Phẫu thuật điều trị sa trực tràng: Ngã bụng hay ngã đáy chậu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG:<br /> NGÃ BỤNG HAY NGÃ ĐÁY CHẬU<br /> Trần Vĩnh Hưng*, Nguyễn Thanh Phong*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Sa trực tràng là bệnh thường gặp ở khoa hậu môn trực tràng. Cho đến nay có hơn 100 kỹ<br /> thuật mổ khác nhau để điều trị bệnh nhưng chủ yếu chia thành hai nhóm, mổ ngã bụng hay ngã đáy chậu<br /> (phẫu thuật Altemeier).<br /> Mục tiêu nghiên cứu: so sánh kết quả phẫu thuật và chức năng ruột sau mổ của phẫu thuật ngã bụng và<br /> ngã đáy chậu điều trị bệnh nhân sa trực tràng.<br /> Đối tượng- Phương pháp: hồi cứu các trường hợp sa trực tràng toàn bộ được điều trị tại đơn vị hậu môn -<br /> trực tràng bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2017. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: phẫu<br /> thuật ngã bụng (n= 20) và ngã đáy chậu (n= 19), so sánh kết quả điều trị về mặt biến chứng, chức năng ruột và tỉ<br /> lệ tái phát giữa 2 nhóm.<br /> Kết quả: nhóm phẫu thuật ngã bụng có tuổi trung bình trẻ hơn (67,4 so với 67,5) và nhiều bệnh nhân nam<br /> (35% so với 31,6%)hơn nhóm phẫu thuật ngã đáy chậu, thời gian phẫu thuật trung bình dài hơn (100 phút so với<br /> 90 phút; P >0,05) và thời gian nằm viện lâu hơn (6,5 ngày so với 4,8 ngày; P0,05). tỉ lệ biến chứng thì tương tự ở 2 nhóm (8,3% so với 5,3%; P >0,05). Bệnh nhân ở<br /> nhóm phẫu thuật ngã bụng thường không hài lòng về tình trạng táo bón sau mổ (cải thiện triệu chứng táo bón<br /> sau mổ 72,7% so với 90%; P < 0,05) hơn là tình trạng tiêu không tự chủ (0%).<br /> Kết luận: cả hai phương pháp điều trị sa trực tràng toàn bộ thì không khác biệt về biến chứng, nhưng tái<br /> phát thường cao hơn ở nhóm mổ ngã đáy chậu. Kết quả sau mổ về chức năng của mỗi loại phẫu thuật được xem<br /> xét như là một chọn lựa phẫu thuật.<br /> Từ khóa: sa trực tràng, ngã bụng, ngã ngã đáy chậu.<br /> ABSTRACT<br /> SURGERY FOR TREATMENT OF RECTAL PROLAPSE: ABDOMINAL OR PERINEAL PROCEDURE<br /> Tran Vinh Hung, Nguyen Thanh Phong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 196 - 204<br /> <br /> Background: Rectal prolapse is a common occurrence in proctology department. There have been more than<br /> 100 different procedures for the treatment of total rectal prolapse and the procedures fall into two broad categories:<br /> abdominal or perineal is accesed.<br /> The aim of the study: to evaluate and compare the operative and functional outcomes of abdominal and<br /> perineal surgical procedures for patients with total rectal prolapse.<br /> Methods: A retrospective study of patients with complete rectal prolapse who had operations in proctology<br /> unit at Binh Dan hospital from January 2015 to September 2017. Patients were classified according to the type of<br /> operation: abdominal procedure (AP) (n = 20) or perineal procedure (PP) (n = 19). These were retrospectively<br /> compared with regard to complications, functional results and recurrence.<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân.