Giáo trình Chăm sóc sức khỏe phụ nữ, bà mẹ và gia đình - Trường Cao đẳng Y tế Ninh Bình

Chia sẻ: Conbongungoc09 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:133

Thêm vào BST

Báo xấu

70
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của giáo trình là giúp các bạn có thể trình bày được những dấu hiệu sinh lý của người phụ nữ trước, trong và sau khi sinh; Trình bày được triệu chứng, cách chăm sóc 1 số trường hợp bệnh lý trong thai kỳ, 1 số bệnh phụ khoa thường gặp ở phụ nữ. So sánh được sự khác nhau giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong 1 số cấp cứu sản phụ khoa từ đó có kế hoạch theo dõi, chăm sóc, phát hiện và xử trí kịp thời.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Chăm sóc sức khỏe phụ nữ, bà mẹ và gia đình - Trường Cao đẳng Y tế Ninh Bình

GIỚI THIỆU HỌC PHẦN CHĂM SÓC SỨC KHỎE PHỤ NỮ, BÀ MẸ VÀ GIA ĐÌNH Đối tượng: Cao đẳng điều dưỡng - Số tín chỉ: 2 (2/0) - Số tiết: 30 tiết + Lên lớp: 28 tiết + Kiểm tra: 02 tiết + Tự học: 60 tiết - Thời điểm thực hiện: Học kỳ 4 MỤC TIÊU HỌC PHẦN 1. Trình bày được những dấu hiệu sinh lý của người phụ nữ trước, trong và sau khi sinh; 2. Trình bày được triệu chứng, cách chăm sóc 1 số trường hợp bệnh lý trong thai kỳ, 1 số bệnh phụ khoa thường gặp ở phụ nữ. 3. So sánh được sự khác nhau giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong 1 số cấp cứu sản phụ khoa từ đó có kế hoạch theo dõi, chăm sóc, phát hiện và xử trí kịp thời. 4.Giải thích được ảnh hưởng của yếu tố nội tiết thai nghén đến bà mẹ khi có thai và sinh đẻ 5. Thực hiện được 1 số thủ thuật trong chăm sóc sức khỏe phụ nữ trước, trong và sau khi sinh 6. Lập được kế hoạch chăm sóc 1 số bệnh lý sản-phụ khoa thường gặp 7. Tư vấn được cách thực hiện 1 số BPTT/KHHGĐ cho sản phụ cũng như khách hàng khi có nhu cầu 8. Nhận thức được tầm quan trọng của công tác chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ, bà mẹ và gia đình là nền tảng chăm sóc sức khỏe trẻ em từ đó vận dụng các kỹ năng tư vấn trong chăm sóc sản-phụ khoa và KHHGĐ. NỘi DUNG HỌC PHẦN STT Tên bài Trang 1 Hiện tượng thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng 3 2 Thay đổi giải phẫu, sinh lý ở phụ nữ khi có thai 11 3 Khám thai, đăng ký và quản lý thai nghén 15 1
4 Đỡ đẻ thường 26 5 Chăm sóc hậu sản thường 31 6 Chăm sóc người bệnh sẩy thai 38 7 Chăm sóc người bệnh chửa ngoài tử cung 44 8 Chăm sóc người bệnh thai chết trong tử cung 49 9 Chăm sóc người bệnh rau tiền đạo 53 10 Chăm sóc người bệnh rau bong non 60 11 Chăm sóc thai phụ vỡ tử cung 66 12 Chăm sóc thai phụ cao huyết áp thai nghén, sản giật 72 13 Chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ 84 14 Chăm sóc sản phụ nhiễm khuẩn sau đẻ 88 15 Chăm sóc người bệnh viêm sinh dục 96 16 Chăm sóc người bệnh u nang buồng trứng 104 17 Chăm sóc người bệnh u xơ tử cung 110 18 Dân số và phát triển 116 19 Các biện pháp tránh thai 125 Tổng 133 ĐÁNH GIÁ: - Hình thức thi: Tự luận - Thang điểm: 10 - Cách tính điểm: + Điểm kiểm tra thường xuyên: 01 bài kiểm tra 15 – 30 phút bằng hình thức tự luận – điểm hệ số 1 + Điểm kiểm tra định kỳ: 01 bài kiểm tra 45 phút bằng hình thức tự luận, điểm hệ số 2. Điểm thi kết thúc học phần: Thi tự luận trọng số 70% 2
