Các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ sơ sinh thủng dạ dày tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 (2004‐2012)

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG Ở TRẺ SƠ SINH  <br /> THỦNG DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 (2004‐2012) <br /> Nguyễn Đức Toàn*, Huỳnh Thị Duy Hương* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến tử vong của thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh  <br /> Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 56 trẻ sơ sinh nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 2004 đến 2012 <br /> được chẩn đoán thủng dạ dày. <br /> Kết quả: Trong tổng số 56 bệnh nhân được khảo sát, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1. Tỷ lệ tử vong là 37,5%. Non <br /> tháng chiếm 41,1%, nhẹ cân chiếm 42,9%. Thời gian điều trị trung bình là 20,9 ngày. Hầu hết có bệnh cảnh <br /> viêm phúc mạc khi nhập viện. X quang có hơi tự do trong ổ bụng (78,6%), siêu âm có hình ảnh viêm phúc mạc <br /> (46,4%). Sốc trước phẫu thuật có tỷ lệ 33,9%. Đặc điểm lâm sàng thường gặp sau phẫu thuật: nhiễm trùng <br /> huyết, suy hô hấp, hạ thân nhiệt, sốc. Tỷ lệ sốc sau phẫu thuật: 55,4%. Thời gian thở máy hậu phẫu trung bình: <br /> 4,4 ngày. Thời điểm bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa (ngày hậu phẫu) trung bình: 7,0 ngày. Thời điểm nuôi <br /> ăn hoàn toàn qua đường tiêu hóa (ngày hậu phẫu) trung bình: 15,1 ngày. Đặc điểm giải phẫu của thủng dạ dày: <br /> thường gặp ở bờ cong lớn (53,6%), kích thước phần lớn từ 5 đến 10 cm (51,7%). Các yếu tố liên quan đến tử <br /> vong là rối loạn đông máu và toan máu nặng trước phẫu thuật cũng như sốc và toan máu nặng sau phẫu thuật. <br /> Kết luận: Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh là bệnh hiếm và tỷ lệ tử vong còn cao. Cần điều trị hiệu quả tình trạng <br /> rối loạn đông máu và toan máu nặng trước phẫu thuật cũng như sốc và toan máu nặng sau phẫu thuật. <br /> Từ khóa: thủng dạ dày sơ sinh, sốc, toan máu nặng, rối loạn đông máu <br /> <br /> ABSTRACT <br /> FACTORS ASSOCIATED WITH MORTALITY IN NEONATES WITH GASRIC PERFORATION <br /> Nguyen Duc Toan, Huynh Thi Duy Huong  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 240 ‐ 247 <br /> Objective: The aim of this study was to describe clinical characterstics and to determine factors associated <br /> with mortality in neonates with gastric perforation.  <br /> Methods: We reviewed records of 56 neonates with gastric perforation admitted to Children’s hospital 1 in <br /> Vietnam from 2004 to 2012. <br /> Results: Among the 56 patients, boys/girls ratio was 1.4. Mortality rate was 37.5%. Preterm (41.1%). Low <br /> birth weight (42.9%). Mean hospital‐stay length 20.9 days. Most patients has clinical setting of peritonitis. Free <br /> air in abdominal x‐ray film was indentified in 78.6% of all cases and signs of peritonitis in abdominal ultrasound <br /> was  revealed  in  46.4%.  Pre‐operative  shock  rate  was  33.9%  and  poat‐operative  shock  rate  was  55.4%.  