<br /> Tác giả liên lạc: PGS.Nguyễn Thanh Phong ĐT: 0901441266. Email:phongy89@yahoo.com<br /> <br /> 196 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Results: The AP group had the younger (67.4 vs. 67.5) and more men (35% vs. 31.6%) than the PP group.<br /> The AP group had longer operation times than the PP group (100 minutes vs. 90 minutes; P >0.05) and longer<br /> hospital stays (6.5 days vs. 4.8 days; P 0.05). The<br /> overall rate of the major complication was similar in the both groups (8.3% vs. 5.3%; P >0.05). The patients in the<br /> AP group complained more frequently of constipation (72.7% vs. 90%; P < 0.05) than of incontinence (0%).<br /> Conclusion: The two approaches for treating total rectal prolapse did not differ with regard to postoperative<br /> morbidity, but the overall recurrence tended to occur frequently among patients in the PP group. Functional<br /> results after each surgical approach need to be considered for the selection of procedure.<br /> Key words: Rectal prolapse, Abdomen, Perineum, Procedure<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ soi 12 bệnh nhân và mổ mở là 8 bệnh nhân). Loại<br /> trừ những trường hợp: cần phải kết hợp phẫu<br /> Sa trực tràng được coi như kết hợp thay đổi thuật sa tạng sàn chậu khác, bệnh nhân đã được<br /> giải phẫu và rối loạn chức năng, tình trạng này phẫu thuật sa trực tràng ngã bụng trước đó hay<br /> thường gây ra táo bón hay tiêu không tự chủ, vì sa trực tràng kẹt nghẹt mà không đẩy vào được.<br /> vậy cần có những chiến lược điều trị khác nhau.<br /> Nhóm II (ngã đáy chậu phẫu thuật<br /> Phẫu thuật nhằm mục tiêu phục hồi chức năng<br /> Altemeier, loại trừ phẫu thuật Thierch): có 19<br /> sinh lý của hậu môn trực tràng, điều trị tình<br /> bệnh nhân được phẫu thuật Altemeier cho<br /> trạng sa, cải thiện triệu chứng tiêu không tự chủ<br /> những trường hợp nguy cơ phẫu thuật cao,<br /> và táo bón với tỉ lệ tử vong, biến chứng và tái<br /> những người không đòi hỏi chất lượng sống sau<br /> phát thấp. Phẫu thuật ngã bụng điều trị sa trực<br /> phẫu thuật quá cao, có bệnh tâm thần, là nam<br /> tràng cho thấy có nhiều ưu điểm hơn so với ngã<br /> giới và sa trực tràng nghẹt.<br /> đáy chậu có tỉ lệ tái phát và biến chứng thấp, cải<br /> thiện chức năng ruột sau mổ. Phẫu thuật ngã Trước mổ bệnh nhân được soi đại tràng -<br /> bụng ngày càng phổ biến và ngã đáy chậu là trực tràng để loại trừ bướu trực tràng. Tất cả<br /> chọn lựa tốt nhất kế tiếp cho những bệnh nhân bệnh nhân được khai thác triệu chứng táo bón<br /> lớn tuổi với nguy cơ phẫu thuật cao, những hay tiêu không tự chủ.<br /> người không đòi hỏi chất lượng sống sau phẫu Theo mức độ sa chia làm 4 độ:<br /> thuật quá cao, có bệnh tâm thần, nam giới và sa Độ 1: trực tràng chỉ sa khi gắng sức mạnh,<br /> trực tràng nghẹt. khi rặn đại tiện sau đó tự co lại nhanh chóng.<br /> Mục tiêu nghiên cứu Chiều dài của đoạn sa 3 - 5 cm, toàn thân không<br /> So sánh kết quả phẫu thuật và chức năng có ảnh hưởng gì, các than phiền của bệnh nhân<br /> ruột sau mổ của phẫu thuật ngã bụng và tầng chỉ do đoạn trực tràng sa gây nên.