Bài 1 HIỆN TƯỢNG THỤ TINH SỰ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG VÀ PHẦN PHỤ CỦA TRỨNG MỤC TIÊU 1. Trình bày được sự thụ tinh, đặc điểm và sự phát triển của tinh trùng, noãn bào. 2. Trình bày được sự di chuyển và làm tổ của trứng. 3. Trình bày được sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng qua hai thời kỳ. NỘI DUNG 1. Sự thụ tinh Là sự kết hợp giữa một tế bào đực (tinh trùng) với một tế bào cái (noãn) để trở thành một tế bào có khả năng phát triển gọi là trứng 1.1. Tinh trùng - Nơi sinh sản ra tinh trùng: Tinh trùng được tạo ra từ tinh hoàn. Trong tinh hoàn có các ống sinh tinh. Trong các ống sinh tinh có tinh nguyên bào. Sau nhiều lần phân chia (phân bào) tinh nguyên bào trở thành tiền tinh trùng và cuối cùng trở thành tinh trùng 23X hoặc 23Y. Hình 1.1. Tinh trùng + Đầu: Hình bầu dục, phần trước có nguyên sinh chất, phần sau là một nhân to có chứa nhiễm sắc thể. + Thân: ở giữa có giây trục nằm giữa các dây xoắn ốc, gần đầu có trung thể. + Đuôi: Dài, ở giữa có dây trục. - Các đặc điểm của tinh trùng: Số lượng tinh dịch của một lần phóng tinh trung bình từ 3ml-5ml và có khoảng từ 60 triệu- 120 triệu tinh trùng trong 1ml tinh dịch. + Chiều dài của tinh trùng: 65 micromet. + Tỷ lệ hoạt động lúc phóng tinh trên 80%. + Tốc độ di chuyển mỗi phút từ 1,5mm - 2,5mm. + Thời gian sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữ từ 2-3 ngày. + Tỷ lệ tinh trùng dị dạng < 10%. 3
1.2. Noãn bào - Nơi sinh sản ra noãn: Buồng trứng sinh sản ra noãn. Từ những tế bào mầm của buồng trứng, noãn nguyên bào được hình thành. Noãn nguyên bào có 46XX nhiễm sắc thể, qua 2 lần phân bào để trở thành noãn trưởng thành. Có 23 X nhiễm sắc thể. Hình 1.2. Sự phân chia của noãn bào và tinh trùng - Số lượng: Buồng trứng của một em bé gái mới đẻ từ 200.000-500.000 bọc noãn nguyên thuỷ. Nhưng từ lúc dậy thì đến lúc mãn kinh chỉ có 400-500 bọc noãn trưởng thành, còn phần lớn là thoái hoá và teo đi. - Cấu tạo: Noãn bào trưởng thành có đường kính từ 100 micromet- 150 micromet. Ngoài cùng là màng trong suốt, ở giữa có nguyên sinh chất và 1 nhân to lệch sang 1 bên, xung quanh noãn bào có các tế bào hạt bao bọc Hình 1.3.Cấu tạo của noãn bào - Đời sống của noãn: 12 - 24h sau phóng noãn. 4
1.3. Sự phóng noãn và thụ tinh Vào khoảng ngày 14 của vòng kinh, một noãn bào trưởng thành nằm trong bọc Graaf, Bọc Graaf vỡ, noãn bào được phóng ra ngoài. Khi đó loa vòi trứng đã đón sẵn, hứng lấy noãn và hút vào vòi trứng. Nếu có tinh trùng ở trong âm đạo, tinh trùng di chuyển nhanh về phía cổ tử cung và lên buồng tử cung, vào vòi trứng để gặp noãn. Hiện tượng thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngoài của vòi trứng. Tinh trùng vây quanh noãn, tiết ra men Hyaluzonnidaza để phá lớp tế bào hạt và màng trong suốt rồi chui vào trong lòng noãn. Thường một tinh trùng chui vào noãn, chỉ có đầu còn lại còn các phần khác sẽ tiêu đi. Sự kết hợp nhân sẽ sảy ra. Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể Y, tế bào hợp nhất sẽ mang XY( thai trai). Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X, tế bào hợp nhất sẽ mang XX (thai gái) Hình 1.4 : Sự thụ tinh ở vòi trứng 2. Sự di chuyển của trứng Noãn sau khi đã thụ tinh gọi là trứng. Trứng từ 1/3 ngoài vòi trứng di chuyển trong vòi trứng về làm tổ ở buồng tử cung. Sự di chuyển này chủ yếu nhờ nhu động của vòi trứng. Thời gian di chuyển từ 1/3 ngoài vòi trứng đến buồng tử cung khoảng 4-7 ngày. Trong thời gian di chuyển, trứng phân bào rất nhanh. Từ một tế bào mầm, phân chia thành 2, rồi thành 4 tế bào mầm bằng nhau. Sau đó lại phân chia tiếp thành 8 tế bào mầm( trong đó 4 tế bào mầm to và 4 tế bào mầm nhỏ). Sau nhiều lần phân chia sẽ trở thành một phôi dâu có 16 tế bào( vào ngày thứ 6, thứ 7 kể từ khi phóng noãn). Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh bao quanh lớp tế bào mầm to, tạo thành lá nuôi. Lá nuôi sau này sẽ phát triển thành trung sản mạc có tác dụng nuôi dưỡng thai. Các tế bào mầm to ở giữa trở thành các lá thai, sau này sẽ phát triển thành thai nhi Hình 1.5 . Sự di chuyển và phát triển của trứng 5
