZ2: có 2 10 điểm chảy máu hoặc trượt xước; LZ3:<br /> từ 11 - 25 điểm chảy máu hoặc trượt<br /> <br /> xước; LZ4: ≥ 25 điểm chảy máu hoặc trợt<br /> xước hoặc 1 ổ loét dù kích thước lớn hay<br /> nhỏ do bất kỳ nguồn gốc nào. Điểm số<br /> Lanza của mỗi BN sẽ là tổng điểm dạ dày<br /> và tá tràng [3].<br /> * Xử lý số liệu:<br /> Các số liệu được xử lý và phân tích<br /> bằng phần mềm thống kê y học SPSS<br /> 16.0. Sử dụng các thuật toán: tính tỷ lệ<br /> phần trăm, tính giá trị trung bình. Sử dụng<br /> test χ2 và t-test để phân tích mối liên<br /> quan giữa các biến, khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê khi p < 0,05.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung.<br /> Tổng số 82 BN bị tổn thương niêm mạc DD-TT, trong đó 60 BN nữ (73,2%) cao hơn<br /> nam (22 BN = 22,8%). Tỷ lệ nữ/nam = 2,73. Nhóm tuổi từ 70 - 79 chiếm cao nhất<br /> (40,2%), nhóm tuổi 60 - 69 chiếm 37,8%, nhóm tuổi ≥ 80 chiếm tỷ lệ thấp nhất (22%).<br /> Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu 72,48 ± 8,28. Trong 82 BN nghiên cứu, tỷ lệ<br /> BN nội soi có phân loại Lanza độ 2 cao nhất (47,6%), tiếp đến là nhóm có phân loại<br /> Lanza 3 (37,7%). Nhóm Lanza độ 4 chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,9%).<br /> 2. Một số yếu tố liên quan với tổn thương nội soi DD-TT ở NCT sử dụng thuốc<br /> NSAIDs.<br /> Bảng 1: Mối liên quan giữa tuổi và tổn thương niêm mạc DD-TT cấp.<br /> Mức độ tổn thương theo Lanza<br /> Tuổi<br /> <br /> Lanza độ 1<br /> <br /> Lanza độ 2<br /> <br /> Lanza độ 3<br /> <br /> Lanza độ 4<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 60 - 69<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12,9<br /> <br /> 14<br /> <br /> 45,2<br /> <br /> 11<br /> <br /> 35,5<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6,5<br /> <br /> 70 - 79<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,0<br /> <br /> 18<br /> <br /> 54,5<br /> <br /> 13<br /> <br /> 39,4<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,0<br /> <br /> ≥ 80<br /> <br /> 3<br /> <br /> 16,7<br /> <br /> 7<br /> <br /> 38,9<br /> <br /> 7<br /> <br /> 38,9<br /> <br /> 1<br /> <br /> 5,6<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 8<br /> <br /> 100<br /> <br /> 39<br /> <br /> 100<br /> <br /> 31<br /> <br /> 100<br /> <br /> 4<br /> <br /> 100<br /> <br /> p<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Qua nghiên cứu chúng tôi thấy: nhóm tuổi 70 - 79 có tổn thương DD-TT nặng nhất<br /> (Lanza độ 4). Không có mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ tổn thương DD-TT<br /> (p > 0,05).<br /> 64<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> Lanza độ 1<br /> <br /> 50,0<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> 46,7<br /> <br /> Lanza độ 2<br /> <br /> 50<br /> 41,7<br /> <br /> Lanza độ 3<br /> <br /> 45<br /> <br /> Lanza độ 4<br /> <br /> 40<br /> 35<br /> <br /> 27,3<br /> <br /> 30<br /> 25<br /> <br /> 18,2<br /> <br /> 20<br /> 15<br /> 4,5<br /> <br /> 10<br /> <br /> 6,7<br /> <br /> 5,0<br /> <br /> 5<br /> 0<br /> Nam<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> Biểu đồ 1: Mối liên quan giữa giới và tổn thương niêm mạc DD-TT cấp.<br /> Mức độ tổn thương theo Lanza của<br /> nam lần lượt là 18,2%; 50,0%; 27,3%; 4,5%.<br /> Trong khi đó, của nữ lần lượt là 6,7%;<br /> 46,7%; 41,7%; 5,0%. Tuy nhiên, không<br /> tìm thấy mối tương quan giữa mức độ tổn<br /> thương và giới tính (p > 0,05). Cheatum<br /> và CS thực hiện nghiên cứu đa trung tâm<br /> trên 1.826 BN cũng không tìm thấy mối<br /> liên quan giữa tổn thương DD-TT: 22,4%<br /> ở nam và 24,9% ở nữ (p < 005) [6].<br /> * Mối liên quan giữa tổn thương niêm<br /> mạc DD-TT cấp và thời gian dùng thuốc<br /> NSAIDs:<br /> <br /> Lanza độ 1: 5,0 ± 2,83 tuần; Lanza độ<br /> 2: 4,03 ± 1,95 tuần; Lanza độ 3: 5,48 ±<br /> 2,91 tuần; Lanza độ 4: 8,5 ± 2,87 tuần<br /> (p = 0,004).<br /> (* Sử dụng ANOVA để phân tích mối liên<br /> quan giữa mức độ tổn thương theo Lanza<br /> và thời gian dùng thuốc NSAIDs trung bình).