<br /> sinh môn điều trị bệnh nhân sa trực tràng. Độ 2: trực tràng luôn sa khi đại tiện tự co lên<br /> ĐỐITƯỢNG‐PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU rất chậm phải lấy tay đẩy vào, có các vết trợt ở<br /> niêm mạc, phù nề niêm mạc, hậu môn bị lõm<br /> Đối tượng nghiên cứu vào, cơ thắt có thay đổi ít, toàn thân bình thường,<br /> Nghiên cứu hồi cứu 39 trường hợp phẫu đoạn trực tràng sa dài 6 - 8 cm.<br /> thuật nội soi điều trị sa trực tràng cho những Độ 3: trực tràng sa khi gắng sức nhẹ (ho,<br /> bệnh nhân tại khoa hậu môn trực tràng bệnh cười, hắt hơi, đi bộ, ngồi xổm...) và không tự co<br /> viện Bình Dân từ tháng 1/2015 đến 9/2017 chia vào được. Niêm mạc tuyến của trực tràng bị hoại<br /> làm 2 nhóm: tử từng đám một vài nơi có sẹo, hậu môn mất<br /> Nhóm I (ngã bụng bao gồm phẫu thuật nội trương lực cơ thắt nhão. Tinh thần bị ức chế,<br /> soi hay mổ mở có cắt hay không đại tràng sigma niêm mạc chảy máu, trung tiện mất tự chủ, đoạn<br /> dài): có 20 bệnh nhân (bao gồm phẫu thuật nội ruột sa dài 9 - 12 cm.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 197<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Độ 4: ruột sa thường xuyên liên tục khi đi Thời gian nằm viện sau mổ được tính từ<br /> bộ, khi đứng. Niêm mạc tuyến bị loét hoại tử, ngày phẫu thuật đến khi xuất viện.<br /> thành sẹo, cơ thắt mất trương lực, trung đại Tỉ lệ mổ thành công, thất bại: Phẫu thuật<br /> tiện mất tự chủ. Rối loạn cảm giác vùng hậu được xem là thất bại khi chuyển sang phương<br /> môn, eczema vùng đáy chậu; đoạn ruột sa dài pháp mổ khác hay tái phát trong thời gian 6<br /> trên 12 cm. tháng sau mổ.<br /> Đánh giá tự chủ của hậu môn theo 4 Mức độ hài lòng của bệnh nhân:<br /> mức độ:<br /> Trước khi xuất viện, hướng dẫn cho bệnh<br /> -Tự chủ hoàn toàn bình thường. nhân tự đánh giá mức độ hài lòng của mình về<br /> -Không tự chủ với phân lỏng. cuộc mổ giống như cách đánh giá của thang VAS<br /> -Không tự chủ với phân đặc. với câu hỏi: Ông/Bà có hài lòng về cải thiện triệu<br /> chứng sau mổ của mình không? Tuỳ theo mức<br /> -Không tự chủ với hơi, phân lỏng và đặc.<br /> độ hài lòng mà bệnh nhân chọn cho thích hợp.<br /> Độ I và II coi như tiêu tự chủ còn độ III và IV<br /> là tiêu không tự chủ.<br /> <br /> <br /> 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br /> Không hài lòng Rất hài lòng<br /> Bảng 1: Mức độ hài lòng. cần phải thay băng hay chăm sóc vết thương<br /> Mức độ hài Rất Tốt Trung Chấp nhận Không chấp hàng ngày.<br /> lòng tốt bình được nhận<br /> Thời gian theo dõi kết quả sớm sau mổ là 2<br /> Số điểm 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2<br /> đến 6 tháng.<br /> Chuẩn bị phẫu thuật:<br /> KẾT QUẢ<br /> Tất cả bệnh nhân được chuẩn bị ruột và<br /> kháng sinh dự phòng trước mổ. Từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2017 có 39 bệnh<br /> Phương pháp vô cảm nhân sa trực tràng được phẫu thuật điều trị và<br /> Nhóm I: bệnh nhân được gây mê toàn thân thu thập dữ liệu đưa được đưa vào nghiên cứu,<br /> để phẫu thuật. chia làm 2 nhóm. Trong thời gian nghiên cứu có<br /> Nhóm II: bệnh nhân đều được gây tê 6 bệnh nhân được phẫu thuật Thierch bị loại vì<br /> tủy sống. chỉ giải quyết tình trạng sa mà không điều trị rối<br /> Thời gian và chăm sóc hậu phẫu: Sau mổ loạn về chức năng.