- Trong vòi trứng noãn được thụ tinh thành hợp tử (trứng) vừa di chuyển vừa phân chia thành một phôi dâu(1-4). - Niêm mạc tử cung đã phát triển đầy đủ để trứng làm tổ 3. Sự làm tổ Trứng vào đến buồng tử cung, tiếp xúc với niêm mạc tử cung từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 8. Lúc này niêm mạc tử cung phát triển đầy đủ (ngoại sản mạc) để nhận trứng làm tổ. Trứng tiết ra chất men làm tiêu l phần biểu mô của niêm mạc tử cung để tiến vào sâu niêm mạc. Sau 12 ngày trứng làm tổ xong, trung sản mạc đã biệt hoá thành 2 lớp tế bào (Hội bào, Tế bào Langhans) và hình thành những gai rau đầu tiên. Trứng làm tổ ở đáy và mặt sau nhiều hơn mặt trước tử cung. Hình 1.6. Sự làm tổ của trứng 1. Cực tơ huyết 2. Trung sản mạc 3. Tổ chức tử cung 4. Nụ bào thai 5. Ống tuyến 6. Sản bào 7. Cơ tử cung 4. Sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng Sau khi thụ tinh, trứng phân chia rất nhanh để tạo thành thai và phần phụ của thai. - Về phương diện thời gian, quá trình phát triển của trứng chia làm 2 thời kỳ. + Thời kỳ sắp xếp tổ chức: Từ lúc thụ tinh đến hết tháng thứ 2 + Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: Từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng. 4.1. Thời kỳ sắp xếp tổ chức 4.1.1. Sự hình thành bào thai: Bào thai hình thành từ tế bào mầm to. - Vào ngày thứ 6, thứ 7( kể từ khi thụ tinh) lớp tế bào mầm to biệt hoá thành lá thai trong, sau này sẽ hình thành nên hệ tiêu hoá, hệ hô hấp. - Đến ngày thứ 8 tiếp tục biệt hoá thành lá thai ngoài, sau này hình thành hệ thống thần kinh và da. - Vào tuần lễ thứ 3 phát triển thêm lá thai giữa, sau này hình thành nên hệ cơ, xương, tuần hoàn, tiết niệu và tổ chức liên kết. 6
- Bào thai cong hình con tôm, về phía bụng của bào thai phát sinh ra nang rốn có vai trò dinh dưỡng cho bào thai. Từ các cung động mạch của thai, các mạch máu phát ra đi vào nang rốn, lấy các chất dinh dưỡng về nuôi thai, đó là hệ tuần hoàn thứ nhất hay hệ tuần hoàn nang rốn. - Về sau ở phía bụng và đuôi của bào thai mọc ra một túi khác gọi là nang niệu. Trong nang niệu có phần cuối của động mạch chủ. Trong thời kỳ sắp xếp tổ chức, hệ tuần hoàn nang niệu chỉ mới bắt đầu hoạt động . Thời kỳ rau toàn diện. Hình 1.7. Sự hình thành bào thai 1. Buồng ối 6. Lớp thai trong 2. Nội sản mạc 7. Nang niệu 3. Lớp thai ngoài 8. Tế bào langhans 4. Chân giả 9. Mạch của hệ tuần hoàn thứ nhất 5. Hội bào 10. Nang rốn 4.1.2. Sự phát triển của phần phụ - Nội sản mạc: Về phía lưng bào thai, một số tế bào của lá thai ngoài tan đi tạo thành một buồng gọi là buồng ối, trong buồng ối có chứa nước ối. Thành buồng ối gọi là nội sản mạc. - Trung sản mạc: Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc. Trung sản mạc làm thành các chân giả vây quanh bào thai. Thời kỳ này gọi là thời kỳ rau toàn diện. - Ngoại sản mạc: Trong khi trứng phát triển và làm tổ, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc. Người ta phân biệt 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung chỉ liên quan đến tử cung, ngoại sản mạc trứng chỉ liên quan với trứng, ngoại sản mạc tử cung rau là phần xen giữa lớp cơ tử cung với trứng. Cơ tử cung 7
Hình 1.8. Sự phát triển của phần phụ a. Ngoại sản mạc tử cung b. Ngoại sản mạc trứng c. Ngoại sản mạc tử cung - rau 4.2. Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức 4.2.1. Sự phát triển của thai Trong thời kỳ này bài thai gọi là thai nhi, nó đã có đủ các bộ phận chỉ còn việc lớn và hoàn chỉnh tổ chức mà thôi. Cũng trong thời kỳ này hệ tuần hoàn nang rốn teo đi, hệ tuần hoàn nang niệu thay thế, rồi cuối cùng hệ tuần hoàn nang niệu cũng teo đi, chỉ còn lại các mạch máu đó là động mạch và tĩnh mạch rốn. 4.2.2. Sự phát triển của phần phụ Hình 1.9. Sự phát triển của phần phụ 1. Ngoại sản mạc tử cung rau 2. Tua rau 3. Trung sản mạc phát triển 4. Nội sản mạc 5. Trung sản mạc đã teo mỏng 6. Thai 7. Ngoại sản mạc trứng đã teo mỏng 8. Buồng ối 9. Ngoại sản mạc tử cung đã teo mỏng Hình 1.10. Dinh dưỡng nuôi thai 1. Ngoại sản mạc 2. Gai bám 3. Gai dinh dưỡng 4. Tĩnh mạch rốn 5. Tĩnh mạch tử cung 6. Cơ tử cung 7. Động mạch tử cung 8. Hồ huyết 8