After <br /> surgery, mean of respiratory support time with ventilators was 4.4 days. Mean time to begin enteral feeding was <br /> 7.0 post‐operative days and full enteral feedings was 15.1 days after surgery. Most perforation site was greater <br /> curvature (53.6%) and size was from 5 to 10 centimetres (51.7%). Mortality risk was higher in patients with <br /> pre‐operative coagulation abnormality and shock as well as post‐operative severe metabolic acidosis and shock.  <br /> Conclusions:  Neonatal  gastric  perforation  was  rare  and  mortality  rate  was  high.  Factors  associated  with <br /> mortalty were pre‐operative coagulation abnormality and shock as well as post‐operative severe metabolic acidosis <br /> and shock. <br /> Key words: neonatal gastric perforation, shock, severe acidosis, coagulation abnormality <br /> * Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh <br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đức Toàn <br /> ĐT: 0902409480 <br /> <br /> 240<br /> <br /> Email: nicukids@gmail.com <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh được báo cáo lần <br /> đầu tiên bởi Von Siebold vào năm 1825(3). Thủng <br /> dạ  dày  là  một  cấp  cứu  ngoại  khoa  hiếm  gặp, <br /> chiếm tỷ lệ 1/2900 trẻ sinh sống(12). Thủng dạ dày <br /> ở trẻ sơ sinh có thể phân loại là: nguyên phát (tự <br /> phát  hay  vô  căn),  hoặc  thứ  phát  (chấn  thương, <br /> thiếu  máu,…),  trong  nhiều  trường  hợp  bệnh <br /> nguyên có thể là sự kết hợp của nhiều yếu tố(7).  <br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> <br /> Chẩn  đoán  thủng  dạ  dày  ở  trẻ  sơ  sinh  dựa <br /> vào bệnh sử, khám lâm sàng, và các phương tiện <br /> chẩn đoán hình ảnh học. Chẩn đoán xác định có <br /> thể  chỉ  thực  hiện  được  khi  trẻ  được  can  thiệp <br /> phẫu thuật. Những đặc điểm về mặt dịch tễ, lâm <br /> sàng, cận lâm sàng và điều trị cũng như các yếu <br /> tố liên quan đến tử vong nêu trên được đúc kết <br /> từ nhiều nghiên cứu trên thế giới và một nghiên <br /> cứu  tại  Việt  Nam.  Có  thể  kể  ra  một  số  nghiên <br /> cứu  như  sau:  báo  cáo  của  Shashikumar  về  19 <br /> trường hợp thủng dạ dày tự phát tại Bệnh viện <br /> nhi St.Christopher, Philadelphia và tại Bệnh viện <br /> Pennsylvania, Philadelphia, từ 1963 đến 1974(13). <br /> Năm 2011, Nandlal Kella và cs báo cáo 14 bệnh <br /> nhân sơ sinh thủng dạ dày tại Bệnh viện Đại học <br /> Hyderabad,  từ  tháng  7  năm  2003  đến  tháng  6 <br /> năm  2010  gồm  9  nam  và  5  nữ(9).  Năm  2005,  tại <br /> bệnh viện Nhi Đồng 1, Đào Trung Hiếu và cs đã <br /> hồi cứu trong khoảng thời gian từ năm 2001 đến <br /> 2004,  có  21  trường  hợp  thủng  dạ  dày  ở  trẻ  sơ <br /> sinh được ghi nhận(3). <br /> Hiện  nay,  việc  chẩn  đoán  và  điều  trị  cũng <br /> như sự hiểu biết về thủng dạ dày ở  trẻ  sơ  sinh <br /> đã  đạt  nhiều  tiến  bộ.  