<br /> Nhóm I: bệnh nhân được dinh dưỡng hoàn Dịch tễ học<br /> toàn bằng đường tĩnh mạch cho đến khi có trung Tuổi trung bình của bệnh nhân 67,5. Tuổi<br /> tiện và xuất viện từ 5-7 ngày sau mổ. Vết thương nhỏ nhất là 21 và cao nhất là 94 tuổi.<br /> được thay băng, chăm sóc hàng ngày và ghi Đa số 30 (81,1%) đều là ASA II bệnh nhân<br /> nhận triệu chứng táo bón, tiêu không tự chủ hay và có 7 (18,9%) bệnh nhân là ASA III, không có<br /> các biến chứng. ASA IV.<br /> Nhóm II: bệnh nhân được cho ăn bằng Nhóm I có 4 trường hợp có tiền sử phẫu<br /> đường miệng và xuất viện từ 1-5 ngày sau mổ. thuật trước đó gồm: 3 trường hợp mổ lầm với<br /> Do vết khâu nối nằm sâu trong ống hậu môn bệnh trĩ (1 trường hợp phẫu thuật Longo, 2<br /> nên bệnh nhân không có cảm giác đau và không trường hợp cắt trĩ) và 1 trường hợp được phẫu<br /> thuật Starr.<br /> <br /> <br /> 198 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhóm II có 4 trường hợp có tiền sử phẫu trường hợp được phẫu thuật Altemeier và 1<br /> thuật trước đó gồm: 1 trường hợp phẫu thuật trường hợp cắt tử cung. Một bệnh nhân có tiền<br /> khâu treo, 1 trường hợp phẫu thuật Longo, 1 sử bệnh tâm thần và một mù mắt do teo gai thị.<br /> Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân.<br /> Nhóm I (n=20) Nhóm II(n=19) p<br /> Tuổi: Trung bình 67,4(21-89) 67,5(33-94) >0,05<br /> Nam 52,7(21-72) 46,7(33-65)<br /> Nữ 75,4(45-89) 77,1(60-94)<br /> Giới: Nữ 26(66,7%) 13(65%/) 13(68,4%) >0,05<br /> Nam 13(33,3%) 7(35%) 6(31,6%)<br /> Tao bón 11(55%) 10(52,6%) >0,05<br /> Tiêu không tự chủ 2(10%) 1(5,3%) >0,05<br /> Khối sa khi đi tiêu 20(100%) 19(100%) >0,05<br /> Tiêu máu 6(30%) 5(26,8%) >0,05<br /> Sa kẹt đẩy vào được 4(20%) 10(52,6%) 0,05<br /> ASAIII 7(17,9%) 2(10%) 5(26,3%) >0,05<br /> Vô cảm Mê NKQ Tê tủy >0,05<br /> Chiều dài đoạn ruột sa 4 (3-6cm) 8,3 (3-20cm) >0,05<br /> Thời gian mắc bệnh (năm) 5(1-20) 3(1-20) >0,05<br /> Sự khác biệt về yếu tố dịch tễ giữa 2 nhóm triệu chứng táo bón sau mổ. Trong 4 trường hợp<br /> không có ý nghĩa thống kê. còn lại không cắt đại tràng thì triệu chứng táo<br /> bón cải thiện 2/4 trường hợp (50%).<br /> Tất cả bệnh nhân được soi hậu môn trực<br /> tràng kết quả: Nhóm II: Tất cả bệnh nhân đều được cắt<br /> đoạn đại trực tràng và không có trường hợp nào<br /> Nhóm I: có 4 trường hợp viêm đỏ niêm<br /> khâu cơ nâng qua ngã đáy chậu. Bệnh nhân<br /> mạc trực tràng khi soi, ghi nhận 2 trường được khâu nối bằng tay với chỉ Vicryl 00, khâu 1<br /> hợp có đại tràng Sigma dài. lớp. Có 11 (57,9%) trường hợp đoạn ruột cắt bỏ<br /> Nhóm II: có 9 trường hợp viêm loét hoại dài hơn 10cm. Chiều dài đoạn trực tràng cắt bỏ<br /> tử niêm mạc và có 4 trường hợp sa nghẹt trung bình 10,9cm (thay đổi từ 3 đến 30cm).<br /> trong đó có 2 trường hợp hoại tử khối sa trực Bảng 4. Kết quả phẫu thuật.<br /> tràng nghẹt. Đặc điểm Nhóm I Nhóm p<br /> (n=20) II(n=19)<br /> Bảng 3. Phương pháp phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật 100 (90-150) 90(60-120)