9. Động mạch rốn 10. Trung sản mạc - Nội sản mạc: Ngày càng phát triển, buồng ối rộng ra và bao quanh khắp thai nhi, thai nhi hoàn toàn nằm trong nước ối. - Trung sản mạc: Các chân giả sẽ tan đi, trung sản mạc trở thành nhẵn và phát triển chủ yếu ở phần bám vào tử cung. ở đây trung sản mạc phát triển thành các gai rau, các gai rau đục thủng niêm mạc tử cung làm thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có máu từ các nhánh của động mạch chảy tới. Sau khi trao đổi dinh dưỡng máu lại theo tĩnh mạch tử cung về tuần hoàn mẹ. Ngoại sản mạc : Ngoại sản mạc teo mỏng dần chỉ còn ngoại sản mạc tử cung – rau phát triển và bị đục thủng thành các hồ huyết chứa máu để dinh dưỡng cho thai. LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày định nghĩa sự thụ tinh, đặc điểm và sự phát triển của tinh trùng, noãn bào 2. Trình bày sự thụ tinh, sự di chuyển và làm tổ của trứng. 3. Trình bày sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng qua hai thời kỳ. * Chọn câu trả lời tốt nhất cho các câu từ câu 4 đến câu 6: 4. Trong thời gian di chuyển trứng phân bào rất nhanh theo: A. Cấp số nhân B. Cấp số cộng C. Cấp số nhân và cấp số cộng D. Không phân chia E. Phân bào 5. Trứng di chuyển từ vòi trứng về làm tổ ở: A. Buồng tử cung B. Cổ tử cung C. Eo tử cung D. Đáy tử cung E.Vòi trứng 6. Tế bào nào sau đây sẽ phát triển thành thai nhi: A. Ngoại sản mạc B. Trung sản mạc C. Tế bào mầm to D. Tế bào mầm nhỏ E. Tế bào mầm to, tế bào mầm nhỏ 9
Bài 2 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA NGƯỜI PHỤ NỮ KHI CÓ THAI MỤC TIÊU 1. Trình bày được những thay đổi về nội tiết của người phụ nữ khi mang thai. 2. Trình bày được thay đổi bộ phận sinh dục của người phụ nữ khi mang thai. 3. Trình bày được sự thay đổi ngoài bộ phận sinh dục ở bà mẹ khi mang thai. NỘI DUNG 1. Thay đổi về nội tiết 10
1.1. HCG (Human chorionic gona dotrpin- Hormon sinh dục rau thai) - Nguồn gốc: Do rau thai tiết ra cụ thể là trung sản mạc tiết ra (tế bào Lannghans). - Sự thay đổi của HCG trong thời kỳ thai nghén + Hai tuần lễ sau khi thụ thai, lượng HCG trong cơ thể người phụ nữ đã có thể phát hiện được bằng phương pháp miễn dịch. + HCG tăng cao vào ngày thứ 60 - 80 của quá trình mang thai. Sau đó HCG giảm dần, sau đẻ 7 ngày HCG trong huyết thanh và nước tiểu (-) . Nếu thai chết HCG(-) sau 1-2 tuần lễ. - Các phương pháp phát hiện HCG: HCG do rau thai tiết ra sẽ vào máu và đào thải qua nước tiểu: Có thể phát hiện HCG bằng phương pháp sinh vật: Dựa trên tác dụng làm thay đổi bộ phận sinh dục của một số động vật (Thỏ cái tơ và ếch đực). - Vai trò của HCG: + Duy trì sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. + Để điều chỉnh sản xuất Estrogen của rau và ngăn chặn các phản ứng miễn dịch mẹ đối với thai. 1.2. HPL (Lactogen rau thai): Cũng do rau thai tiết ra, có vai trò điều chỉnh dinh dưỡng của người mẹ để phục vụ dinh dưỡng cho thai. 1.3. Estrogen Giúp cho cơ tử cung phát triển, cổ tử cung mềm ra, làm cho tuyến vú phát triển và làm tăng giữ nước trong cơ thể. 1.4. Progesteron : Làm giãn và mềm cơ tử cung, niệu quản, dạ dày. 2. Thay đổi bộ phận sinh dục 2.1. Thay đổi ở tử cung - Trong lượng: Khi chưa có thai trọng lượng tử cung khoảng 50-60g. Vào cuối thời kỳ thai nghén tử cung cân nặng khoảng 1000gam. Trọng