Mặc  dù  có  nhiều  tiến  bộ <br /> trong việc chăm sóc trẻ trước và sau phẫu thuật <br /> nhưng theo Kara và cs(6) cũng như theo Durham <br /> và  cs(5),  tỷ  lệ  tử  vong  do  thủng  dạ  dày  còn  khá <br /> cao 55‐60%. Do đó cần thiết phải có nghiên cứu <br /> về các yếu tố liên quan đến tử vong, từ đó góp <br /> phần  vào  công  tác  điều  trị  trên  thực  tiễn  lâm <br /> sàng. Như vậy câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: Các <br /> yếu tố liên quan đến tử vong của thủng dạ dày ở <br /> trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ năm 2004 <br /> đến năm 2012 như thế nào? <br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Mô tả loạt ca có phân tích. <br /> <br /> Cỡ mẫu <br /> Lấy trọn mẫu N = 56. <br /> <br /> Tiêu chí đưa vào <br /> Tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán thủng dạ <br /> dày  từ  năm  2004  đến  năm  2012  tại  bệnh  viện <br /> Nhi Đồng 1. <br /> Tiêu chí loại ra <br /> Tử  vong  ngay  sau  khi  nhập  viện,  thông  tin <br /> thu thập thiếu tối đa 10% <br /> <br /> Thu thập và xử lý số liệu <br /> Số liệu được thu thập bằng bệnh án nghiên <br /> cứu  với  các  số  liệu  được  mã  hóa,  sau  đó  được <br /> nhập  và  phân  tích  bằng  phần  mềm  Stata  10.0. <br /> Các  biến  số  định  lượng  được  trình  bày  dưới <br /> dạng  trung  bình  và  độ  lệch  chuẩn.  Các  biến  số <br /> định  tính:  tính  tỷ  lệ  phần  trăm.  Chúng  tôi  so <br /> sánh  tỷ  lệ  hai  nhóm  bằng  phép  kiểm  χ2  và <br /> Fisher’s  exact;  và  so  sánh  hai  trung  bình  bằng <br /> phép kiểm student’s  t.  Xác  định  các  yếu  tố  liên <br /> quan  đến  tử  vong  bằng  phân  tích  đa  biến  hồi <br /> quy  logistic.  Kết  quả  được  xem  là  có  ý  nghĩa <br /> thống kê khi giá trị p 180<br /> lần/phút<br /> Rối loạn đông máu<br /> Toan máu<br /> Toan máu nặng<br /> Rối loạn điện giải<br /> <br /> Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị<br /> p*<br /> n=35 %<br /> n=21<br /> %<br /> 11<br /> 31,4<br /> 13<br /> 61,9 0,026<br /> 14<br /> 40,0<br /> 15<br /> 71,4 0,023<br /> 8<br /> <br /> 22,9<br /> <br /> 12<br /> <br /> 57,1<br /> <br /> 0,010<br /> <br /> 10<br /> 21<br /> 5<br /> 21<br /> <br /> 28,6<br /> 60,0<br /> 14,3<br /> 60,0<br /> <br /> 15<br /> 19<br /> 12<br /> 18<br /> <br /> 71,4<br /> 90,5<br /> 57,1<br /> 85,7<br /> <br /> 0,002<br /> 0,015<br /> 0,001<br /> 0,043<br /> <br /> * Phép kiểm χ2 và Fisher’s exact <br /> <br /> Nhịp tim trước phẫu thuật có sự khác biệt có <br /> ý  nghĩa  thống  kê  giữa  nhóm  sống  (154,3  ±  4,2 <br /> lần/phút) và nhóm tử vong (172,6 ± 5,3 lần/phút) <br /> (p=0,009). <br /> <br /> điểm cận lâm sàng thường gặp sau phẫu thuật: <br /> <br /> Giá trị CRP trước phẫu thuật có sự khác biệt <br /> có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống (57,1 ± 9,2 <br /> mg/l)  và  nhóm  tử  vong  (31,0  ±  8,1  mg/l) <br /> (p=0,049). <br /> <br /> toan máu nặng, rối loạn điện giải, rối loạn đông <br /> <br /> Bảng 2: Toan máu trước phẫu thuật <br /> <br /> máu, hạ đường huyết. <br /> <br /> Mức độ toan máu Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị<br /> trước phẫu thuật n=21<br /> p*<br /> %<br /> n=19<br /> %<br /> Nhẹ (pH ≥7.3)<br /> 3<br /> 14,3<br /> 3<br /> 15,8<br /> Trung bình<br /> 13<br /> 61,9<br /> 4<br /> 21,1 0,023<br /> (pH=7.2-7.29)<br /> Nặng ( pH