<br /> Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian<br /> dùng thuốc trung bình nhiều nhất ở nhóm<br /> tổn thương DD-TT độ 4, tiếp theo nhóm<br /> độ 3. Có mối liên quan mật thiết giữa thời<br /> gian sử dụng thuốc với mức độ tổn<br /> thương nội soi DD-TT (p < 0,004).<br /> Lanza độ 1<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Lanza độ 2<br /> <br /> 100<br /> <br /> Lanza độ 3<br /> 90<br /> <br /> Lanza độ 4<br /> <br /> 80<br /> 62,5<br /> <br /> 59<br /> <br /> 70<br /> <br /> 58,1<br /> <br /> 60<br /> 41,9<br /> 50<br /> <br /> 37,5<br /> <br /> 41<br /> <br /> 40<br /> 30<br /> 20<br /> 0<br /> <br /> 10<br /> 0<br /> HP(+)<br /> <br /> HP(-)<br /> <br /> 65<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> Mức độ nặng của tổn thương DD-TT<br /> cấp theo Lanzacủa nhóm nhiễm HP (+)<br /> lần lượt là 37,5%; 59%; 41,9% và 100%.<br /> Trong khi của nhóm HP (-) là 62,5%;<br /> 41,0%; 58,1%; 0,0%. Tuy nhiên không tìm<br /> thấy mối tương quan giữa mức độ tổn<br /> thương và HP (p > 0,05). Trong các yếu tố<br /> gây loét DD-TT, thuốc NSAIDs và nhiễm<br /> HP là hai yếu tố đáng lưu tâm nhất. Mối liên<br /> quan giữa 2 yếu tố này hiện đang là vấn đề<br /> thời sự của y học trong vòng 2 thập niên<br /> gần đây. Vai trò của HP đã được khẳng<br /> định trong một số nghiên cứu về viêm loét<br /> DD-TT thông thường... Tuy nhiên, về vai trò<br /> của HP ở đối tượng sử dụng thuốc<br /> NSAIDs, nhiều công trình nghiên cứu trên<br /> <br /> thế giới hiện còn chưa thống nhất. Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi, không có sự<br /> khác biệt về tỷ lệ nhiễm HP giữa các nhóm<br /> tuổi; cũng không tìm thấy mối liên quan<br /> giữa HP với mức độ nặng của tổn thương.<br /> Nghiên cứu của Hawkey và CS cho kết quả<br /> tương tự [5]. Yeomans và CS cho rằng tỷ lệ<br /> tái phát tổn thương DD-TT ở người dùng<br /> thuốc NSAIDs phụ thuộc vào nhiễm HP:<br /> nghiên cứu dùng omeprazole, đối với<br /> trường hợp nhiễm HP, tỷ lệ ổn định sau 6<br /> tháng là 60%; nếu không nhiễm HP, tỷ lệ<br /> này là 79%. Các tỷ lệ này lần lượt là 53%<br /> và 66% với ranitidine [7]. Như vậy, BN<br /> dùng thuốc NSAIDs mà không nhiễm HP<br /> sẽ ít tổn thương DD-TT hơn.<br /> <br /> Bảng 3: Mối liên quan giữa tổn thương niêm mạc DD-TT cấp và một số bệnh mạn tính.<br /> Mức độ tổn thương theo Lanza<br /> Một số bệnh mạn<br /> tính<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> p<br /> <br /> 4 (100,0)<br /> <br /> 68<br /> <br /> 82,9<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> 15 (53,6)<br /> <br /> 2 (50,0)<br /> <br /> 29<br /> <br /> 36,7<br /> <br /> 0,018<br /> <br /> 8 (25,8)<br /> <br /> 0 (0,0)<br /> <br /> 17<br /> <br /> 20,7<br /> <br /> 0,68<br /> <br /> Lanza độ 1<br /> <br /> Lanza độ 2<br /> <br /> Lanza độ 3<br /> <br /> Lanza độ 4<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> Bệnh cơ xương khớp<br /> <br /> 2 (25,0)<br /> <br /> 33 (84,6)<br /> <br /> 29 (93,6)<br /> <br /> Bệnh tăng huyết áp<br /> <br /> 0 (0,0)<br /> <br /> 12 (30,8)<br /> <br /> Bệnh lý khác<br /> <br /> 2 (25,0)<br /> <br /> 7 (18,0)<br /> <br /> Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có<br /> mối liên quan mật thiết giữa bệnh cơ<br /> xương khớp và tổn thương niêm mạc<br /> DD-TT (p < 0,05), không có mối liên quan<br /> giữa bệnh tăng huyết áp và các bệnh<br /> mạn tính khác với tổn thương niêm mạc<br /> DD-TT. BN có các bệnh cơ xương khớp<br /> thường sử dụng thuốc NSAIDs trong một<br /> thời gian dài. Có lẽ đây cũng là nguyên<br /> nhân khiến những BN này có tổn thương<br /> niêm mạc DD-TT nhiều hơn.<br /> 66<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Thời gian dùng thuốc NSAIDs kéo dài<br /> là một trong những yếu tố liên quan với<br /> tổn thương DD-TT. Do đó, cần hạn chế<br /> dùng thuốc NSAIDs kéo dài nhằm làm<br /> giảm nguy cơ tổn thương niêm mạc DD-TT.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Laine. L. The gastrointestinal effects of<br /> nonselective NSAIDs and COX-2-selective<br /> inhibitors. Semin Arthritis Rheum. 2002, 32 (3,<br /> Suppl 1), pp.25-32.<br /> <br />