lượng tử cung tăng là do: Tăng tạo sợi cơ mới, tăng sinh mạch máu, cơ tử cung giữ nước, sợi cơ phình đại * Dung tích: + Khi chưa có thai buồng tử cung có dung tích 4-5ml, khi có thai ở tháng cuối dung tích buồng tử cung đạt tới 4-5 lít. + Chiều sâu buồng tử cung từ 7cm, tăng lên tới 32cm. * Hình thể: 3 tháng đầu tử cung hình tròn, 3 tháng giữa tử cung hình trứng, 3 tháng cuối hình dáng tử cung phù hợp với tư thế thai nhi trong buồng tử cung. * Vị trí: Tháng thứ nhất tử cung nằm trong tiểu khung, từ tháng thứ 2 cứ mỗi tháng tử cung cao trên trên khớp vệ 4cm. * Cấu tạo: + Phúc mạc phì đại và giãn dần, dễ bóc tách ở phần eo tử cung. + Cơ tử cung: Bề dày từ 1cm, tăng lên 2,5cm ở tháng thứ 4, vào cuối thời kỳ thai nghén bề dày lớp cơ từ 0,5-1,0cm + Niêm mạc phát triển thành nội sản mạc * Mật độ: Tử cung mềm ra khi có thai. * Cơ tử cung khi có thai có khả năng co bóp và co rút rất lớn 11
2.2. Thay đổi ở eo tử cung - Eo tử cung giãn dần từ 0,5cm đến 10cm và rất mềm - Phúc mạc phủ eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách 2.3. Thay đổi ở cổ tử cung - Cổ tử cung mềm và tím lại - Chất nhầy cổ tử cung đặc và quánh lại 2.4. Thay đổi ở âm hộ, âm đạo - Âm hộ có những tĩnh mạch giãn rộng, ứ máu dưới da, cơ tầng sinh môn và âm hộ tím lại. - Niêm mạc âm đạo tím, thành âm đạo dầy lên làm âm đạo dễ giãn rộng - Khí hư có thể tăng lên, màu trắng đục - PH âm đạo trở nên acid hơn (5-6) 2.5. Buồng trứng - vòi trứng - Buồng trứng khi có thai cũng xung huyết, to và nặng lên - Vòi trứng khi có thai cũng có thể xung huyết và giãn ra 3. Thay đổi ở ngoài bộ phận sinh dục ở bà mẹ khi có thai 3.1. Ở da: Xuất hiện các vết sạm ở mặt, đường thẳng trên và dưới rốn có màu nâu. Hai bên hố chậu và mặt trong đùi có các vết rạn - Cơ thẳng to, cơ chéo và các cân cũng giãn rộng 3.2. Ở vú - Tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và căng lên - Núm vú to lên và nâu sẫm. Quầng vú sẫm màu, có các hạt Mongomery nổi lên - Hệ thống tĩnh mạch dưới da vú phát triển và nổi rõ - Trong những tháng đầu hoặc những tháng cuối có thể gặp hiện tượng tiết sữa non. 3.3. Thay đổi trong hệ thống tuần hoàn - Thay đổi về máu + Khi có thai khối lượng máu tăng lên khoảng 50% nhưng chủ yếu là tăng huyết tương vì vậy hồng cầu hơi giảm, tỷ lệ huyết sắc tố giảm, độ nhớt của máu giảm. + Bạch cầu từ 8.000-16.000. - Can xi và Fe huyết thanh giảm, dự trữ kiềm giảm. - Nhịp tim tăng thêm 10-15 nhịp/ phút, cung lượng tim tăng - Huyết áp không tăng và mạch tăng nhẹ (5-6l/p), trục tim xoay dần sang trái và lên cao. - Giãn tĩnh mạch chi dưới do tĩnh mạch chủ dưới bị chèn ép. - Số lượng máu đến tử cung tăng (bình thường 75ml/p đến tuần thứ 35-40 có thể tăng lên 5000ml/p) 3.4. Thay đổi về hô hấp - Cơ hoành bị đẩy lên cao. - Tăng đáng kể thể tích khí lưu thông, giảm thể tích khí dự trữ thở ra. - Tần số thở: Tăng vừa phải, thở nhanh và nông. 3.5. Thay đổi về tiết niệu 12
- Lưu lượng máu qua thận tăng, độ lọc máu ở cầu thận tăng. - Đài bể thận, niệu quản giãn và giảm nhu động. - Bàng quang dễ bị kích thích, chèn ép gây nên đái rắt hoặc bí đái. 3.6. Thay đổi về hệ tiêu hoá - Do giảm Canci huyết, làm mất Canci của răng, dễ bị sâu răng - Nghén trong 3 tháng đầu - Có thể gặp cơn đau dạ dày, đôi khi có cảm giác bỏng rát. - Ruột giảm trương lực nên dễ bị táo bón 3.7. Các thay đổi khác - Các xương mềm, dễ bị loãng xương, các khớp ngấm nước nên mềm ra, cột sống đoạn thắt lưng và cổ cong ra trước nhiều hơn. - Thai phụ có những thay đổi về cảm xúc, tâm lý. - Ba tháng đầu thân nhiệt cao lên 37oC sau đó giảm đi. - Trọng lượng tăng trung bình (10 - 14 kg). LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày những thay đổi về nội tiết của người phụ nữ khi mang thai 2. Trình bày thay đổi bộ phận sinh dục của người phụ nữ khi mang thai 3. Trình bày sự thay đổi ngoài bộ phận sinh dục ở bà mẹ khi mang thai * Chọn câu trả lời tốt nhất cho các câu từ câu 4 đến câu 6: 4.Khi có thai dấu hiệu sinh tồn nào không được phép tăng A. Huyết áp B. Nhiệt độ C. Mạch D. Nhịp thở E.Mạch, huyết áp 5. Nội tiết tố nào có giá trị chẩn đoán thai nghén sớm : A. Progesteron B. Etrogen C. HCG D. HPL E. HCG, Etrogen 6. Khi có thai cổ tử cung có biểu hiện: A. Cổ tử cung phù nề B. Cổ tử cung mềm C. Cổ tử cung tím D. Cổ tử cung mềm và phù nề E. Cổ tử cung mềm và tím 13
14
Bài 3 KHÁM THAI - ĐĂNG KÝ VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN MỤC TIÊU 1. Trình bày được các dấu hiệu chẩn đoán thai nghén 20 tuần đầu 2. Trình bày được các dấu hiệu chẩn đoán thai nghén sau 20 tuần 3. Trình bày được 9 bước khám thai,cách tính tuổi thai và dự kiến ngày sinh 4. Trình bày được tầm quan trọng của việc quản lý thai nghén. NỘI DUNG 1. Đại cương Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu và sinh lý. Dựa vào những thay đổi này chúng ta có thể chẩn đoán sớm, phân loại và theo dõi sự phát triển của thai đồng thời phát hiện sớm các nguy cơ để xử lý kịp thời. Người ta chia thời kỳ thai nghén làm 2 giai đoạn 20 tuần đầu và 20 tuần cuối. Khám thai 20 tuần ta phát hiện những thay đổi do thai nghén gây nên. Đó là những thay đổi sinh lý của người mẹ không phải là dấu hiệu trực tiếp của thai nhi nên các dấu hiệu này được gọi là triệu trứng nghi có thai. Để phát hiện thai 20 tuần đầu ngoài các dấu hiệu lâm sàng cần dựa vào triệu chứng cận lâm sàng để giúp cho chẩn đoán xác định. Khám thai 20 tuần cuối lúc này thai nhi đã lớn, thai cử động, nghe được tim thai. Những dấu hiệu này là triệu chứng chắc chắn để chẩn đoán có thai và việc chẩn đoán có thai 20 tuần cuối thuận lợi hơn . Khám thai còn là công việc quan trọng trong công tác chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và thai nhi trước khi sinh. 2. Các dấu hiệu chẩn đoán thai 20 tuần đầu: (4,5 tháng đầu) 2.1. Cơ năng - Chậm kinh (tắt kinh): Là dấu hiệu có giá trị để phát hiện thai nghén, chẩn đoán tuổi thai, dự tính ngày sinh. + Ở người phụ nữ kinh nguyệt đang đều, nếu chậm kinh nhiều khả năng là có thai. + Ở người phụ nữ kinh nguyệt không đều, cần phân biệt với rối loạn kinh nguyệt - Nghén: Là sự thay đổi ở người phụ nữ do tình trạng thai nghén gây nên, thường kéo dài trong 3 tháng đầu: Biểu hiện + Thay đổi về thần kinh: Dễ bị kích thích, kích động, mệt mỏi, buồn ngủ, dễ vui, dễ buồn, cáu gắt. + Thay đổi về tiêu hoá: Sợ cơm, thèm ăn thức ăn lạ, buồn nôn, nôn, nhổ vặt tăng tiết nước bọt. + Thay đổi khứu giác: Sợ mùi thơm, thuốc lá mà bình thường không sợ. 2.2. Thực thể - Mặt: Có thể xuất hiện vết sạm nâu (gương mặt đặc biệt của người mang thai). 15
-Vú: Xuất hiện sớm, có giá trị ở người con so: 2 bầu vú to lên nhanh, xung quanh núm vú quầng thâm và có hạt Mongomery nổi rõ - Âm hộ thâm, âm vật tím, âm đạo và cổ tử cung tím và mềm. - Thân tử cung: Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng có giá trị chẩn đoán thai nghén: + Eo tử cung, cổ tử cung (CTC) mềm từ lỗ ngoài đến thân tử cung, khi khám thấy CTC và thân tử cung không dính liền nhau mà là hai khối riêng biệt (dấu hiệu Hegar). Cách phát hiện dấu hiệu Hegar: Tử cung ngả trước ngón tay trong âm đạo đặt vào túi cùng trước, tử cung ngả sau ngón tay trong âm đạo đặt vào túi cùng sau, tay nắn ngoài thành bụng thấy tay trong âm đạo, nhưng thực tế lâm sàng không nên tìm dấu hiệu này vì dễ gây sẩy thai. + Thân tử cung to không đều, to theo đường kính trước sau nhiều hơn so với đường kính ngang, nắn thấy tử cung hình tròn (dấu hiệu Noble). Cách phát hiện dấu hiệu Noble: Tay trong âm đạo đặt vào túi cùng bên kết hợp với tay nắn ngoài thành bụng thấy thân tử cung tròn, tháng thứ 2 tử cung to bằng quả cam nhỏ, tháng thứ 3 tử cung cao trên vệ 7-8cm. phát hiện thai nghén 20 tuần đầu nếu chưa rõ hẹn sau 2 tuần đến khám lại hoặc ta có thể dựa vào cận lâm sàng để phát hiện và phân biệt những trường hợp thai bệnh lý. 2.3. Cận lâm sàng Khi có thai do sự phát triển của trứng, gai rau tiết ra HCG, Estrogen tăng tiết nhiều so với khi không có thai. Dựa vào sự xuất hiện của HCG khi có thai người ta làm các xét nghiệm để phát hiện thai nghén. + Phản ứng miễn dịch - Quicksticks (+): Có thai + Siêu âm Hình ảnh túi ối, thai nhi trong buồng tử cung. 3. Các dấu hiệu chẩn đoán thai 20 tuần cuối: (4,5 tháng cuối) 3.1. Mục đích khám thai - Phát hiện bất thường trong quá trình mang thai và trong lúc đẻ. - Tiên lượng cuộc đẻ. - Dự tính được ngày tháng đẻ. 3.2. Trình tự khám thai: Qua 9 bước 3.2.1. Hỏi - Ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng (tính ngày dương) - Thai máy và thai đạp để xác định lưng và chi của thai. 3.2.2. Khám sản khoa * Nhìn: Tử cung hình trứng: Gặp trong ngôi dọc. Tử cung bè ngang : Gặp trong ngôi ngang. Tử cung hình trái tim: Gặp trong tử cung 2 sừng, Nhìn bụng có đường nâu từ rốn đến bờ trên xương vệ. Vết rạn thường có màu tím( ở người con so) và vết rạn màu trắng (ở người con dạ) * Sờ nắn: Có giá trị rất quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng cuộc đẻ. 16
+ Xác định các phần của thai nhi, ngôi, thế, độ lọt. Nếu là đầu thai nhi: Cảm giác khối tròn, rắn, danh giới rõ. Nếu là mông thai nhi: Cảm giác1 khối tròn to hơn, mềm, di động ít hơn. Xác định lưng: Là một diện phẳng nối liền giữa đầu và mông. Xác đinh chi: Đối diện với lưng thấy lổn nhổn. + Thứ tự: Nắn cực dưới, cực trên và hai bên tử cung Hình 3.1. Sờ nắn xác định các cực của thai nhi * Đo chiều cao tử cung, vòng bụng ( Đo bằng thước dây ) Đo chiều cao tử cung: Là độ dài từ bờ trên khớp mu đến đáy tử cung. Đo vòng bụng: Đo ở chỗ phình to nhất, thường đo qua rốn. Hình 3.2. Đo chiều cao tử cung(CCTC) và đo vòng bụng( VB) Đo để ước tính sơ bộ trọng lượng của thai nhi: Dựa vào công thức Chiều cao tử cung + vòng bụng P = --------------------------------------------  100 4 ( P: Là trọng lượng tính bằng gam) Viết tắt: CCTC: Chiều cao tử cung 17
VB : Vòng bụng + Sai số phụ thuộc:  Thành bụng dầy, mỏng  Nước ối nhiều, ít, đã vỡ, chưa vỡ.  Ngôi thai: Dọc, ngang, ngôi cao hay ngôi đã lọt * Nghe tim thai: Bằng ống nghe gỗ sản khoa, tim thai nghe rõ nhất ở mỏm vai, + Sản phụ đẻ con so, tim thai nghe rõ khi thai 5,5 tháng. + Sản phụ đẻ con dạ, tim thai nghe rõ khi thai 4,5 tháng. + Nghe tim thai bằng ống nghe gỗ thường tiếng tim thai nghe rõ nhất khi thai 6 tháng, tần số 120 - 160 l/p, nhịp đều rõ, khi nghe cần phân biệt với động mạch chủ bụng và tiếng thổi của động mạch tử cung bằng cách bắt mạch quay, tiếng này sẽ trùng với tiếng của mẹ. + Vị trí nghe tim thai: Xác định ngôi thai.  Tim thai dưới rốn: Ngôi đầu  Tim thai trên rốn: Ngôi mông  Tim thai ngang rốn: Ngôi ngang. - Tính tuổi thai, tính ngày tháng đẻ: * Tính tuổi thai: Có 5 cách tính - Dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối. - Dựa theo chiều cao tử cung: Chiều cao tử cung Tuổi thai ( p)= ------------------------- +1 (đơn vị tính bằng tháng) 4 - Dựa vào ngày giao hợp. - Dựa vào ngày thai máy. - Siêu âm * Tính ngày tháng đẻ: Ngày đẻ : Bằng ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng cộng với 10 Tháng đẻ: Nếu tháng của chu kỳ kinh cuối cùng là tháng 1, 2, 3 thì cộng với 9, nếu là tháng 4 trở đi thì trừ đi 3 sẽ ra tháng đẻ. Ví dụ: Ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối là 03/11/2000 thì ngày đẻ sẽ vào ngày 13/8/2001. Chú ý: Nếu ngày sinh vượt quá 30 hoặc 31 ngày thì chuyển 30 ngày sang tháng sau Ví dụ : Ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối là 25/4/2000 thì ngày đẻ sẽ vào ngày 5/2/2001. 3.2.3. Thử nước tiểu: Để tìm Protein bằng cách định tính hoặc định lượng 18
Hình 3.3. Xét nghiệm nước tiểu 3.2.4. Khám toàn thân: - Thiếu máu: Thai 20 tuần cuối biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt biểu hiện mẹ bị thiếu máu do thai nghén. - Phù: Thai 20 tuần cuối phù nhẹ 2 chi dưới, cần xét nghiệm Protein trong nước tiểu : Nếu Protein âm tính là phù do thai chèn ép Nếu Protein dương tính là phù do nhiễm độc thai nghén - Khó thở : + Tháng cuối sản phụ thở nhanh nông là do tử cung căng to đẩy cơ hoành lên cao. + Khi có thai nghỉ ngơi cũng khó thở lại thêm dấu hiệu tím tái : Mẹ mắc bệnh tim - Cân nặng : Phải cân mỗi khi khám thai ở 20 tuần cuối, theo chuẩn quốc gia năm 2003 trong quá trình mang thai, thai phụ tăng cân trung bình từ 10 - 14 kg, nếu cân nặng thai phụ tăng < 6 kg là thai nghén kém phát triển và mẹ thiếu dinh dưỡng. - Đo huyết áp: Đo 1 tay + Nếu huyết áp tối đa  140 mmHg, tối thiểu  90mmHg + Hoặc huyết áp tối đa trên 30 mmHg, tối thiểu tăng trên15 mmHg so với huyết áp khi chưa có thai là có tăng huyết áp. 3.2.5. Kiểm tra và tiêm phòng uốn ván: - Bà mẹ mang thai lần1: Tiêm phòng 2 mũi uốn ván, mũi 1 cách mũi 2 là 1 tháng và mũi thứ 2 cách lúc đẻ ít nhất là 2 tuần. Tiêm càng sớm càng tốt, nhưng tiêm tốt nhất là vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 - Bà mẹ mang thai lần 2: Tiêm nhắc lại 1 mũi uốn ván 3.2.6. Giáo dục sức khoẻ 3.2.7. Cung cấp thuốc thiết yếu: Uống viên sắt phòng thiếu máu. 3.2.8. Ghi sổ và phiếu khám thai 3.2.9. Kết luận và đề xuất phương hướng xử trí 19
4. Những nguy cơ đe dọa thai nghén 4.1. Nguy cơ về phía mẹ: - Chiều cao < 145cm, cân nặng < 35kg - KXC hẹp, lệch, méo, thai phụ gù, vẹo. - Thai phụ đẻ con so >35 tuổi - Đẻ nhiều lần  4 lần. - Tiền sử lần đẻ trước: Sẩy thai, thai chết trong tử cung, chửa trứng, chửa ngoài tử cung, nhiễm độc thai nghén , Foorxep, mổ lấy thai, đẻ ngôi ngược, chảy máu sau đẻ, đẻ con chết ngay. 4.2. Mẹ đang mắc bệnh: - Bệnh tim mạch, bệnh về máu. - Bệnh gan, thận - Bệnh lao phổi, hen phế quản. 4.3. Thai lần nay: - Đã có lần ra máu âm đạo, sốt hoặc cúm nặng. - Nhiễm độc thai nghén (NĐTN) - Đa ối, thiếu ối, đa thai, thai kém phát triển. - Ngôi thai bất thường. 5. Tầm quan trọng của quản lý thai nghén. 5.1. Lợi ích của việc đăng ký thai nghén sớm : - Thai ngoài kế hoạch được giải quyết sớm sẽ dễ dàng an toàn - Thai có nguy cơ xử trí sớm - Thai trong kế hoạch có thời gian chăm sóc theo dõi chu đáo - Thai phụ đến sớm hay muộn còn tuỳ thuộc vào kết quả tư vấn của cán bộ y tế cơ sở. 5.2. Số lần khám thai : Tối thiểu một thai phụ khám thai 3 lần, có điều kiện khám thai 5 lần, 3 tháng cuối mỗi tháng khám một lần. - Khám thai lần 1: Vào tuần lễ thứ 8. + Phân loại để quản lý thai nghén. + Hướng dẫn vệ sinh thai nghén. + Hẹn lần khám thai thứ 2 + Tiêm phòng AT  Vác xin phòng uốn ván không gây dị dạng thai, sẩy thai, đẻ non.  Thai phụ nên tiêm phòng AT sớm để giảm bớt số lần đi khám thai.  Tiêm 2 mũi, mỗi lần tiêm 0,5ml tiêm bắp thịt Mũi 1: Cách mũi thứ hai 4 tuần Mũi 2: Cách trước đẻ ít nhất 2 tuần Tuy nhiên nên tiêm các mũi vào tháng thứ 4 và thứ 5 hoặc tháng thứ 5 và tháng thứ  Nếu trước khi có thai đã tiêm đủ 2 mũi AT, khi có thai cần tiêm nhắc lại 1 mũi vào lần khám thứ 1.  Có thai 2 lần mà lần 1 tiêm đủ 2 mũi, thì lần 2 chỉ cần tiêm nhắc lại 1 mũi. - Khám thai lần 2: Vào tuần lễ 20. 20